楊 雪， 居 漪， 歐元祝， 朱宇清， 徐 翀， 蔣玲麗， 王 青， 周 靖

（上海市臨床檢驗中心，上海 200126）

醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室間檢驗結(jié)果實現(xiàn)互認可提高醫(yī)療資源利用效率，切實減輕居民就醫(yī)負擔。2019年，上海市衛(wèi)生健康委員會公布了35項臨床檢驗結(jié)果互認項目；2021年，增加到102項，其中定量項目58項，定性項目44項[1]。隨著檢驗結(jié)果互認項目的逐漸增多，檢測質(zhì)量是否能滿足臨床要求，受到越來越多的關(guān)注。西格瑪（sigma，σ）度量質(zhì)量管理工具可較全面地評價檢驗項目性能。σ度量的評估數(shù)據(jù)可來源于室間質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）結(jié)果，基于允許總誤差（allowable total error，TEa）評價檢驗項目的檢測性能。本研究基于國內(nèi)外不同機構(gòu)、組織公布的TEa要求，采用σ度量評估模式，對上海市不同醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室58個檢驗結(jié)果互認定量項目的EQA結(jié)果進行分析，為上海市醫(yī)療機構(gòu)間檢驗結(jié)果互認工作的進一步推進提供助力。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2020年上海市臨床檢驗中心（Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL）組織的第2次EQA活動58個檢驗結(jié)果互認定量項目參評實驗室回報結(jié)果，包括臨床生化類33項、臨床血液和體液類12項、臨床免疫類13項。

1.2 質(zhì)控品

除糖化血紅蛋白項目質(zhì)控品為SCCL自制外，其他57個項目質(zhì)控品均為商品化質(zhì)控品，質(zhì)控品濃度覆蓋臨床參考區(qū)間的高、中、低值。依據(jù)2018年CNAS-GL003《能力驗證樣品均勻性和穩(wěn)定性評價指南》[2]要求對質(zhì)控品進行均勻性和穩(wěn)定性評價。評價合格后，向各臨床實驗室發(fā)放5個濃度水平的質(zhì)控品。

1.3 方法

依據(jù)檢測系統(tǒng)對臨床實驗室回報結(jié)果進行分組統(tǒng)計，基于SCCL的評價標準計算各項目的合格率，計算公式為：

合格率項目=合格實驗室數(shù)/（合格實驗室數(shù)+不合格實驗室數(shù)）×100%

項目組變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）的計算公式為：

CV組=（CV樣本1+CV樣本2+…+CV樣本5）/5

組內(nèi)各樣本的CV為剔除離群值后各實驗室檢測結(jié)果的CV。

偏移（bias，Bias）的計算公式為：

式中x為實驗室各樣本的檢測結(jié)果，為組內(nèi)各樣本的靶值，n為各組實驗室數(shù)，Bias實驗室為各實驗室的Bias，Bias組為項目組內(nèi)各實驗室剔除離群值后的Bias的均值。

σ度量的計算公式為：

σ組=（TEa-Bias組）/CV組σ項目=（σ組1×n1+σ組2×n2+…+σ組i×ni）/N

式中i為項目的分組數(shù)，n為各組實驗室數(shù)，N為項目總實驗室數(shù)。

分別基于SCCL EQA計劃、澳大利亞皇家病理學家學會質(zhì)量保證計劃（the Royal College of Pathologists of Australasia-Quality Assurance Programs，RCPA-QAP）、德國醫(yī)學會檢驗醫(yī)學質(zhì)量保證指南（Guideline of the German Medical Association on Quality Assurance in Medical Laboratory Examinations，RiliB?K）、美國臨床實驗室修正法案2019（the Clinical Laboratory Improvement Amendments 2019，CLIA 2019）和歐洲臨床化學與檢驗醫(yī)學生物學變異數(shù)據(jù)庫工作組（European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Task and Finish Group for the BV Database，EFLM TFG-BVD）公布的適當標準這5種來源的TEa標準計算最大和最小σ度量。SCCL數(shù)據(jù)來源于https：//www.sccl.org.cn/，RCPA-QAP數(shù)據(jù)來源于https：//rcpaqap.com.au/，RiliB?K和CLIA 2019數(shù)據(jù)來源于http：//www.westgard.com，EFLM TFGBVD數(shù)據(jù)來源于https：//biologicalvariation.eu/。

2 結(jié)果

2.1 參評實驗室所屬機構(gòu)類型

有802家臨床實驗室參加2020年SCCL組織的58個檢驗結(jié)果互認定量項目第2次EQA。參評實驗室所屬機構(gòu)類型見表1。

表1 802家臨床實驗室所屬醫(yī)療機構(gòu)類型

2.2 參評實驗室EQA成績

802家臨床實驗室58個定量項目的EQA合格率為92.59%～100.00%；有18個（31.03%）項目的合格率為100.00%，見表2。有40個（68.97%）項目出現(xiàn)合計169個不合格結(jié)果，其中社會辦醫(yī)院103個（60.95%）、一級公立醫(yī)院28個（16.57%）、二級公立醫(yī)院20個（11.83%）、醫(yī)學檢驗實驗室11個（6.51%）、三級公立醫(yī)院7個（4.14%）。

2.3 58個定量項目的σ度量

58個定量項目的σ度量因基于不同來源的TEa而結(jié)果不同?；赟CCL的TEa，有39個（67.24%）項目的σ度量＞3。基于最大的TEa（TEamax），有51個（87.93%）項目的σ度量＞3，有14個（24.14%）項目的σ度量＞6?；谧钚〉腡Eamax，有12個（20.69%）項目的σ度量＞3。TEamax主要來源于SCCL和RiliB?K，TEamin主要來源于RCPA-QAP和EFLM TFG-BVD。見表2、圖1。

表2 參評實驗室58個定量項目的σ度量

續(xù)表2

圖1 TEamax和TEamin取值來源機構(gòu)分布情況

3 討論

采用σ度量評估檢驗項目的分析性能可為不同性能特征的檢驗項目建立質(zhì)量基線，使其具有可比性。σ度量評估的是臨床實驗室的檢測失誤，或不符合的結(jié)果：如6σ表示每百萬個檢測結(jié)果中發(fā)現(xiàn)3.4個不符合結(jié)果，3σ表示每百萬個結(jié)果中發(fā)現(xiàn)66 807個不符合結(jié)果，3σ常被作為最低的標準[3]。上海市檢驗結(jié)果互認工作的前提是患者從不同醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室獲得一致的檢測結(jié)果，這就要求各臨床實驗室的檢驗結(jié)果具有可比性，即各臨床實驗室的不符合檢驗結(jié)果在可接受范圍內(nèi)。因此，本研究將上海市所有醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室定義為1家“臨床實驗室”，以探討定量項目當前的檢驗質(zhì)量水平。

本研究分析了上海地區(qū)802家臨床實驗室58個檢驗結(jié)果互認定量項目SCCL 2020年第2次EQA結(jié)果，涉及的臨床實驗室覆蓋上海市各級別、各類型醫(yī)療機構(gòu)。SCCL于2012年通過了中國合格評定國家認可委員會（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）能力驗證提供者質(zhì)量管理體系（ISO 17043）認可，58個檢驗結(jié)果互認定量項目都在認可范圍內(nèi)。在保證EQA樣本是均勻且穩(wěn)定的前提下，SCCL依據(jù)認可的統(tǒng)計流程對臨床實驗室的檢測結(jié)果進行評價，以確保所有臨床實驗室的質(zhì)量水平得到正確的判斷。

EQA是保證檢驗質(zhì)量缺一不可的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是檢驗結(jié)果互認的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，802家臨床實驗室58個定量項目尚未完全達到100.00%的EQA合格率，僅31.03%的項目EQA合格率為100.00%。有不合格成績的臨床實驗室中，67.46%為社會辦醫(yī)醫(yī)院的臨床實驗室。提示應加強非公辦醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室的檢驗質(zhì)量監(jiān)管，以幫助檢驗結(jié)果互認工作在全市范圍內(nèi)的推進。

σ度量是結(jié)合了CV、Bias和TEa這3個關(guān)鍵的檢測性能參數(shù)的結(jié)果計算而來的，可客觀、公正地評估檢驗項目的性能。對于單個實驗室，通常按照CLSI EP5-A2推薦的20 d方案確定定量項目檢測方法的不精密度（CV）水平[4]。Bias的來源通常是基于檢測結(jié)果與EQA靶值的比較，或與參考方法/參考物質(zhì)比較所得，前者是常見的方式。本研究分析了上海地區(qū)802家臨床實驗室58個定量項目的整體質(zhì)量水平，考慮到不同檢測系統(tǒng)之間檢測結(jié)果存在差異[5-6]，因此本研究按檢測系統(tǒng)分組來評估臨床實驗室檢測結(jié)果的CV和Bias，以得到不同檢測系統(tǒng)的σ度量，再加權(quán)計算各項目的σ度量。

確定適當?shù)腡Ea是當前σ度量計算中最具有爭議的焦點，對于同一檢驗項目，不同國際組織、國家和室間質(zhì)評組織的標準是不同的，選擇不同的TEa將會得到不同的σ度量[6-9]。JONES等[7]認為，TEa標準不同的原因可能為其評價背后的意義不同。有的EQA計劃是“教育性的”，不存在任何處罰，因此其制定的TEa標準趨向于較高的要求；有的EQA計劃具有政策性的后果，對于臨床實驗室而言可能導致嚴重的財政等處罰，因此其制定的TEa標準會相對寬泛。前者如中國，TEa的制定原則通常是讓80%的臨床實驗室能滿足要求；后者如德國，臨床實驗室EQA成績不合格會產(chǎn)生嚴重的后果，因此其制定的TEa標準是讓幾乎所有實驗室均能滿足要求。

不同的σ度量會影響到實驗室的實際質(zhì)量控制計劃。TEa選擇的值越大，σ度量越好，但不易發(fā)現(xiàn)潛在的質(zhì)量問題，不利于檢驗質(zhì)量水平的提高。反之，σ度量越小，越容易造成不必要的醫(yī)療資源浪費。EFLM TFG-BVD確定了TEa來源的3種模式：（1）模式1是基于對臨床結(jié)果的影響，針對對臨床決策起關(guān)鍵作用的項目，如糖化血紅蛋白；（2）模式2來源于生物學變異，針對不對臨床決策起判斷作用，但是性能較穩(wěn)定的項目，如鉀、鈉、氯；（3）模式3是基于當前技術(shù)水平，包括除模式一、二針對項目外的其他項目[10]。本研究選取了包括SCCL在內(nèi)的國內(nèi)外五大機構(gòu)的TEa標準，內(nèi)容涵蓋了上述3種模式，結(jié)果顯示，58個定量項目的TEa，EFLM TFG-BVD和RCPA-QAP的標準相對嚴格，各占38%的TEamin項目。RiliB?K和SCCL制定的TEa標準較其他機構(gòu)寬松，分別占32%和35%的TEamax項目。原因可能為EFLM TFGBVD使用的是TEa基于生物學變異數(shù)據(jù)庫。RCPA-QAP的TEa標準也接近生物學變異[11-12]，而RiliB?K和SCCL主要依據(jù)當前技術(shù)水平制定TEa[6，13]。

本研究依據(jù)不同來源的TEa得到了不同的σ度量。選取SCCL使用的TEa，有39個（67.24%）項目的σ度量＞3；采取最寬泛的TEa值，σ＞3的項目數(shù)量為51個（87.93%）。提示使用SCCL制定的TEa標準，當前上海地區(qū)各臨床實驗室檢驗結(jié)果互認定量項目的質(zhì)量水平還具有極大的提升空間。原因可能在于本研究得到的CV是來自多家臨床實驗室的檢測結(jié)果，對于檢測結(jié)果一致性的影響因素（人員、設(shè)備、環(huán)境）較單家臨床實驗室多且復雜。對于這一問題，可通過加強相關(guān)臨床實驗室對EQA結(jié)果的質(zhì)量分析，以及相關(guān)互認項目的質(zhì)量督查等方式來解決，以提高不同醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室檢測結(jié)果的一致性。選擇最嚴格的TEa值，本研究σ＞3的項目數(shù)量為12個（20.69%）。提示在當前技術(shù)水平下，上海地區(qū)部分檢驗項目的檢測性能在國際上具有較好的水平。SCCL的TEa標準主要來源于《WS/T 403—2012 臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標》[14]《WS/T 406—2012臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》[15]和當前技術(shù)水平。由于TEa的標準會隨著當前技術(shù)水平的提高而發(fā)生變動，從而影響到σ度量，因此臨床實驗室和相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管機構(gòu)在評估互認項目的檢測性能時，需考慮到TEa的選擇標準。

理想情況下，Bias應是通過比較臨床實驗室檢測結(jié)果與正確度驗證計劃中的參考值而獲得的，而本研究是通過比較臨床實驗室檢測結(jié)果與EQA的靶值獲得的，從而得到的σ度量可更好地反映實驗室間結(jié)果的一致性。

綜上所述，上海市各醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室檢驗結(jié)果互認定量項目總體上具有較好的一致性，可實現(xiàn)上海市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室間此類項目檢驗結(jié)果的互認，但是部分檢驗項目不同醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室之間檢測性能存在差異，應引起重視，加強檢驗質(zhì)量管理，以進一步推進醫(yī)療機構(gòu)間的檢驗結(jié)果互認。