羊玉林 葉水文 張 楠 （南昌大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，南昌 330006）

近年來，念珠菌感染日益增加，常引起局部感染或全身性感染，嚴重威脅人類的生命健康。念珠菌通過黏附定植、分泌水解酶、細胞形態(tài)的轉換、群體感應、生物被膜的形成等多種致病機制對人體產生極大的損害［1］。對于免疫功能正常的人群，其免疫系統(tǒng)可有效抑制病原菌的生長與增殖、控制病原菌的蔓延，不會出現明顯臨床癥狀。然而，在免疫功能低下的人群中，機體免疫系統(tǒng)不能有效控制病原菌的生長增殖以及蔓延，從而導致嚴重的感染性疾?。?］。

白色念珠菌是侵襲性念珠菌病的主要致病菌，50%～70%侵襲性念珠菌病由白色念珠菌引起［3］。面對白色念珠菌的非正常侵入，機體形成了多種復雜的免疫機制，依賴先天性免疫與獲得性免疫產生一系列復雜的反應來控制、清除病原菌。先天性免疫是機體防御的第一道防線，能夠察覺并消除侵入機體的部分病原菌，通過非特異性免疫直接殺死病原菌，抵御外來感染。感染的控制及清除主要依賴于獲得性免疫即各種免疫細胞，如淋巴細胞、樹突狀細胞（dendritic cell,DC）、巨噬細胞、中性粒細胞、自然殺傷細胞和非免疫細胞，以及這些細胞產生的細胞因子之間的相互協(xié)調作用［4-5］。此外，機體對白色念珠菌的清除還依賴模式識別受體（pattern recognition receptors，PRRs）及時識別病原菌相關模式分子（pathogen-associated molecular patterns，PAMPs）啟動機體的免疫防御反應，以及抗菌肽、防御素等殺菌介質的參與。總之，機體對病原菌的清除是一系列復雜并且相互協(xié)調的免疫反應。

1 機體免疫防御

1.1 免疫細胞 獲得性免疫在病原體的監(jiān)測和清除中的作用毋庸置疑，機體通過反應性T淋巴細胞以及產生抗體等多種復雜的免疫機制有效地控制病原菌。先天性免疫在感染早期以及啟動適應性免疫過程中發(fā)揮不可替代的作用，很大程度上依賴于先天免疫細胞，尤其是DC、巨噬細胞和中性粒細胞。先天免疫細胞識別、攝取和殺死病原體的能力與真菌的大小、形狀和成分以及真菌逃避免疫機制的能力密切相關［6］。當機體發(fā)生全身性念珠菌病時，先天免疫系統(tǒng)與髓樣細胞介導的細胞免疫發(fā)揮及時有效的免疫保護，是宿主能否控制感染的關鍵因素［7］。

1.1.1 自然殺傷細胞（natural killer cell,NK）與DC NK能夠非特異性識別病原菌，通過釋放穿孔素、自然殺傷細胞毒因子和TNF等殺傷介質選擇性殺傷、裂解被感染的靶細胞，在感染早期發(fā)揮著重要作用。雖然NK的吞噬作用對菌絲相念珠菌的生長增殖無有效的抑制作用，但其釋放的殺傷介質可有效對抗念珠菌的感染。還有研究證明，在某些特定情況下，NK可替代具有特定功能的B、T細胞［8］。在念珠菌感染中，DC對啟動適應性T細胞介導的免疫應答起著重要作用［9］。PATRICIO等［4］發(fā)現，DC對T細胞的分化具有重要作用，DC識別病原菌后將產生大量促炎細胞因子，并遷移至引流淋巴結以刺激先天性T細胞向效應性T細胞分化，促進機體對病原菌的免疫應答。徐美蘭等［10］通過研究發(fā)現，DC可誘導刺激CD4+與CD8+T的形成，上調IFN-α表達、下調IL-4表達，在感染白色念珠菌時保護機體、抵抗感染。NK還能夠誘導產生IFN-β、IL-8等細胞因子和誘導CD80、CD86表達，這在機體對抗白色念珠菌感染中發(fā)揮了至關重要的作用［11-12］。

1.1.2 巨噬細胞與單核細胞 巨噬細胞在宿主防御的初期階段發(fā)揮了重要作用，其通過Toll樣受體識別念珠菌的胞壁多糖，并依賴dectin-1介導的吞噬作用吞噬念珠菌形成吞噬體，在吞噬體中念珠菌由于營養(yǎng)物質消耗、滲透壓變化、氧化應激反應等因素，最終裂解死亡［13］。研究發(fā)現，在炎癥因子誘導下由M0轉化形成的M1型巨噬細胞能夠分泌大量炎癥細胞因子和誘導一氧化氮合酶（iNOS）生成，從而引發(fā)氧化應激反應以此破壞裂解病原菌，這些機制對控制全身性真菌感染起至關重要的作用［14］。LIONAKIS等［15］研究證明，巨噬細胞能夠有效抑制腎臟中真菌的擴散，若腎臟組織中缺乏巨噬細胞，在機體感染真菌后更易發(fā)生腎功能衰竭，死亡率更高。除了巨噬細胞，單核細胞在控制全身性真菌感染中也發(fā)揮著重要作用，其不僅能夠吞噬孢子并抑制孢子萌發(fā)，還可以增強中性粒細胞對分生孢子的殺滅作用［16-17］。在某些情況下，單核細胞可以迅速轉化為樹突狀細胞，可將孢子運送至引流淋巴結清除［18］。NGO等［17］研究也證明，缺乏單核細胞的小鼠感染灶內白色念珠菌會大量增殖，機體無法有效控制白色念珠菌感染。

1.1.3 中性粒細胞 中性粒細胞是抵抗白色念珠菌感染的重要免疫細胞，是感染部位浸潤的主要白細胞。研究發(fā)現，伴中性粒細胞缺少癥患者更易發(fā)生嚴重、致命性的念珠菌?。?9］。實驗證明，相比于免疫功能正常的小鼠，在缺乏中性粒細胞的小鼠體內念珠菌會短時間內大量增殖導致小鼠迅速死亡［20］。中性粒細胞在趨化因子或其他信號分子的作用下遷移至感染部位，通過吞噬作用、脫顆粒作用產生活性氧，形成中性粒細胞胞外誘捕網（neutrophil extracellular traps，NETs）等機制從而殺滅清除病原菌［21］。中性粒細胞釋放的顆粒中含具有抗菌特性和降解性的蛋白質，如溶菌酶、防御素、乳鐵蛋白、彈性蛋白酶、明膠酶或組織蛋白酶G，可有效介導細胞外殺傷作用［22-23］。NETs是中性粒細胞活化后分泌顆粒蛋白、染色質以及細胞外纖維等物質，其中分布抗菌肽等殺菌物質，研究證明，細胞外誘捕網能夠降解病原菌毒力因子，有效抑制真菌的生長［24-25］。

1.2 其他免疫細胞 除了上述免疫細胞，上皮細胞、朗格漢斯細胞、血小板等具有免疫作用的細胞在念珠菌病發(fā)病時也起重要作用。上皮細胞是抵御真菌入侵的機械屏障，其通過激活NF-κB途徑、產生細胞因子等機制，抵抗菌絲相念珠菌誘導的內吞和主動穿透作用，以抵抗念珠菌的侵入與散播［19］。朗格漢斯細胞可通過特異性表達的Langerin識別白色念珠菌，還可介導IL-6依賴的Th17應答反應對抗念珠菌感染。研究已證實血小板可釋放各種細胞因子、趨化因子和其他蛋白質，激發(fā)并調節(jié)先天性和適應性免疫反應，來防御各種病原體。血小板依賴前列腺素調節(jié)Th1型應答反應，減少IFN-γ的產生來抵抗念珠菌感染，在控制白色念珠菌感染的過程中起著重要作用［26］。另一方面，血小板在真菌的刺激下能夠釋放抗菌肽殺傷裂解念珠菌［27］。還有研究發(fā)現，在酵母相念珠菌刺激下血小板分泌釋放具有一定免疫能力的血小板微粒，能夠影響念珠菌的生長與存活能力［28-29］。

1.3 細胞因子 細胞因子是由免疫細胞或其他非免疫細胞受刺激合成分泌的小分子蛋白，能夠激活骨髓效應細胞、誘導白細胞遷移至感染部位、激發(fā)和調節(jié)免疫反應，在機體抵抗念珠菌感染過程中發(fā)揮著關鍵作用。機體感染念珠菌后，釋放多種細胞因子，如 TNF-α、IL-23、IL-17、lL-6、IL-12、IL-1β，調節(jié)機體有效免疫應答，抵抗念珠菌的感染［4］。TNF是一種在先天性和適應性免疫機制中均起作用的細胞因子，TNF可通過與特定的膜受體或可溶性受體結合作用于巨噬細胞使其活化。除此之外，TNF對念珠菌生物被膜的形成具有一定的抑制作用，在局部或全身性感染中起著保護性作用。CASTRO等［30］發(fā)現外源性TNF能夠干擾菌絲形成，抑制生物被膜形成與成熟，影響白色念珠菌體外生長。在全身性念珠菌病發(fā)病時，IL-23不僅對宿主起著重要的保護作用，減弱了念珠菌對機體的損害，保護骨髓細胞免受念珠菌的損害，而且對真菌的生長增殖也有抑制作用［7］。IL-23是由C型凝集素途徑誘導生成的，能夠調節(jié)T細胞與固有淋巴細胞分泌IL-17，在抗真菌感染中IL-17也起著重要作用［31-32］。炎癥細胞因子與抗炎細胞因子相互作用，抗炎細胞因子能夠在炎癥因子產生過多的情況下抑制炎癥因子的生成，保護機體免遭免疫損害，還能在感染消除后調節(jié)機體免疫平衡的恢復。機體分泌的抗炎細胞因子如IL-4、IL-10是抵抗感染的重要成分，IL-10由調節(jié)性B細胞（regulatory B cells，Bregs）與調節(jié)性T細胞分泌，具有免疫抑制的效應，在維持免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)和調節(jié)病理情況下的炎癥反應發(fā)揮重要作用［33］。

1.4 PRRs 免疫細胞膜上具有多種PRRs，PRRs包括Toll樣受體（TLRs）如TLR2和TLR4，C型凝集素受體（CLRs）如Dectin-1、Dectin-2和DC-SIGN、甘露糖受體（MR）、半乳糖凝聚素-3、巨噬細胞誘導的C型凝集素，以及NOD樣受體（NLRs）和RIGI樣受體（RLRs）［34-35］。PRRs在機體識別病原菌的過程中發(fā)揮重要作用，它們之間相互作用開啟機體免疫應答并使免疫反應有效協(xié)調，保證機體對侵入的病原菌產生及時有效的防御作用［36］。雖然機體對真菌這種識別模式為先天性而非適應性識別驅動，但這一過程仍是啟動適應性免疫的關鍵環(huán)節(jié)［9］。

2 白色念珠菌防御機制

2.1 形成生物被膜 面對機體的免疫攻擊，白色念珠菌也形成了多種機制來逃避宿主的免疫攻擊。白色念珠菌可聚集黏附于活性組織或非活性組織的表面，分泌多糖基質、纖維蛋白、脂質蛋白等高分子聚合物形成生物被膜（bacterial biofilm，BF），不僅可有效阻止環(huán)境中的毒性物質進入細胞，還可保護內部白色念珠菌逃避宿主的調理作用、吞噬作用等免疫防御，抵抗抗菌藥物的作用［37］。還有研究發(fā)現，白色念珠菌形成生物被膜后可抑制NETs的形成，并且暴露于生物被膜下的中性粒細胞活性氧的產生也受到了抑制［24，38］。

2.2 影響巨噬細胞功能 在感染早期巨噬細胞等先天免疫細胞的吞噬作用起著重要作用，巨噬細胞發(fā)揮吞噬作用的關鍵是其向感染灶遷移和識別念珠菌細胞壁上的配體。有研究發(fā)現，巨噬細胞的遷移能力被生物被膜型念珠菌抑制［39］。白色念珠菌被吞噬細胞吞噬后，可在3～4 h 內形成菌絲破壞吞噬體膜，引起H+外漏導致吞噬體堿化，以此來削弱吞噬體的殺菌作用［40］。念珠菌還可影響巨噬細胞表型轉換，誘導促炎型巨噬細胞（M1型）向抗炎性型巨噬細胞（M2型）轉換來減少機體特異性免疫反應［41］。另外念珠菌通過分泌效應分子如念珠菌素或者改變營養(yǎng)機制等其他機制來應對機體的免疫應答。

2.3 抑制信號通路 研究發(fā)現，白色念珠菌在感染人小腸上皮細胞過程中對細胞因子與受體間的作用、AK/STAT途徑、Toll樣受體信號途徑、T、B細胞受體信號途徑等均有顯著的影響，擾亂宿主的免疫系統(tǒng)［42］。炎癥小體蛋白復合體、抗菌肽（antimicrobial peptide，AMPs）、緊密連接蛋白是腸黏膜防御屏障的重要組成部分，而念珠菌能夠降低炎癥小體及相關蛋白的水平，破壞機體免疫防御屏障導致宿主受病原菌、真菌和病毒的侵害［43-44］。白色念珠菌能夠抑制NLRP3和NLRP6通路，并通過減少AMPs和緊密連接蛋白的產生來抑制人腸黏膜屏障免疫活性，破壞腸黏膜防御屏障，以此抵抗機體的免疫反應，以便于白色念珠菌在腸道定植與增殖［42］。還有研究發(fā)現，念珠菌通過結合人類補體抑制劑C4BP蛋白、H因子和H因子樣蛋白1（FHL-1）來逃避宿主的免疫防御。

2.4 影響細胞因子釋放 大量研究發(fā)現白色念珠菌可影響細胞因子的表達。白色念珠菌感染腸上皮細胞后可降低炎癥因子IL-β的表達，而IL-1β可以刺激抗菌肽的產生以及維持腸上皮細胞屏障的功能與完整性［45-46］。還有研究發(fā)現，感染初期白色念珠菌可誘導機體產生大量IL-10，導致小鼠巨噬細胞凋亡、壞死［47］。IL-23在宿主防御外來細菌和真菌的全身感染中發(fā)揮重要作用，胡志德等［48］通過實驗發(fā)現白色念珠菌可能通過下調機體Bcl-10表達進而影響機體IL-23的分泌。單核細胞受念珠菌生物被膜影響分泌的TNF-α顯著減少［49］。

3 展望

白色念珠菌逃避機體免疫攻擊的能力是導致慢性、持續(xù)反復感染的原因之一。持續(xù)反復的感染需要將感染部位徹底清除才能根除感染，這不僅增加了治療的難度，而且增加了患者的痛苦甚至危及患者生命，為臨床控制、治療念珠菌感染帶來了巨大的挑戰(zhàn)。功能正常的免疫系統(tǒng)對白色念珠菌感染做出快速有效的防御反應至關重要，而及時有效的免疫反應才能控制白色念珠菌感染。艾滋病患者以及長期使用激素、抗生素或免疫抑制藥物等免疫功能低下的人群更易被白色念珠菌的感染，最終發(fā)展為嚴重的全身性感染，提高該類人群抗念珠菌能力是控制念珠菌感染的重要方法。深入了解機體對白色念珠菌的免疫反應機制以及白色念珠菌的免疫逃避機制不僅對控制白色念珠菌感染十分重要，而且對尋找新的藥物靶點、開發(fā)新型抗真菌療法具有重要意義。