李曉嵐 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 （福建 福州 350003）

內(nèi)容提要： 目的：分析應(yīng)用錐形束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）結(jié)合微創(chuàng)拔牙法應(yīng)用在中低位阻生牙拔除中的臨床效果。方法：統(tǒng)計(jì)2017年1月～2022年9月在本院接受診治的203例中低位阻生牙作為此次的研究對(duì)象，按拍片類型、與下頜神經(jīng)管的接觸關(guān)系、手術(shù)方法，分為兩組，觀察組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組進(jìn)行全景片加渦輪鉆、錘鑿法治療，觀察組實(shí)施CBCT引導(dǎo)下結(jié)合微創(chuàng)拔牙法，分析并發(fā)癥、疼痛評(píng)分、牙槽窩不完全率、斷根率、敲擊增隙率。結(jié)果：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率和牙槽窩不完全率、敲擊增隙率和斷根率均低于對(duì)照組，且疼痛程度改善更優(yōu)，組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在中低位阻生牙的拔除中實(shí)施CBCT引導(dǎo)下微創(chuàng)拔牙，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者造成的反應(yīng)小，可減輕疼痛，縮短拔牙手術(shù)時(shí)間，患者的認(rèn)可度較高。

阻生牙屬于口腔科常見(jiàn)的疾病，是指口腔中鄰牙或軟組織發(fā)生障礙，在生長(zhǎng)中無(wú)法萌出或部分萌出的牙[1]。由于阻生牙的畸形發(fā)育，可造成間隙感染、牙齒松動(dòng)、吞咽疼痛等相關(guān)不適癥狀。中低位下頜阻生牙拔除是其中難度系數(shù)高的手術(shù)，傳統(tǒng)拔牙法通過(guò)翻瓣解除軟組織切割阻生牙，效果確切，但由于切口暴露時(shí)間較長(zhǎng)、器械使用繁多，患者在手術(shù)過(guò)程中會(huì)因響動(dòng)和震動(dòng)等因素形成恐懼、焦慮的負(fù)面情緒，容易引起心跳加速、血壓上升等現(xiàn)象，若操作不當(dāng)還可損傷到神經(jīng)管和鄰牙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位、牙根誤入鄰近解剖間隙，甚至骨折等，影響到手術(shù)的整體效果，增加不必要的反復(fù)操作，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加安全隱患[2,3]。近年來(lái)，隨著錐形束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）的普及，可更為準(zhǔn)確地顯示二者之間的三維位置關(guān)系，可精確術(shù)前設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)術(shù)中操作。以及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲骨刀等微創(chuàng)拔牙術(shù)的廣泛應(yīng)用，為了探究具體效果，本研究在中低位阻生牙的拔除中使用CBCT術(shù)前設(shè)計(jì)再結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)操作，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2022年9月來(lái)本院就診的低位阻生牙80例患者為觀察對(duì)象，按照拍片類型、與下頜神經(jīng)管的接觸關(guān)系、手術(shù)方法，分作兩組。對(duì)照組：男12例，女28例，年齡17～44歲，平均（29.12±7.443）歲；中位阻生牙22例，低位阻生牙18例。觀察組：男17例，女23例，年齡19～66歲，平均（31.45±11.05）歲；其中，中位阻生牙22例，低位阻生牙18例。兩組患者的性別年齡、病況等一般資料的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，臨床被診斷為中低位阻生牙，均存在不同程度的半邊臉腫脹、脹痛等癥狀；②患者具有本次研究的知情權(quán)，且自愿簽訂拔牙知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性極差；②凝血功能缺陷；③存在炎癥；④嚴(yán)重性認(rèn)知障礙、精神疾??；⑤合并冠周炎、糖尿病、感染類及顳下頜關(guān)節(jié)疾?。虎藁颊叩娘D下頜面部存在惡性腫瘤疾病。

1.2 方法

曲面斷層片檢查及CBCT檢查：2017年起使用本科室引進(jìn)的芬蘭Planmeca ProMax3D口腔X射線數(shù)字化體層攝影設(shè)備，應(yīng)用smartpan模式，掃描條件：球管電壓84kV，球管電流16mA，曝光時(shí)間12～16s。應(yīng)用3D模式，掃描范圍：高40mm，直徑40mm，像素200μm；掃描條件：球管電壓90kV，球管電流8mA，曝光時(shí)間12s。所獲取的曲面斷層圖像和CBCT影像資料均由Planmeca Romexis （版本：3.8.2R14-12-1）軟件進(jìn)行圖像顯示和三維重建。

在患者就診治療前明確病情程度，評(píng)估阻生牙類型，一般阻生牙萌出面沒(méi)有達(dá)到鄰牙牙頸部為低位阻生牙，阻生牙萌出牙冠的最低位高于鄰牙合面為高位阻生牙，而介于萌出兩者之間為中位阻生牙。在治療前進(jìn)行基礎(chǔ)牙片拍攝分析阻生的情況，從冠狀位、矢狀位等全面多層次評(píng)估阻牙位置、牙根長(zhǎng)短、大小等情況，具體病例選擇牙根緊壓下頜神經(jīng)管或者穿入、重疊神經(jīng)管的病例各40例，觀察組CBCT三維重建，對(duì)照組術(shù)前僅拍全景片，做好口腔的清潔工作，使用2%鹽酸利多卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41022244，生產(chǎn)廠家：上海浦津林州制藥有限公司）3mL在下牙槽神經(jīng)進(jìn)行消毒阻滯麻醉進(jìn)行拔牙。

對(duì)照組：給予患者采取渦輪鉆法加錘鑿法，術(shù)前僅拍全景片設(shè)計(jì)，切開(kāi)患者的翻瓣解除軟組織的阻力，充分地暴露出周邊的鄰近組織和牙體。只能盲法推測(cè)逐步去骨以及劈開(kāi)方式解除牙冠、鄰牙和牙根的周圍阻力，融合根可直接挺出，雙根以上及異形的需進(jìn)行分根挺出。在術(shù)后給予3～5d的抗生素抗感染治療，檢查有無(wú)異常疼痛、腫脹等不良反應(yīng)。

觀察組：實(shí)施渦輪鉆加超聲骨刀微創(chuàng)拔牙術(shù)進(jìn)行治療。在CBCT術(shù)前設(shè)計(jì)后，常規(guī)切開(kāi)翻瓣，使用超聲骨刀（EMS Piezon Master Surgery）去除患者的阻生牙周圍牙槽骨，選擇45?仰角高速渦輪機(jī)頭與專用的長(zhǎng)鉆針解除覆蓋在牙體的骨組織，截、分開(kāi)牙冠和牙根，將微創(chuàng)拔牙刀進(jìn)入牙根和牙槽骨中切斷牙周膜拔除阻牙，避開(kāi)牙根緊貼神經(jīng)管處，往相反方向施力旋轉(zhuǎn)脫位出牙根。使用生理鹽水清洗明確牙窩中充滿新鮮血液后再進(jìn)行間斷縫合，術(shù)后壓迫止血，在術(shù)后的24h內(nèi)可冰敷消腫，囑咐患者在術(shù)后的24h內(nèi)不要漱口，進(jìn)行預(yù)防性抗生素對(duì)治，關(guān)注患者的術(shù)后有無(wú)不良反應(yīng)，做好隨訪工作，一經(jīng)異常需及時(shí)入院處理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)癥。包括顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、開(kāi)口受限、鄰牙損傷、感染、其他。張口受限的評(píng)定和使用卡鉗測(cè)量。②疼痛程度。使用VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法記錄患者的疼痛程度，分值為0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，6分以上為重度疼痛，分值越高表示患者的疼痛程度越明顯。③拔牙效果。記錄患者的牙槽窩不完全率、斷根率以及敲擊增隙率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。計(jì)數(shù)資料使用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用±s表示，采用t檢驗(yàn)。若組間數(shù)據(jù)有明顯差異，則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率情況

據(jù)調(diào)查，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率較低于對(duì)照組，組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.0000，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組并發(fā)癥對(duì)比(n=40,n/%)

2.2 兩組VAS疼痛評(píng)分

據(jù)問(wèn)卷調(diào)查顯示，觀察組的輕度疼痛率高于對(duì)照組，觀察組的整體疼痛程度較輕，組間的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組患者VAS疼痛評(píng)分對(duì)比(n=40,n/%)

2.3 兩組患者的術(shù)后拔牙效果

所有患者在術(shù)后的病情均得到不同程度的改善，其中，與對(duì)照組相比，觀察組患者的牙槽窩不完全率、敲擊增隙率以及斷根率較低，組間的對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組術(shù)后拔牙效果對(duì)比(n=40,n/%)

2.4 典型病例

病例，女，29歲，38、48低位埋伏阻生，僅露出部分牙冠。分別于2020年9月29日拔除38（見(jiàn)圖1），2021年12月23日拔除48（見(jiàn)圖2），均使用CBCT拍照術(shù)前設(shè)計(jì)，微創(chuàng)拔牙輔助超聲骨刀，截冠、去骨、分根，由于下頜神經(jīng)管均近于舌側(cè)骨板并緊貼牙根，手術(shù)時(shí)盡量避開(kāi)下頜神經(jīng)管，旋轉(zhuǎn)向舌側(cè)脫位拔出殘根。手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)口服抗生素5d，一周后回訪，無(wú)張口受限，無(wú)感染，下牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1.38神經(jīng)管剖面圖

圖2.48神經(jīng)管剖面圖

3.討論

阻生牙的病因包括遺傳、牙齒磨耗不足、頜骨退化、乳牙異常、萌出角色改變等，該病多發(fā)于成年人，無(wú)性別差異，一般情況不會(huì)引起異常癥狀，隨著病情的進(jìn)展，逐漸可引起牙齦腫痛、細(xì)菌滋生口腔異味、開(kāi)口困難等，可并發(fā)根尖周病、冠周炎等，若缺乏及時(shí)的治療，還可造成嚴(yán)重感染，危害到患者的身心健康，降低日常生活質(zhì)量。阻生牙依照萌出程度可分為高、中、低位，由于阻生牙萌出的位置有所不同，拔除的難度也存在一定差異，造成的預(yù)后影響也不同。中低位阻生牙的拔除難度最大，根緊貼下頜神經(jīng)管的難上加難，很多牙醫(yī)對(duì)此感到畏懼，再加上操作空間有限、因出血造成視野欠佳，患者為配合醫(yī)生，張口幅度較大，便于為術(shù)者提供清晰的操作視野，因?yàn)樽枭牢恢玫奶厥庑?，阻生牙形態(tài)復(fù)雜，術(shù)前設(shè)計(jì)需拍全景片加上CBCT明確地從多角度觀察阻生牙和鄰牙關(guān)系、牙根數(shù)量、下牙槽神經(jīng)管位置關(guān)系等，要求術(shù)者需具備高效、豐富的臨床操作技術(shù)。傳統(tǒng)的錘鑿法在臨床上比較常用，且僅靠全景片或者X射線片只能盲法判斷，通過(guò)切口翻瓣后，對(duì)阻生牙冠、牙根進(jìn)行逐步截除阻力，暴露牙體、牙根，而且如果術(shù)中出血較多，而且牙根的異形、彎曲很大程度增加了手術(shù)難度，且患者需較長(zhǎng)時(shí)間維持張口的狀態(tài)，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者亦難度配合[4]。同時(shí)，錘鑿法在術(shù)中經(jīng)過(guò)敲擊、鑿劈等環(huán)節(jié)，患者在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)拔牙窩疼痛，或者面頰腫脹等情況，臨床報(bào)道中顯示，還可發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷或頜骨骨折移位等，對(duì)于術(shù)式的操作和助手的配合要求非常高[5]。部分患者的心理素質(zhì)偏差，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于敲擊震動(dòng)感產(chǎn)生恐懼、不安的心理負(fù)擔(dān)，增加不適感，在不配合的情況下容易形成心理應(yīng)激，造成不必要的骨切割和軟組織損傷[6]。加上術(shù)中操作空間及視野受限，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，切口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加大了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。這種治療方式無(wú)法精確地劈開(kāi)牙體，在錘擊、鑿劈中可能損傷到鄰近組織，增加患牙斷根、窩底部或舌側(cè)骨板骨折等。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，使用傳統(tǒng)錘鑿法拔除阻生牙，其敲擊增隙率、斷根率和牙槽窩不完全率明顯更高（P<0.05），突出了錘鑿法的不足之處。

微創(chuàng)外科理念最早在1985年的Payne SR醫(yī)生治療尿路結(jié)石的研究文章中提出，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和社會(huì)人群對(duì)于醫(yī)學(xué)質(zhì)量要求的提升，微創(chuàng)憑借著高安全性、低創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)逐漸成為現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)中的熱門(mén)話題之一。微創(chuàng)拔牙的應(yīng)用對(duì)于醫(yī)療器械和術(shù)者操作技術(shù)、人文護(hù)理質(zhì)量均提出了更高的要求，通過(guò)對(duì)拔牙微創(chuàng)傷、或鎮(zhèn)痛藥物使用等實(shí)現(xiàn)緩解患者緊張精神、提高依從性來(lái)達(dá)到減少生理上惡性刺激。超聲骨刀技術(shù)是近年來(lái)在臨床新興的一項(xiàng)牙槽外科微創(chuàng)術(shù)式，它通過(guò)精細(xì)的醫(yī)療器械和高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)很大程度上提高了操作的精確性和靈活性，在經(jīng)壓電高頻（24～32kHz）超聲振蕩下，擴(kuò)展了操作視野，還可靈活地調(diào)節(jié)切割的強(qiáng)度，將對(duì)周圍的軟硬組織損傷風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低，旨在減少患者的身心創(chuàng)傷，將損傷降到最低[7,8]。作為高聚集超聲技術(shù)，超聲骨刀可以把電能轉(zhuǎn)化成新型的拔牙方法，通過(guò)不同刀頭提高了操作的針對(duì)性，在術(shù)中提供更多形狀、消毒和切割方式，將頻率調(diào)控在安全的范圍內(nèi)，適用于位置特殊狹窄的阻生牙，縮短手術(shù)時(shí)間，不會(huì)誤傷到鄰近血管、肌肉、周圍神經(jīng)等，且較大程度地保留了骨膜組織之間的完整性，利于術(shù)后恢復(fù)[9]。在研究數(shù)據(jù)中證實(shí)，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），分析原因和傳統(tǒng)的拔牙術(shù)相比，超聲骨刀的使用器械更加精細(xì)微小，術(shù)中切口小，在操作過(guò)程中不會(huì)引起劇烈的響動(dòng)和震感，使用的刀尖形狀適用于各種硬組織，所需切割的地方也不會(huì)受制于周圍組織，切割范圍小，對(duì)于原本的周圍組織結(jié)構(gòu)不會(huì)造成影響和改變，從而達(dá)到降低并發(fā)癥、預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)的效果。超聲骨刀切割快速地切割牙周膜，優(yōu)化了術(shù)式的操作復(fù)雜環(huán)節(jié)，術(shù)者只需要取出患牙，不會(huì)撬挺牙根，不僅保留了牙槽骨完整性，并降低了術(shù)后牙周腫脹、疼痛等不適感。經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的VAS疼痛程度明顯輕于對(duì)照組（P<0.05），整體療效確切，值得肯定。在姜嵩等[5]的研究中，對(duì)100例阻生牙患者進(jìn)行對(duì)照分析得出，和傳統(tǒng)拔牙術(shù)并發(fā)癥（16.00%）相比，超聲骨刀微創(chuàng)術(shù)的并發(fā)癥更低（4.00%），術(shù)后腫脹感、疼痛程度明顯減輕，可加速術(shù)后愈合（t=5.910，P<0.05），臨床效果顯著，和本研究結(jié)果相似。在CBCT術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)中使用渦輪鉆輔助超聲骨刀與微創(chuàng)拔牙刀操作方便，亦符合現(xiàn)代人對(duì)于舒適牙科的需求，拔牙手術(shù)輕柔，患者沒(méi)有恐懼，整個(gè)過(guò)程安全輕松，是一種高效率的微創(chuàng)治療術(shù)式[10]。

綜上所述，在中低位阻生牙的治療中實(shí)施CBCT術(shù)前設(shè)計(jì)，微創(chuàng)拔牙并輔助超聲骨刀，降低術(shù)后并發(fā)癥方面具有積極作用，明顯改善預(yù)后質(zhì)量，促進(jìn)患牙恢復(fù)，且疼痛程度輕，患者易于接受，依從性較高，安全可靠。