吳勝 余濤 福建省閩清縣六都醫(yī)院（閩清縣總醫(yī)院六都分院） （福建 福州 350811）

內容提要： 目的：探討腎結石患者接受經皮腎鏡碎石取石術的一期清石影響因素。方法：收集2020年3月～2022年3月在本院接受經皮腎鏡碎石取石術治療的腎結石患者162例作為研究對象。根據術后一期清石情況將所有入組患者分為結石清除組128例、結石未清除組34例。對比立足于患者的基礎資料，采用單因素、多因素logistics回歸模型分析腎結石患者接受經皮腎鏡碎石取石術的一期清石影響因素。結果：結石清除組、結石未清除組患者的性別、年齡、體質指數、合并慢性疾病、術前腎積水的分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；結石CT值、結石最大直徑、結石數量、結石分布、術前泌尿系感染的分布差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同結石殘留情況患者間的性別、年齡、體質指數、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、術前腎積水分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；結石CT值、結石最大直徑、結石數量、結石分布、術前泌尿系感染的分布差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素logistics回歸分析結果顯示：結石CT值>1000HU、結石最大直徑較大、多發(fā)結石、鹿角形結石、術前泌尿系感染是經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的獨立危險因素（P<0.05）。結論：腎結石患者若存在結石CT值>1000HU、結石最大直徑較大、多發(fā)結石、鹿角形結石、術前泌尿系感染等情況，經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石風險較大，可早期進一步完善治療方案以優(yōu)化結石效率。

腎結石是指尿中的某些成分在腎臟中形成結石，導致患者出現(xiàn)一系列如腰腹部疼痛、血尿、惡心嘔吐等泌尿系表現(xiàn)，若合并尿路感染患者還可出現(xiàn)發(fā)熱畏寒等癥狀[1,2]。影響腎結石形成的因素較多，主要包括氣候因素、飲食因素、藥物因素、代謝異常、尿路因素等[3,4]。具體治療因病情而異，首次發(fā)作的腎絞痛可從非甾體抗炎藥開始，療效不良或者病情嚴重者可通過微創(chuàng)方式將結石粉碎排出體外。目前輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石手術是國內腎結石患者應用最多的微創(chuàng)取石方式，較多研究證實了其應用微創(chuàng)性、有效性、安全性，但隨臨床應用人數增多不少患者出現(xiàn)術后結石殘留，部分患者甚至需要二期手術，不僅增加患者本人的創(chuàng)傷也加重其經濟負擔[5]。積極增加經皮腎鏡碎石取石術的一期清石率，降低二次處理結石的概率，是目前該領域臨床研究的熱點及重點之一。經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留患者間存在不少共性，可能對結石取凈率產生直接影響，本次研究以此為切入點探討腎結石患者接受經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的危險因素，旨在為腎結石患者術后結石殘留風險評估，個體化治療方案制定，一期取石率提升等提供新思路。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年3月～2022年3月在本院接受經皮腎鏡碎石取石術治療的腎結石患者162例作為研究對象，納入標準：①泌尿系CT檢查明確腎結石；②首次接受腎結石手術治療、既往無相關治療史；③全程配合治療及檢查、臨床資料完整。排除標準：①合并腎臟解剖學異常；②既往腎臟手術史；③合并嚴重心臟、肝臟功能不全及（或）自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾患等可能影響手術順利進行的其他疾患；④合并惡性腫瘤性疾?。虎萑焉锘蛘卟溉槠谂?。

術后一期清石標準：術后7～10d經泌尿系X射線平片或者泌尿系CT檢查顯示未見明顯結石殘留，或者所見殘留的最大結石直徑≤0.4cm，符合上述標準的歸于結石清除組、不符合上述標準的歸于結石未清除組。

根據術后一期清石情況將所有入組患者分為結石清除組128例、結石未清除組34例。兩組患者的基礎資料分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有入組患者本人簽署知情同意書，本院倫理委員會審核批準此次研究計劃。

1.2 方法

所有患者全麻后取截石位，首先經膀胱鏡將5F輸尿管導管逆行置入患側腎盂，留置并固定輸尿管導管，若患者術前已存在重度腎積水則不進行此項操作。其后改俯臥位并用硅膠墊墊高患側腹部（注意查看并保護該部位皮膚組織防止壓傷），暴露術區(qū)后超聲定位觀察結石情況，選擇11肋間或者12肋緣下作為穿刺點，使用18G腎盂穿刺針朝向目標腎盞完成穿刺，拔出針芯可見尿液流出。經穿刺針置入導絲，沿導絲將8F筋膜擴張器擴張至14-20F，完成操作鞘擴入腎盂步驟后留置導絲。通過該通道置入短輸尿管鏡/腎鏡，持續(xù)使用灌注泵灌洗，同時用鈥激光將結石擊碎（設置能量1-2J、頻率20～30Hz），使用鉗夾或沖洗方式將碎石排出體外。完成上述操作后常規(guī)置入5F雙J管、留置腎造瘺管。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用軟件SPSS20.0對文中數據進行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義的標準。計數資料以例數及百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。一期清石影響因素分析采用logistics回歸模型。

2.結果

2.1 結石清除組、結石未清除組患者的基礎資料比較

結石清除組、結石未清除組患者的性別、年齡、體質指數、合并慢性疾病、術前腎積水的分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；結石CT值、結石最大直徑、結石數量、結石分布、術前泌尿系感染的分布差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1.結石清除組、結石未清除組患者的基礎資料比較(n)

2.2 經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同結石殘留情況患者間的性別、年齡、體質指數、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、術前腎積水分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；結石CT值、結石最大直徑、結石數量、結石分布、術前泌尿系感染的分布差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2.經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的單因素分析

2.3 經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的多因素分析

將單因素分析具有差異的指標包括結石CT值、結石最大直徑、結石數量、結石分布、術前泌尿系感染納入多因素logistics回歸模型，分析結果顯示：結石CT值>1000HU、結石最大直徑較大、多發(fā)結石、鹿角形結石、術前泌尿系感染是經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3.經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的多因素分析

3.討論

經皮腎鏡碎石取石術雖經標準化術式、標準化手術器械以及專業(yè)醫(yī)師操作后，不同個體間仍存在較大的清石率差異。目前，國內報道的經皮腎鏡碎石取石術后一期清石率在33%～93%不等，上述數據較大的差異存在可能是因為接受手術治療的患者特征不同所致，較多學者也指出，患者的結石殘留風險不同是影響最終一期清石率的最主要因素之一[6]。鑒于此，本文納入近兩年在本院接受經皮腎鏡碎石取石術的患者作為研究對象，探討患者及病情差異性對術后結石殘留的具體影響。

文中162例患者經皮腎鏡碎石取石術治療后，殘余結石34例，一期清石率79.01%，與既往統(tǒng)計數據基本吻合。對比結石清除組、結石未清除組患者的基礎資料差異后發(fā)現(xiàn)，兩者在結石CT值、結石最大直徑、結石數量、結石分布、術前泌尿系感染方面呈現(xiàn)較大差異性，而在性別、年齡、體質指數、合并慢性疾病、術前腎積水方面的差異不顯著。在單因素logistics回歸分析中也顯示了相同的變化趨勢，推測結石CT值、結石最大直徑、結石數量、結石分布、術前泌尿系感染很可能是影響腎結石患者術后結石殘留與否的重要因素。進一步將上述數據納入多因素logistics回歸模型，分析后明確結石CT值>1000HU、結石最大直徑較大、多發(fā)結石、鹿角形結石、術前泌尿系感染確實是經皮腎鏡碎石取石術后結石殘留的獨立危險因素。結石的硬度及大小與最終的碎石效果關系密切，一般雖結石硬度增加、直徑增加最終結石清除率下降，腎結石CT值與結石硬度呈正相關、與結石易碎性呈負相關，故CT值>1000HU、最大直徑較大的腎結石在具體臨床治療中需要花費更多的時間才能徹底擊碎，碎石不徹底的風險也較高，直接導致最終一期清石率下降。結石數量越多，不僅增加碎石時間而且導致結石嵌頓在不同腎臟位置的風險也增加、結石殘留率上升。在結石分布方面，既往研究也指出腎盂結石的一期清除率最高，主要與此處結石的通道建立后操作空間大、視角廣闊、沖洗液流通好等相關，而鹿角形結石一般直徑較大且?guī)缀醭錆M腎盂腎盞，取石困難、術后結石殘留率高[7]。感染性結石生長迅速，形成梗阻后加重感染進一步導致結石越來越大甚至形成鹿角形結石、產生惡性循環(huán)，臨床中此類結石患者的術后無殘留率很低。

綜上所述，本研究認為，腎結石患者若存在結石CT值>1000HU、結石最大直徑較大、多發(fā)結石、鹿角形結石、術前泌尿系感染等情況，經皮腎鏡碎石取石術后殘余結石風險較大，可早期進一步完善治療方案以優(yōu)化結石效率。