羅 茜， 施詠梅， 陳 科， 姜 爍， 吳雨薇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200025）

我國(guó)50%以上的惡性腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響抗腫瘤治療的療效，降低生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還縮短生存時(shí)間。目前，國(guó)際上尚無(wú)評(píng)估腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。病人主觀綜合評(píng)估量表 （patient-generated subjective global assessment,PG-SGA）是使用最廣泛的腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)工具。盡管之前中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)已在多種腫瘤病人中進(jìn)行驗(yàn)證，并在全國(guó)廣泛推廣，但實(shí)際應(yīng)用過(guò)程發(fā)現(xiàn)其存在諸多不足，不完全適合中國(guó)腫瘤病人。因此，付振明教授代表中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在全國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者和腫瘤病人中，對(duì)PG-SGA的使用情況進(jìn)行調(diào)查，廣泛征詢(xún)修改建議，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)具體條目進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)臨床驗(yàn)證，制定適合中國(guó)腫瘤病人的PG-SGA，即改良版PG-SGA（或稱(chēng)中國(guó)版 PG-SGA，modified PG-SGA,mPG-SGA）[1]。 本研究是將mPG-SGA應(yīng)用于胃腸惡性腫瘤病人，通過(guò)與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和工具的比較，驗(yàn)證mPGSGA對(duì)中國(guó)胃腸惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的可行性。

資料與方法

一、臨床資料

選取2022年1月至2022年2月間本院胃腸外科一、二病區(qū)行擇期手術(shù)的消化道惡性腫瘤病人258 例，男 151 例，女 107 例；平均年齡（61.2±10.5）(18～90）歲。 按腫瘤發(fā)生部位，胃癌 138例（53.5%），結(jié)腸癌55例（21.3%），直腸癌65例（25.2%）。

二、研究方法

入院后記錄一般情況，并于48 h內(nèi)行手術(shù)前評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法包括傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo) （實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)），PGSGA以及mPG-SGA。

1）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血清前白蛋白（prealbumin,PA）、血清白蛋白（albumin,Alb）和血紅蛋白（hemoglobin,Hb）。

2）人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù) （body mass index,BMI）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold,TSF）和上臂肌圍（arm muscle circumference,AMC）。

3）PG-SGA：PG-SGA是美國(guó)人 Ottery根據(jù)主觀綜合評(píng)定 （subjective global assessment,SGA）校正而來(lái)，專(zhuān)為腫瘤病人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法[2]。PG-SGA評(píng)分表由7個(gè)獨(dú)立領(lǐng)域組成，包括體重減少、食物攝入量變化、癥狀、活動(dòng)和功能、疾病情況、代謝需求變化以及體格檢查結(jié)果。根據(jù)PG-SGA評(píng)分，將營(yíng)養(yǎng)狀況分為營(yíng)養(yǎng)良好（0～1分）、輕度營(yíng)養(yǎng)不良（2～3 分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（4～8 分）和重度營(yíng)養(yǎng)不良（≥9分）。

4）mPG-SGA：武漢大學(xué)人民醫(yī)院付振明教授代表中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在全國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者和腫瘤病人中，對(duì)PG-SGA的使用情況進(jìn)行調(diào)查，廣泛征詢(xún)修改建議，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)具體條目進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)臨床驗(yàn)證，制定適合中國(guó)腫瘤病人的PG-SGA，即mPG-SGA[1]。mPG-SGA評(píng)分表包括5個(gè)部分：體重減少、飲食攝入量變化、癥狀、活動(dòng)和功能以及年齡（見(jiàn)表1）。根據(jù)得分將病人的營(yíng)養(yǎng)狀況分為營(yíng)養(yǎng)良好（0分）、輕度營(yíng)養(yǎng)不良（1～2 分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（3～6 分）和重度營(yíng)養(yǎng)不良（≥7 分）。

表1 mPG-SGA評(píng)分表

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或%表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、mPG-SGA與PG-SGA評(píng)價(jià)胃腸惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)間的比較

應(yīng)用mPG-SGA對(duì)本研究258例病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，平均評(píng)價(jià)時(shí)間為（302.2±15.7） min。應(yīng)用PG-SGA評(píng)價(jià)同組病人，平均評(píng)價(jià)時(shí)間（855.6±20.0）min。應(yīng)用mPG-SGA評(píng)價(jià)時(shí)間明顯縮短（t=-4.175,P＜0.01）。

二、mPG-SGA與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo) （方法）評(píng)價(jià)結(jié)果間的關(guān)系

（一）mPG-SGA與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（方法）對(duì)胃腸惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)結(jié)果

應(yīng)用mPG-SGA評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)63.6%的病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，余94例（36.4%）病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中輕度53例（20.5%），中度25例（9.7%），重度16例（6.2%）。應(yīng)用mPG-SGA與其他各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（方法）評(píng)價(jià)本研究病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率見(jiàn)表2。

表2 各營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（方法）評(píng)價(jià)胃腸惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的情況

（二）mPG-SGA評(píng)價(jià)結(jié)果與PG-SGA評(píng)價(jià)結(jié)果間的關(guān)系

將mPG-SGA評(píng)價(jià)為不同營(yíng)養(yǎng)狀況的病人分組，比較每組的PG-SGA評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果顯示，mPGSGA不同營(yíng)養(yǎng)狀況各組病人的PG-SGA評(píng)價(jià)結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。mPG-SGA評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，PG-SGA評(píng)價(jià)為營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGAB或PG-SGA-C）的概率越高（見(jiàn)表3）。

表3 mPG-SGA評(píng)價(jià)結(jié)果與PG-SGA評(píng)價(jià)結(jié)果間的關(guān)系[n（%）]

（三）mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況的病人間，其PA、Alb、Hb 均值間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。mPG-SGA評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，對(duì)應(yīng)PA、Alb、Hb值越低（見(jiàn)表4）。

表4 mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表4 mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)良好（n=164） 輕度營(yíng)養(yǎng)不良（n=53） 中度營(yíng)養(yǎng)不良（n=25） 重度營(yíng)養(yǎng)不良（n=16） F值 P值PA（mg/L） 252.3±36.6 234.2±38.9 200.4±40.9 142.2±32.7 102.410 ＜0.001 Alb（g/L） 38.9±3.1 36.7±3.6 33.0±4.1 26.6±4.2 141.835 ＜0.001 Hb（g/L） 134.3±17.7 124.9±21.8 112.9±23.9 94.4±29.0 45.335 ＜0.001

（四）mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況者的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較

mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況的病人間，其BMI、TSF、AMC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。mPG-SGA評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，對(duì)應(yīng)BMI、TSF、AMC值越低（見(jiàn)表5）。

表5 mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況者的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 mPG-SGA評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)狀況者的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)良好（n=164） 輕度營(yíng)養(yǎng)不良（n=53） 中度營(yíng)養(yǎng)不良（n=25） 重度營(yíng)養(yǎng)不良（n=16） F值 P值BMI（kg/m2） 22.6±2.4 22.0±2.2 21.2±2.6 19.6±2.0 18.701 ＜0.001 TSF（mm） 13.6±3.6 12.8±3.2 12.0±3.3 10.1±2.3 12.918 ＜0.001 AMC（cm） 22.8±1.5 22.7±1.5 22.3±1.6 21.9±2.3 6.392 ＜0.001

（五）mPG-SGA與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（方法）評(píng)價(jià)結(jié)果間的相關(guān)性

將 mPG-SGA、PA、Alb、Hb、BMI、TSF、AMC 和PG-SGA對(duì)本研究病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行兩兩Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，不同類(lèi)型單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo) （人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）之間不相關(guān)，或雖相關(guān)但相關(guān)系數(shù)較低，而mPG-SGA與其他各營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（方法）之間的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)也均較高（見(jiàn)表6）。

表6 各營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（方法）間的相關(guān)系數(shù)

討 論

營(yíng)養(yǎng)不良在癌癥病人中很普遍，發(fā)病率39%～87%[3]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅降低抗腫瘤治療的療效，增加住院時(shí)間，而且還降低病人的生活質(zhì)量和生存期[4-6]。營(yíng)養(yǎng)篩查是一個(gè)快速檢測(cè)病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程，而營(yíng)養(yǎng)評(píng)估最終確定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前，雖然已開(kāi)發(fā)出各種各樣的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，但尚無(wú)評(píng)估癌癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法PG-SGA是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的癌癥病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。其基于Detsky AS公司開(kāi)發(fā)的SGA,經(jīng)Ottery FD公司優(yōu)化制定出的針對(duì)癌癥病人的PG-SGA，最早由美國(guó)飲食協(xié)會(huì)推薦[2]。PG-SGA是SGA的改進(jìn)版本，更側(cè)重于評(píng)估病人的慢性營(yíng)養(yǎng)不良狀況，在癌癥病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面比其他工具有更高的敏感性和特異性。然而，PG-SGA在中國(guó)及其他國(guó)家的使用中都存在費(fèi)時(shí)的問(wèn)題[7-8]。此外，即使訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)人士在使用PG-SGA時(shí)，對(duì)其中一些項(xiàng)目也仍感到難以理解[9]。因此，有必要開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單有效的PG-SGA版本，用于癌癥病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。武漢大學(xué)人民醫(yī)院付振明代表中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在全國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者和腫瘤病人中，對(duì)PG-SGA的使用情況進(jìn)行調(diào)查，廣泛征詢(xún)修改建議，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)具體條目進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)臨床驗(yàn)證，制定了適合中國(guó)腫瘤病人的PG-SGA，即改良版PG-SGA（或稱(chēng)中國(guó)版PG-SGA）。迄今為止，大多數(shù)PG-SGA驗(yàn)證研究都是小樣本。 雖然PG-SGA多年來(lái)被用于病人營(yíng)養(yǎng)狀況分組，但用于營(yíng)養(yǎng)狀況分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)在不同的研究中不盡相同[10-11]。mPG-SGA的制定研究過(guò)程納入足夠多不同癌癥類(lèi)型的病人，結(jié)果獲得穩(wěn)定的估計(jì)值，更精準(zhǔn)地對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分類(lèi)。更重要的是，mPG-SGA所包含的項(xiàng)目病人易于理解和回答。將mPG-SGA的評(píng)價(jià)結(jié)果與臨床數(shù)據(jù)相結(jié)合，可使醫(yī)師迅速了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而及時(shí)和適當(dāng)干預(yù)[12]。

本研究結(jié)果表明，mPG-SGA的平均評(píng)價(jià)時(shí)間（302.2±15.7） min 較 PG-SGA （855.6±20.0） min 明顯縮短。mPG-SGA由PG-SGA簡(jiǎn)化而來(lái)，僅包含自我評(píng)估部分及年齡評(píng)分，去除繁瑣的醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分，尤其是醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為最難理解的身體檢查部分，從而提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。且在實(shí)際操作中，本研究調(diào)查人員普遍感到mPG-SGA操作簡(jiǎn)單易行，不僅提高工作效率，更減輕被調(diào)查病人尤其是一般情況較差的腫瘤病人負(fù)擔(dān)。該方法大大提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的效率，快捷地提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。

本研究mPG-SGA評(píng)價(jià)的胃腸惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為36.4%。根據(jù)評(píng)價(jià)得分情況，將病人分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良 （63.6%）、輕度營(yíng)養(yǎng)不良（20.5%）、中度營(yíng)養(yǎng)不良 （9.7%）和重度營(yíng)養(yǎng)不良（6.2%）四組。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，每組病人的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)值間差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且隨著mPG-SGA評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況由好到差，人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果也是由好到差，表現(xiàn)出高度的一致性。相關(guān)性研究表明，mPG-SGA與各人體測(cè)量指標(biāo)及各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)之間均顯著相關(guān)。各人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)與各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)之間，同類(lèi)型指標(biāo)間（如PA、Alb和Hb兩兩之間）表現(xiàn)出顯著相關(guān)性，不同類(lèi)型指標(biāo)之間則相關(guān)度不高（如PA與TSF之間），甚至不相關(guān)（如Alb與BMI之間）。同樣，mPG-SGA的評(píng)價(jià)結(jié)果與PG-SGA的評(píng)價(jià)結(jié)果之間也是高度一致，且相關(guān)性分析表明兩者相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.911，表明mPG-SGA與PG-SGA吻合度良好。大量國(guó)內(nèi)、外研究表明，單純采用傳統(tǒng)的單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)存在很大的局限性。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)參考值不確切、人工測(cè)量誤差較大；而血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可能受到其他系統(tǒng)性疾病及其血清半衰期的影響。近年來(lái)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有一種單一的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具適合所有病人[13]，也沒(méi)有一種單一的評(píng)估方法可以反映癌癥病人的整體營(yíng)養(yǎng)狀況。準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有賴(lài)于綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法[14]。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)用mPG-SGA評(píng)價(jià)胃腸腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況具有可行性和實(shí)用性。

本研究未將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002（NRS-2002）與mPG-SGA評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，原因在于NRS-2002是一種常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查手段，而mPG-SGA則是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷體系，營(yíng)養(yǎng)篩查屬于一級(jí)診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估屬于二級(jí)診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度[15]。因此，筆者認(rèn)為兩者并非同一級(jí)別，不宜進(jìn)行相關(guān)性分析。

本研究是對(duì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)最新制定的適合中國(guó)腫瘤病人的綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法mPG-SGA的一次驗(yàn)證。本研究只針對(duì)胃腸腫瘤病人，且樣本量較小。今后還需在更大樣本、更多腫瘤類(lèi)型的病人中進(jìn)一步驗(yàn)證，以期在臨床工作中推廣使用。