于淼琛 姜艷梅 潘立陽 王 貞 段夢夕 （大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，大連 116011）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種多因素參與、累及全身多臟器和組織系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，我國患病率為30.13/10萬～70.41/10萬，以20～40歲育齡女性多見。在確診的SLE中27.9%～70.0%患者有明顯的腎損害，引起狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）。SLE累及腎臟，可引起腎小球、腎小管間質(zhì)和腎血管性病變。LN發(fā)病的主要機制是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位形成的免疫復(fù)合物通過激活補體從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)引起損傷，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓乃至腎衰竭。SLE患者一旦表現(xiàn)出持續(xù)腎功受累，則提示腎臟損傷較重，預(yù)后不佳。

LN患者血清有大量自身抗體出現(xiàn)及補體水平變化。本文主要關(guān)注的抗體是抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPL），根據(jù)其針對自身不同的抗體成分，分為抗心磷脂抗體（anticardiolipin anti-bodies，aCL）、抗β2-糖蛋白1抗體（β2-GP1）。aPL是抗磷脂綜合征的診斷指標之一，目前美國風(fēng)濕學(xué)會將其納入SLE的診斷標準。本研究收集無腎臟累及的SLE和LN患者的臨床資料，并測定IgG、IgM aCL、IgG、IgM抗β2-GP1及其他指標，詳細分析兩種抗體的IgG、IgM亞型與SLE及LN間的關(guān)系，以期為LN的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 2016年1月至2017年4月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院和門診收治的無腎臟累及的SLE和LN患者。SLE的診斷均符合2009年ACR修訂的SLE診斷標準。LN診斷根據(jù)2012年ACR指南：臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查出現(xiàn)有持續(xù)性蛋白尿≥0.5 g/24 h，尿蛋白（3+）或/和出現(xiàn)細胞管型。根據(jù)SLE患者腎損害是否達到LN的診斷標準，分為LN組及無腎臟累及的SLE組。以上患者均排除：①合并高血脂、高血壓、高血糖患者；②因骨折等原因長期臥床患者；③嚴重低蛋白血癥患者；④大量使用利尿劑等容易導(dǎo)致血栓藥物的患者；⑤合并房顫等容易導(dǎo)致血栓疾病的患者；⑥既往有抗磷脂綜合征診斷。

1.1.2 儀器與試劑 全自動化學(xué)發(fā)光分析儀（Bio-Flash）及配套試劑盒（沃芬）；BNII及配套試劑盒（SIEMENS）；7600-210全自動生化分析儀及配套試劑盒（日立）；ELISA抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）IgG檢測試劑盒（歐蒙）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集全部患者的基本人口學(xué)特征（性別、年齡、病程等）和臨床資料，根據(jù)SLE患者腎損害是否達到LN的診斷標準，將SLE患者分為LN組及無腎臟累及的SLE組，LN組50例：男12例，女38例，年齡16～66歲，平均（42.0±14.1）歲；無腎臟累及的SLE組66例：男7例，女59例，年齡14～75歲，平均（38.7±13.5）歲。根據(jù)SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分標準對所有患者病情活動度進行評分以判斷病情。0～4分：基本無活動；5～9分：輕度活動；10～14分：中度活動；≥15分：重度活動。

1.2.2 標本的檢測 收集無腎臟累及的SLE和LN患者無溶血、無乳糜血清標本。每臺儀器實驗前按儀器標準操作規(guī)程保養(yǎng)，每日質(zhì)控均合格的前提下，嚴格按照廠商試劑盒說明書進行每個項目的檢測，正常參考范圍如下：aCL IgG、IgM抗體≤20 CU/ml；抗β2-GP1 IgG、IgM抗體≤20 CU/ml；C3：0.9～1.8 g/L；C4：0.1～0.4 g/L；抗 ds-DNA 抗體≤100 U/ml；24 h尿蛋白＜0.5 g；男性肌酐 53～97 μmol/L，女性肌酐35～71 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理所有數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采用卡方檢驗、秩和檢驗和Pearson相關(guān)分析，卡方檢驗、秩和檢驗以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Pearson相關(guān)分析以P＜0.05為有相關(guān)性，r值表示相關(guān)程度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有符合SLE診斷標準的患者116例，LN組與無腎臟累及的SLE組aCL、抗β2-GP1各亞型陽性率比較見表1。

表1 LN組與無腎臟累及的SLE組aCL、抗β2-GP1各亞型陽性率比較［例（%）］Tab.1 Comparison of subtypes of aCL and anti-β2-GP1 in LN and SLE without renal involvement group［n（%）］

2.2 患者各檢測指標比較 LN組與無腎臟累及的SLE組患者肌酐、24 h尿蛋白定量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005、P=0.000）；抗ds-DNA抗體、C3、C4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.422、P=0.053、P=0.684），見表2。

表2 LN組與無腎臟累及的SLE組各指標比較（%）Tab.2 Comparison of indicators between LN and SLE without renal involvement group （%）

2.3 各檢測指標與疾病活動程度相關(guān)性分析 LN與SLE疾病的活動程度以SLEDAI評分表示，結(jié)果顯示LN組的IgG類aCL、C3與LN活動程度相關(guān)，其中IgG型aCL（P=0.048，r=0.318）與LN疾病活動呈弱正相關(guān)，即IgG型aCL水平越高，SLEDAI評分越高，LN活動性越強；而C3（P=0.005，r=-0.439）與LN疾病活動呈中等程度的負相關(guān)，即補體C3水平越低，SLEDAI評分越高，LN活動性越強；LN組其他項目與疾病活動程度無明顯相關(guān)性（P＞0.05，表3）。無腎臟累及的SLE組所有項目均與疾病活動程度無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表3 LN組各檢測指標與疾病活動程度的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis between indicators and disease activity degree in LN group

表4 無腎臟累及的SLE組各檢測指標與疾病活動程度的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis between indicators and disease activity degree in SLE without renal involvement group

3 討論

SLE一種多因素參與、累及全身多臟器和組織系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，常見于20～40歲的育齡期女性，男性患者較為少見。SLE目前尚不能根治，但通過早期診斷及綜合性治療，其預(yù)后發(fā)生比較明顯的改變。50%以上的SLE患者出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)，而腎活檢顯示腎臟受累幾乎為100%［1］。LN的腎臟表現(xiàn)差異較大，病情逐漸發(fā)展到晚期可出現(xiàn)腎衰竭，是SLE患者最常見的死因。既往研究報道在確診的LN患者中女性與男性患病比率約為14∶1［2］。本研究中，女性 LN患者所占比例為76%，為絕大多數(shù)，而男性患者所占比例僅為24%，男女比例為1∶3.2，提示近年SLE患者發(fā)生腎損害的性別比例逐漸減小。

aPL是一組能與帶負電荷磷脂或負電荷磷脂蛋白復(fù)合物結(jié)合的自身抗體，是抗磷脂綜合征的診斷指標之一，抗磷脂綜合征的臨床常表現(xiàn)為血小板減少、反復(fù)動、靜脈血栓及習(xí)慣性流產(chǎn)，目前aPL已被ACR納入SLE的診斷標準。aPL根據(jù)其針對自身不同的抗體成分，稱為不同抗體，本研究關(guān)注aCL、抗β2-GP1。aCL有IgG、IgM及IgA 3種亞型，其中IgG、IgM抗體與相應(yīng)的抗原形成免疫復(fù)合物，沉積于局部或全身，從而導(dǎo)致?lián)p傷，IgA參與黏膜局部抗感染。早有報道aCL在SLE患者中較為常見，aPL和LN關(guān)系密切［3］。本研究收集的116例患者中包含LN患者50例，IgG、IgM型aCL陽性率分別為12.00%、2.00%；無腎臟累及的SLE患者66例，IgG、IgM型aCL型陽性率為24.24%、4.54%，兩組aCL的IgG、IgM亞型陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。崔琬麟等［4］通過比較LN與非LN患者血清各類型aCL發(fā)現(xiàn)IgG型aCL陽性率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為IgG型aCL較IgM、IgA亞型與LN關(guān)系更加密切。同時有研究發(fā)現(xiàn)增生性LN組aCL和IgG-aCL檢出率明顯高于膜性LN組。aCL抗體，特別是IgG-aCL抗體可能在增生LN組引起的損傷中發(fā)揮作用，這一過程可能涉及補體激活的經(jīng)典途徑［5］。還有研究表明，在LN患者中，aCL抗體血清陽性與較低的生存期、更嚴重的腎臟損害、更頻繁的血栓事件及流產(chǎn)密切相關(guān)［6］。雖然本研究比較LN組與無腎臟累及的SLE組aCL的IgG、IgM亞型陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但SLEDAI評分分組比較兩組患者血清中aCL的IgG、IgM亞型水平與疾病活動程度發(fā)現(xiàn)LN組的IgG型aCL與LN疾病活動呈弱正相關(guān)，提示LN患者血清中IgG型aCL水平與疾病腎臟受累的發(fā)展關(guān)系密切。

β2-GP1是aCL免疫活動需要的靶抗原中的重要成員，有研究發(fā)現(xiàn)5%～40%的SLE患者體內(nèi)可檢出抗β2-GP1抗體，β2-GP1的表達可能參與LN患者aPL相關(guān)性腎病的形成，這種在腎組織內(nèi)皮細胞中的表達可能被認為是aPL相關(guān)性腎病的標志物［7-8］。還有研究發(fā)現(xiàn)抗β2-GP1抗體可能與LN患者腎小球微血栓形成相關(guān)［9］。本研究也關(guān)注了抗β2-GP1抗體，比較了LN與無腎臟累及的SLE患者血清中IgG、IgM型抗β2-GP1抗體的陽性率，并分析了IgG、IgM兩種亞型水平與疾病活動程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)抗β2-GP1抗體的IgG亞型陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種亞型抗β2-GP1抗體水平與疾病活動程度不相關(guān)。而曾曉虹等［10］研究發(fā)現(xiàn)SLE-AIHA組的IgG型抗β2-GP1抗體陽性率顯著高于SLE-non-AIHA組，IgG型抗β2-GP1抗體陽性患者的腎損害率、平均24 h尿蛋白定量高于該抗體陰性者，認為該抗體在溶血發(fā)生后加重狼瘡患者腎損傷，與本研究結(jié)果相符。MEHRANI等［11］研究顯示IgM型抗β2-GP1抗體是狼瘡腎臟損害的保護因素。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)抗β2-GP1抗體與LN有相關(guān)性，且目前關(guān)于抗β 2-GP1抗體與LN相關(guān)性的研究較少。本研究中LN組患者較少，實驗數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，數(shù)據(jù)離散程度較大。后續(xù)實驗將加大患者標本的留取，以期能收集到更加準確、全面的統(tǒng)計結(jié)果。在進一步研究中，根據(jù)疾病分期情況，考慮用β2-GP1-IgM作為疾病早期研究方向，aCL-IgM作為疾病中晚期研究方向。

aPL除了介導(dǎo)免疫復(fù)合物沉積于腎臟使腎組織病變外，還可導(dǎo)致腎臟的非炎癥性血栓性血管病，鐘旭輝等［12］檢測有腎小球微血栓形成患兒的aPL陽性率為88.9%，認為該抗體是LN患兒腎臟微血栓形成的主要原因。既往研究報道微血栓和高血壓、蛋白尿、急性腎衰竭、LN病理分型的嚴重程度和預(yù)后（終末期腎病）密切相關(guān)［13］?？功?-GP1抗體與腎組織上的β2-GP1結(jié)合后，引發(fā)腎小管上皮細胞凋亡、內(nèi)皮細胞破壞和炎癥因子釋放致血管損傷。曾曉虹等［10］研究認為IgG型抗β2-GP1抗體可能參與溶血形成，溶血后血液黏稠度增加，高脂血癥等進一步使微血栓形成的風(fēng)險增加，IgG型抗β2-GP1抗體在SLE患者發(fā)生溶血后加重腎損害。

本研究發(fā)現(xiàn)C3與LN疾病活動呈中等程度的負相關(guān)，即補體C3水平越低，SLEDAI評分越高，疾病活動性越強，而國內(nèi)研究者通過聯(lián)合檢測抗C1q抗體、AnuA、抗ds-DNA抗體發(fā)現(xiàn)，抗ds-DNA抗體的陽性率顯著高于非LN患者組，推測其有助于LN診斷［14-16］；有研究報道LN患者血清抗ds-DNA抗體水平與LN疾病活動度和臨床表現(xiàn)有密切聯(lián)系［17］。同時也有研究提出30%的LN患者血清中抗ds-DNA抗體陰性，該抗體水平與腎炎關(guān)系尚不明確［18］。本研究得出LN組與無腎臟累及的SLE組患者血清中抗ds-DNA抗體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于部分LN患者為了尋求病情緩解進行了環(huán)磷酰胺的沖擊治療，收集此時期患者的標本測得抗ds-DNA抗體較低所致。

LN的發(fā)病機制主要是沉積于腎小球的免疫復(fù)合物通過激活補體從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)引起損傷，aPL與LN的腎臟損傷密切相關(guān)，本研究檢測LN患者血清中aCL IgG、IgM抗體、抗β2-GP1 IgG、IgM抗體水平及其他相關(guān)指標，LN患者血清中C3、IgG型aCL抗體與疾病進展相關(guān)，可作為LN疾病診治過程中的輔助診斷指標。aCL有IgG、IgM及IgA 3種亞型，IgA型常與IgG型、IgM型aCL同時出現(xiàn)，因此本研究僅測定aCL的IgG、IgM亞型，而ACR于2009年修訂的SLE診斷標準將IgA亞型陽性納入在內(nèi)。因此對于有明顯SLE臨床癥狀而aCL有IgG、IgM陰性的患者，通過檢測aCL的IgA，可提高SLE診斷率，從而進一步防治SLE的腎損害。本研究遺憾的是沒有同時進行aCL的IgA的檢測，這也是課題組下一步研究的重點；同時應(yīng)用ROC曲線等預(yù)測疾病嚴重程度與aCL-IgM的相關(guān)性，并考慮用aCL-IgM的檢測進行疾病監(jiān)控。雖然檢測患者血清中自身抗體可能有助于LN診斷，但腎組織活檢是診斷LN最直接有效的方法，對有明顯腎損害表現(xiàn)者，應(yīng)及時行腎活檢術(shù)以了解腎臟病變的嚴重程度，及早進行治療，改善預(yù)后。