佟詣鑫 楊欣明 周霏 張東強(qiáng) 張東琦 李海欣 天津市腫瘤醫(yī)院 （天津 300061）

內(nèi)容提要： 文章介紹了天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院危急值管理系統(tǒng)的設(shè)計思路、技術(shù)方案和應(yīng)用效果。通過詳盡的需求調(diào)研分析，構(gòu)建了統(tǒng)一消息服務(wù)平臺，使得患者危急值能夠在臨床系統(tǒng)和醫(yī)技系統(tǒng)之間高效、有序傳遞，確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時獲取患者危急值并立刻處置，從而最大限度地實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)。

本文介紹了基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)過程，利用即時通信（Instant Messenger，IM）技術(shù)使得患者危急值能夠在臨床系統(tǒng)與醫(yī)技系統(tǒng)之間高效傳遞，很大程度保障患者安全，實(shí)現(xiàn)危急值的戴明環(huán)（又稱，PDCA循環(huán)）閉環(huán)管理。

1.危急值管理背景介紹

1.1 危急值管理系統(tǒng)由來

醫(yī)療服務(wù)面臨著醫(yī)療與患者安全的雙重問題，這也是其比較危急的問題之一，而危急值是指當(dāng)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果出現(xiàn)問題的時候，就表明患者有生命危險，甚至是處于有生命危險的邊緣狀態(tài)之中，臨床的醫(yī)護(hù)人員要及時地獲得相關(guān)的信息，并且根據(jù)信息給予患者比較有效的干預(yù)措施，也要及時給患者進(jìn)行治療，只有這樣，才能夠最大限度地挽救患者的性命，否則極有可能會出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果，甚至?xí)尰颊呤プ罴训膿尵葧r機(jī)。目前比較常用的方法主要是科室采用電話等手段進(jìn)行告知，這種方法無法確保告知流程得到全面的記錄，也無法保障信息的及時性和可追溯性。

1.2 國內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)危急值的相關(guān)研究

目前，國內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)危急值的相關(guān)研究，根據(jù)國家的政策變化大致可以分成三個階段。

1.2.1 階段一：引入與探索階段

引入與探索階段主要是在2000年～2006年，在這個階段，危急值管理的理念剛開始引入到國內(nèi)，很多學(xué)者對其進(jìn)行研究，2005年武漢亞洲心臟病醫(yī)院張真路等[1]發(fā)表的文章就對這一理念做出了基本的闡述。在這個時期，國內(nèi)也有不少的醫(yī)院嘗試開展了相關(guān)的工作，并對危急值管理信息化途徑進(jìn)行了探索。而在2013年，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院徐茂云等[2]就危急值進(jìn)行了相關(guān)的研究，他們的文章明確指出，該醫(yī)院在2003年就已經(jīng)建立了危急值匯報制度，這個制度對于相關(guān)的工作有明確的指示。要求護(hù)士在接到通知以后，要在0.5h內(nèi)將消息通知到經(jīng)治醫(yī)師，而經(jīng)治醫(yī)師需要在當(dāng)日就完成病程的記錄。而在2013年，劉荻等[3]研究報道稱，首都醫(yī)科大學(xué)在2004年實(shí)施了實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)，并且醫(yī)院也以此為基礎(chǔ)，強(qiáng)化了實(shí)驗(yàn)室危急值的管理。在引入與探索的階段，主要是各個機(jī)構(gòu)建立與應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果危急值管理制度，對危急值的相關(guān)概念沒有過深入的探討。

1.2.2 階段二：發(fā)展階段

危急值的發(fā)展階段主要2007年～2010年這4年，受到國內(nèi)的各項(xiàng)政策以及中國醫(yī)院協(xié)會的“患者是大安全目標(biāo)”的影響，危急值愈發(fā)得到重視。在這個階段，很多醫(yī)院的管理者包括各級工作人員，逐步開始就危急值的建立以及應(yīng)用進(jìn)行分析，同時對管理提出了相關(guān)的建議。而且有很多醫(yī)院開始探索危急值信息化報告辦法，這意味著這一研究已經(jīng)進(jìn)入了一個全新的階段。比較典型的是黎永新等[4]發(fā)表的文章，他們以實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIS）為基礎(chǔ)，建立通知醫(yī)生的全新報告方式，減輕了人工記錄以及急診檢查結(jié)果報告所帶來的負(fù)擔(dān)，這種危急值的報告方式更加方便。在這一時期，危急值的相關(guān)研究是緊繞制定、發(fā)布、報告和管理進(jìn)行的，也會與臨床實(shí)踐相結(jié)合，逐步對危急值的管理工作進(jìn)行強(qiáng)化，最大限度確保醫(yī)療質(zhì)量以及患者的人生安全，這也為危急值制度的完善提供了幫助。

1.2.3 階段三：研究深入階段

（7）管理云向此ONT下發(fā)默認(rèn)的JAVA插件，并安裝后運(yùn)行，此插件用于向管理云定時上報ONT上Wi-Fi/STA之間的信號強(qiáng)度、協(xié)商速率等信息。

2011年底，隨著國家政策的變化，原衛(wèi)生部下發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，并制定了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（以下簡稱《細(xì)則》），《細(xì)則》的第3章第6項(xiàng)對于醫(yī)技部門的相關(guān)人員有明確的要求，要求這部分人員要清楚地了解與部門有關(guān)的危急值項(xiàng)目，也要清楚相關(guān)的內(nèi)容，并且要有識別和確認(rèn)危急值的能力。接到危急值報告的醫(yī)護(hù)人員，要完整且準(zhǔn)確地記錄相關(guān)信息，依照流程復(fù)核，并且在確保無誤的情況下，及時向?qū)?yīng)醫(yī)師報告，并及時做好記錄。醫(yī)師在獲得危急值的報告以后，需要及時對患者進(jìn)行追蹤，并且合理的處置以及記錄。以往都是危急值的深入研究階段，目前，危急值的研究內(nèi)容已經(jīng)有了變化，逐步朝著信息化、個性化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展，在未來，危急值管理會愈發(fā)簡單。

2.需求分析

2.1 系統(tǒng)建設(shè)必要性

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院信息化建設(shè)歷經(jīng)二十余年的發(fā)展，逐步完成了醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）、LIS、影像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving And Communication System，PACS）/放射信息系統(tǒng)（radiology information system，RIS）、網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)（Network Information Service，NIS）等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)。目前患者臨床信息會在各個部門之間分散，雖然已經(jīng)有對應(yīng)的接口，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)邏輯傳遞，但是消息溝通基本局限于各個系統(tǒng)內(nèi)部，對于信息維護(hù)人員來說還是無法有效管理消息；從本院信息化現(xiàn)狀和業(yè)務(wù)需求出發(fā)，需要建設(shè)一套符合信息化標(biāo)準(zhǔn)且能夠?qū)崿F(xiàn)信息互通的統(tǒng)一消息平臺，將不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的消息數(shù)據(jù)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，集中管理，進(jìn)一步提升各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的溝通效率。

建設(shè)基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)，旨在將醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢查工作站、檢驗(yàn)工作站等危急值信息進(jìn)行集中管理，根據(jù)消息服務(wù)對象情況，定向推送并對消息狀態(tài)進(jìn)行全生命周期跟蹤，通過提升消息傳達(dá)質(zhì)量，進(jìn)一步提升臨床和醫(yī)技溝通效率[5,6]。這是為了能夠讓臨床醫(yī)生及時了解病情危急的患者的實(shí)際情況，并及時采取有效的治療，最大限度地避免患者出現(xiàn)意外情況，也可以減少這一情況所帶來的嚴(yán)重后果。除此以外，這一舉動還可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，可以為醫(yī)務(wù)人員提供現(xiàn)代化的技術(shù)手段以及相應(yīng)的工具，促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)各個科室之間的有效溝通，促進(jìn)各個科室之間的合作，為臨床醫(yī)生更好的診斷提供依據(jù)，也能夠讓患者得到更加安全有效且及時的診療服務(wù)。

2.2 系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范性

信息平臺的危急值管理系統(tǒng)的建設(shè)，主要目標(biāo)是要用合理的方式將各部門品類繁多且分散的危急值信息數(shù)據(jù)源進(jìn)行規(guī)范，并集中處理。搭建一個合理的信息服務(wù)平臺，這一平臺的數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)接口以及接口調(diào)用等多個模塊應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的，而且在此基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行集中的管理。

2.2.1 統(tǒng)一的用戶使用方法

①采用統(tǒng)一入口，即公用一套基礎(chǔ)的用戶信息、用戶口令信息，用戶只需要登錄業(yè)務(wù)系統(tǒng)，即可以啟動對應(yīng)消息平臺，系統(tǒng)根據(jù)人員工號找到對應(yīng)的用戶權(quán)限信息。②采用統(tǒng)一的基礎(chǔ)編碼。消息系統(tǒng)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)采用統(tǒng)一的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)編碼，如科室信息等，1001在HIS中代表外科，在消息系統(tǒng)中也是代表外科，在進(jìn)行消息發(fā)送時定向發(fā)送到外科科室。③采用統(tǒng)一的接口方式。目前各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)與消息平臺對接采用統(tǒng)一技術(shù)，通過動態(tài)鏈接方式，固定的參數(shù)傳遞，系統(tǒng)進(jìn)行消息接收及分析、推送。④采用統(tǒng)一的消息管理方式。各業(yè)務(wù)系統(tǒng)調(diào)取調(diào)用統(tǒng)一接口，系統(tǒng)對于消息進(jìn)行統(tǒng)一的方式進(jìn)行分門別類，并且按照統(tǒng)一類型對對應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行消息展示。

2.2.2 統(tǒng)一的用戶注冊方式

對于各使用部門，使用人員，系統(tǒng)采用統(tǒng)一的注冊方式，如外科醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中已經(jīng)注冊成為外科醫(yī)生張三，在消息系統(tǒng)中不需要單獨(dú)維護(hù)，系統(tǒng)直接從入口系統(tǒng)進(jìn)行信息讀取。

2.2.3 統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理

各應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)與消息平臺數(shù)據(jù)進(jìn)行對接，消息平臺將對消息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理提升消息讀取時的效率，同時對歷史消息的可追溯性增強(qiáng)。

2.2.4 便捷系統(tǒng)搭建方法

系統(tǒng)進(jìn)行整體封裝打包，在支持.NET 4.0環(huán)境工作站上只需要將系統(tǒng)下載下來無需安裝就能直接使用，系統(tǒng)無需單獨(dú)登錄，都是直接綁定在現(xiàn)有子系統(tǒng)，子系統(tǒng)啟動，消息平臺啟動，子系統(tǒng)關(guān)閉，消息平臺自動關(guān)閉。

2.2.5 統(tǒng)一的接口調(diào)用

消息平臺采用統(tǒng)一的接口方式，通過動態(tài)鏈接庫調(diào)用實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)啟動危急值消息的傳遞[1]。無論是HIS系統(tǒng)還是LIS系統(tǒng)，都調(diào)用統(tǒng)一的接口。對于消息的組織、解析采用統(tǒng)一規(guī)則。

3.系統(tǒng)設(shè)計

3.1 系統(tǒng)架構(gòu)

消息平臺的建設(shè)，主要目標(biāo)是采用先進(jìn)且成熟的技術(shù)，以科學(xué)合理的方法為依托，將品類繁瑣且涉及到各個部門的分散信息數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的規(guī)范，并集中在一起。采用Web service和Socket即時通信技術(shù)，可以搭建一個通用的信息服務(wù)平臺，這個平臺要有統(tǒng)一的要求，將各個模塊的消息進(jìn)行集中，并對這些消息進(jìn)行處理[7]。

如上圖1所示，“消息平臺”組件是實(shí)現(xiàn)消息即時推送的核心基礎(chǔ)，院內(nèi)各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)如：HIS、LIS、RIS等均按照消息平臺提供的統(tǒng)一接口方式實(shí)現(xiàn)功能對接。在業(yè)務(wù)層面上，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等各業(yè)務(wù)人員即可即時推送醫(yī)囑信息、危急值信息、藥品信息、公共消息等，并且可在接收消息的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中可視化展現(xiàn)。

圖1.基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)架構(gòu)示意圖

3.2 系統(tǒng)流程

系統(tǒng)流程包含了住院、門診兩部分，設(shè)計見圖2、3。

圖2.住院流程示意圖

圖3.門診流程示意圖

住院流程：①醫(yī)技業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)危急值，經(jīng)過業(yè)務(wù)人員確認(rèn)，進(jìn)行危急值消息推送；②消息平臺將危急值消息轉(zhuǎn)發(fā)至相關(guān)科室住院護(hù)士站、住院醫(yī)生站系統(tǒng)，成為待處理消息；③住院護(hù)士站、住院醫(yī)生站系統(tǒng)可同時接收危急值消息，并進(jìn)行彈窗提醒；④若護(hù)士點(diǎn)擊接收危急值消息，可轉(zhuǎn)發(fā)并告知相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行危急值處理；⑤若醫(yī)生點(diǎn)擊接收危急值消息，可直接進(jìn)行危急值處理并反饋醫(yī)技科室；⑥若危急值消息接收超時（5min），則反饋消息到醫(yī)技科室，通過電話等手段通知。

門診流程：①醫(yī)技業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)危急值，經(jīng)過業(yè)務(wù)人員確認(rèn)，進(jìn)行危急值消息推送；②消息平臺將危急值消息轉(zhuǎn)發(fā)至相關(guān)科室門診護(hù)士站系統(tǒng)，成為待處理消息；③護(hù)士站接收危急值消息后，進(jìn)行彈窗提醒，由護(hù)士手動轉(zhuǎn)發(fā)給指定醫(yī)生處理；④醫(yī)生收到護(hù)士轉(zhuǎn)發(fā)的危急值消息，進(jìn)行危急值處理反饋醫(yī)技科室；⑤若危急值消息接收超時（5min），則反饋消息到醫(yī)技科室，通過電話等手段通知。

3.3 系統(tǒng)功能

基于消息的危急值管理系統(tǒng)分為服務(wù)端和客戶端兩大部分功能，如表1、圖4所示。系統(tǒng)功能詳細(xì)說明見表1。

圖4.基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)功能示意圖

表1.基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)功能詳細(xì)說明

4.系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

4.1 運(yùn)行環(huán)境

基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境見表2。

表2.基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境

4.2 開發(fā)部署

基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)開發(fā)部署階段安排見表3。

表3.基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)開發(fā)部署階段

4.3 系統(tǒng)上線

首先，本院成立了危急值管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，由信息科牽頭，對醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、檢查科室等相關(guān)科室進(jìn)行前期調(diào)研，確立危急值上報，反饋等閉環(huán)流程。其次，由軟件廠商進(jìn)行軟件開發(fā)、定制化修改，增加危急值管理、上報、反饋模塊并進(jìn)行系統(tǒng)測試。逐步推開單個科室試用，試運(yùn)行中，各科室配合信息科，提高信息系統(tǒng)上報準(zhǔn)確率及響應(yīng)速度，優(yōu)化流程結(jié)構(gòu)；危急值在發(fā)送時，原來的電話通知也要同時進(jìn)行，并有管床或者值班醫(yī)師的反饋信息，如通知病區(qū)且病區(qū)接收危急值后未及時進(jìn)行反饋，檢查科室應(yīng)打電話到臨床科室及時填寫危急值反饋；危急值管理可人工或自動判斷危急值信息，危急值發(fā)現(xiàn)后第一時間發(fā)送管床醫(yī)生，醫(yī)生5min之內(nèi)不響應(yīng)，則系統(tǒng)自動發(fā)送給值班護(hù)士，值班護(hù)士5min不響應(yīng)，則自動發(fā)給醫(yī)技人員，同時醫(yī)技人員以電話通知到醫(yī)師。

經(jīng)過近一年時間的努力，從需求調(diào)研，到系統(tǒng)設(shè)計，再到軟件開發(fā)，項(xiàng)目實(shí)施，基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)終于成功在本院上線。目前全院接入消息平臺的客戶端超過1000臺，累計發(fā)布危急值消息4000多條，日均發(fā)布危急值消息30條左右，使危急值管理合格率從應(yīng)用信息系統(tǒng)前的70%左右提高至應(yīng)用后的95%以上，取得了明顯的效果。

5.小結(jié)

基于消息平臺的危急值管理系統(tǒng)的最終目標(biāo)是保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。隨著傳統(tǒng)的人工危急值管理模式向信息化管理模式的轉(zhuǎn)化，危急值消息的發(fā)布、接受、處置、查詢、統(tǒng)計等工作都變得更加有序，過程信息更加透明，職責(zé)更加明確，總體應(yīng)用效果良好。

同時，本院也意識到危急值管理不能僅靠信息化系統(tǒng)，同時還必須依賴于科學(xué)的規(guī)則及制度建設(shè)，在今后的工作中，要利用信息系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析、不斷完善流程，為醫(yī)院危急值管理提供有效支撐[8]。