藺桂連，周正清，陳麗，陳陵芳，胡潔

湖南省民族中醫(yī)院科教科，湖南吉首 416000

高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是讓學(xué)生在掌握基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)熟悉臨床分析問(wèn)題的思路，使學(xué)生具有鑒別診斷和施治的能力。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐，鞏固和加強(qiáng)所學(xué)理論知識(shí)，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要階段。針灸推拿學(xué)專(zhuān)業(yè)需要學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，操作性較強(qiáng)。如何引導(dǎo)實(shí)習(xí)生將理論所學(xué)與臨床實(shí)踐聯(lián)合起來(lái)，如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考及解決問(wèn)題能力，提高其學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，解決帶教老師因材施教不便的難題等，急需探索解決以上問(wèn)題的思路和方法。本文就關(guān)于學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法聯(lián)合改良Mini-CEX評(píng)估在針灸推拿學(xué)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的改革進(jìn)行分析，為本科生提供一種新的誘導(dǎo)式學(xué)習(xí)方式，提高其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

1 中醫(yī)針灸推拿臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)存問(wèn)題與對(duì)策

中醫(yī)學(xué)是一門(mén)復(fù)雜系統(tǒng)的科學(xué)，一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名中醫(yī)醫(yī)師，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)院校的系統(tǒng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐過(guò)程，臨床實(shí)習(xí)是迅速提高醫(yī)學(xué)生技能和轉(zhuǎn)換角色的重要階段，在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)過(guò)程中占有十分重要的地位，實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和學(xué)生畢業(yè)后的就業(yè)率[1]。而針灸推拿專(zhuān)業(yè)是中醫(yī)學(xué)中一個(gè)主要的分支，具有極強(qiáng)的實(shí)踐操作性和臨床應(yīng)用性，一名優(yōu)秀的針灸推拿醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和針灸推拿臨床應(yīng)用能力。實(shí)踐教學(xué)是連接針灸推拿專(zhuān)業(yè)學(xué)生理論知識(shí)與臨床技能的重要橋梁[2]。針灸推拿專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量的高低與實(shí)踐教學(xué)息息相關(guān)。但在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在不少問(wèn)題：①由于近年來(lái)，各大醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生，實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床教學(xué)醫(yī)院的人數(shù)日益增加，實(shí)習(xí)生整體素質(zhì)下降，而各大醫(yī)院專(zhuān)職管理教學(xué)人手有限，對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)管不足；②臨床帶教老師工作繁忙導(dǎo)致教學(xué)意識(shí)、教學(xué)能力參差不齊，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，多數(shù)實(shí)習(xí)生是跟隨老師查房、書(shū)寫(xiě)病歷、觀摩操作等，實(shí)際參與診療的機(jī)會(huì)較少；③近年來(lái)患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)患關(guān)系緊張等情況，使實(shí)習(xí)生獲得的臨床資源明顯受限，實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)甚少；④電子病歷系統(tǒng)的使用，減少了臨床醫(yī)師的大量工作量，但實(shí)習(xí)生依靠電子病歷的模塊化操作，易造成實(shí)習(xí)生在對(duì)癥狀、體征、辨病辨證分析時(shí)缺乏獨(dú)立思考、綜合分析能力的和橫向思維能力。實(shí)習(xí)生了解患者病情、學(xué)習(xí)疾病的途徑多為跟隨查房、臨床觀摩和查閱電子病歷系統(tǒng)，但臨床疾病種類(lèi)繁多，臨床知識(shí)碎片化，從而難以形成整體的診療思路。

本課題旨在通過(guò)學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法聯(lián)合改良Mini-CEX評(píng)估在針灸推拿專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的運(yùn)用，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性、主動(dòng)性，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生參與醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程，實(shí)現(xiàn)較快地理論結(jié)合臨床，提高其中醫(yī)臨床思維能力，縮短“醫(yī)學(xué)生”到“醫(yī)師”的距離；帶教老師通過(guò)Mini-CEX對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估與反饋，幫助學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中全面認(rèn)識(shí)自己，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，做到動(dòng)“腦”與動(dòng)“手”相結(jié)合，不斷提升針灸推拿專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力，同時(shí)能讓帶教老師認(rèn)識(shí)到教學(xué)過(guò)程中存在的不足，不斷改進(jìn)自己的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)[3]。在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的基礎(chǔ)上改革為學(xué)導(dǎo)式教學(xué)模式，重在規(guī)范能力培訓(xùn)，以及低成本高產(chǎn)出，為實(shí)現(xiàn)教學(xué)差異化和個(gè)性化提供實(shí)證研究案例。同時(shí)，對(duì)充實(shí)和完善醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的理論與臨床結(jié)合教育理論研究意義重大。

2 針灸推拿專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革預(yù)期目標(biāo)

“傳承精華、守正創(chuàng)新”培養(yǎng)具有傳承創(chuàng)新精神和較強(qiáng)實(shí)踐能力的高素質(zhì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)人才是目前21世紀(jì)探索新型的高等醫(yī)學(xué)教育模式迫切所需。這是開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革的主要目的[4]。本課題以針灸推拿科為試點(diǎn)，圍繞針灸推拿本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式的改革，及在實(shí)習(xí)前后入科出科考試和實(shí)習(xí)過(guò)程中使用改良Mini-CEX量表評(píng)估，達(dá)到培養(yǎng)一批具有優(yōu)秀品質(zhì)，能傳承創(chuàng)新精神、有較強(qiáng)實(shí)踐能力的中醫(yī)針灸推拿人才；同時(shí)，通過(guò)科研課題的實(shí)施和在院內(nèi)推廣運(yùn)用，達(dá)到培養(yǎng)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的中醫(yī)臨床思維能力的目的，為整個(gè)湘西地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)中醫(yī)藥服務(wù)人才，為建設(shè)健康中國(guó)服務(wù)。

3 針灸推拿專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)教改方案

3.1 教改方案內(nèi)容

①本課題在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的基礎(chǔ)上改革為學(xué)導(dǎo)式教學(xué)模式，改革傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力模式的單一性[5]。建立以學(xué)生為主體、老師指導(dǎo)為輔的“講課、教學(xué)查房、病歷匯報(bào)、病歷討論、知識(shí)技能競(jìng)賽”等靈活多樣的教學(xué)方法,以傳承帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)習(xí)生個(gè)體化培養(yǎng)相結(jié)合，把中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)貫穿于實(shí)習(xí)的全過(guò)程，提高學(xué)生傳承創(chuàng)新思維和實(shí)踐操作的能力[6]。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，通過(guò)教學(xué)方法的改革充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性，積極參與醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，帶教老師通過(guò)自身的臨床資源提供給實(shí)習(xí)生更多的實(shí)操機(jī)會(huì)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生中醫(yī)臨床思維能力和針灸推拿專(zhuān)科操作能力。

②強(qiáng)化帶教師資培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的帶教意識(shí)和帶教水平，培養(yǎng)一批具有較高專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)能手的教師[7]。

③參照美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)并推薦使用的Mini-CEX評(píng)估表格[8-10]，及浙江中醫(yī)藥大學(xué)等一批中醫(yī)藥高等院校嘗試將中醫(yī)臨床技能融合到Mini-CEX評(píng)估中的經(jīng)驗(yàn)和做法，結(jié)合中醫(yī)思維方式和針灸推拿專(zhuān)業(yè)實(shí)際，改良Mini-CEX。增加中醫(yī)四診、中醫(yī)十問(wèn)歌、中醫(yī)診斷、病歷書(shū)寫(xiě)、針灸推拿操作等內(nèi)容，并不斷優(yōu)化、制訂了具有中醫(yī)特色的、可量化的評(píng)估考核細(xì)則[11]。將中醫(yī)基礎(chǔ)診斷和針灸推拿操作的特色引入到考核過(guò)程中，凸顯出中醫(yī)針灸推拿特色。

④重視中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中，面對(duì)復(fù)雜多樣的臨床病例，要求實(shí)習(xí)生手寫(xiě)中醫(yī)病歷，帶教老師按照病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行指導(dǎo)修改，從主訴、現(xiàn)病史、辨證論治、理法方藥等方面，逐步構(gòu)建實(shí)習(xí)生的中醫(yī)臨床思維，避免電子化病歷的模板處理不利于實(shí)習(xí)生臨床思維和橫向思維的成長(zhǎng)[12]。

⑤改革傳統(tǒng)單一的出科考試模式，建立切合臨床教學(xué)的多樣化考核方法。參照國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，采取筆試和技能考核形式對(duì)針灸推拿專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生在針灸推拿科實(shí)習(xí)前后進(jìn)行筆試、實(shí)操測(cè)試評(píng)分；同時(shí)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中以改良Mini-CEX量表對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)價(jià)、再實(shí)習(xí)（反饋與改進(jìn)）、再評(píng)價(jià)[13-14]；使實(shí)習(xí)生在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中全面了解自身能力，在實(shí)習(xí)過(guò)程中不斷改進(jìn)，提升自身能力，以達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)。

3.2 教改方案設(shè)計(jì)

①改良迷你臨床演練（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）量表。

②在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采取學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法。

③在教學(xué)第0、4、8周進(jìn)行改良Mini-CEX評(píng)價(jià)。

④參照國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，采取筆試和技能考核形式對(duì)針灸推拿專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生在針灸推拿科實(shí)習(xí)前后進(jìn)行筆試、實(shí)操測(cè)試評(píng)分，統(tǒng)計(jì)考核得分進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。見(jiàn)圖1。

圖1 教改方案設(shè)計(jì)圖

3.3 教改方案實(shí)施

①師資培訓(xùn)：本課題以本院針灸推拿科為試點(diǎn)，選擇針灸推拿科有多年臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀帶教老師參與本次研究，研究前，課題組組織參與研究的帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，帶教老師從傳統(tǒng)教學(xué)模式以“教”為主轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生以“學(xué)”為主的“學(xué)導(dǎo)式”教學(xué)模式。

②研究對(duì)象：本院針灸推拿科為期兩個(gè)月臨床實(shí)習(xí)的本科實(shí)習(xí)生，共計(jì)60名。

③研究方法：帶教老師、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)與評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容一致，并對(duì)每位帶教老師在開(kāi)始研究前進(jìn)行教學(xué)模式改革的統(tǒng)一培訓(xùn)。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師和實(shí)習(xí)生采取1:2比例帶教，采取方式是學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法+改良Mini-CEX評(píng)估，在教學(xué)第0、4、8周進(jìn)行Mini-CEX評(píng)價(jià)，通過(guò)實(shí)習(xí)前后的評(píng)價(jià)對(duì)照，以評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力[15]。

④質(zhì)量評(píng)價(jià)：參照國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，采取筆試和技能考核形式對(duì)針推專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生在針灸推拿科實(shí)習(xí)前后進(jìn)行筆試、實(shí)操測(cè)試評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以對(duì)針灸推拿專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)模式改革的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。進(jìn)行前后比較，統(tǒng)計(jì)考核得分進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[16-18]。

4 總結(jié)

本課題組研究方案切合臨床實(shí)習(xí)帶教的實(shí)際需要。改革學(xué)導(dǎo)式教學(xué)方法，充分體現(xiàn)學(xué)生為主的教學(xué)方式，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通能力及對(duì)醫(yī)療事業(yè)的愛(ài)崗敬業(yè)精神；Mini-CEX量表的使用引進(jìn)了中醫(yī)思維方式和針灸推拿實(shí)操能力，著重培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的臨床思維能力和針灸推拿技能實(shí)操和臨床運(yùn)用能力；通過(guò)帶教老師和實(shí)習(xí)生反復(fù)的階段性評(píng)估，建立良好的教學(xué)關(guān)系，解決了帶教老師因材施教的不便。通過(guò)臨床實(shí)習(xí)教改方案的實(shí)施，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生將理論與臨床實(shí)踐聯(lián)合起來(lái)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考以及解決問(wèn)題的能力等，提高其傳承創(chuàng)新和臨床實(shí)踐的能力，縮短醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生之間的距離，達(dá)到預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)。