肖小嬙，肖軍，李潔穎

癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，其特征不僅是反復(fù)發(fā)生的腦神經(jīng)元的過(guò)度放電，還包括該疾病引起的神經(jīng)認(rèn)知及心理改變的后果[1]。癲癇共患認(rèn)知障礙已成為共識(shí)，其不僅可影響癲癇的疾病進(jìn)展，也會(huì)對(duì)患者的社會(huì)心理功能產(chǎn)生不利影響，包括教育和職業(yè)軌跡及情感和社會(huì)功能等[2]。有研究報(bào)道，癲癇患者認(rèn)知障礙的患病率約在30%～70%之間，其異質(zhì)性可能源于評(píng)估工具及研究人群的不同[3-4]。2017年3月歐洲癲癇外科中心針對(duì)準(zhǔn)備行癲癇外科手術(shù)的患者建立了神經(jīng)心理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以評(píng)估其在術(shù)前、術(shù)后的認(rèn)知及精神狀態(tài)，以便更全面地評(píng)估手術(shù)的有效性和安全性[5]，但針對(duì)非手術(shù)癲癇患者的神經(jīng)心理學(xué)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)目前仍未建立[6]。

由于癲癇發(fā)作類型多且復(fù)雜，不同癲癇發(fā)作類型表現(xiàn)的認(rèn)知表型迥異，比如，顳葉癲癇以語(yǔ)言及記憶障礙為主，而額葉癲癇則以執(zhí)行障礙為主[6]。如何區(qū)分癲癇患者的認(rèn)知表型，并根據(jù)認(rèn)知表型選擇合適的認(rèn)知評(píng)估工具，是理解和應(yīng)用認(rèn)知評(píng)估亟待解決的首要問(wèn)題。本文通過(guò)目前常用的兩種認(rèn)知表型分類法，概述癲癇患者常見(jiàn)的認(rèn)知損害及其常用的評(píng)估工具，以期為識(shí)別、管理及診治癲癇患者的認(rèn)知障礙提供臨床參考。

1 認(rèn)知表型分類法

盡管癲癇共患認(rèn)知障礙得到了廣泛的關(guān)注及認(rèn)可，但至今仍缺乏一種基于共識(shí)的癲癇-認(rèn)知表型分類法[6]。以下列舉了兩種目前使用較普遍的認(rèn)知表型分類法及對(duì)應(yīng)的評(píng)估工具，以促進(jìn)基于癲癇的認(rèn)知表型分類系統(tǒng)的建立和發(fā)展。

1.1 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版中的認(rèn)知分類法

精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM-5)在不考慮認(rèn)知障礙具體病因的情況下，將神經(jīng)認(rèn)知障礙分為譫妄、輕度認(rèn)知障礙及癡呆3種，其共同特征為“獲得性的認(rèn)知功能水平下降”。上述3種疾病狀態(tài)顯然不太適用于癲癇認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估，但不可忽略的是，DSM-5定義了認(rèn)知功能的6個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域(包括復(fù)雜的注意、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語(yǔ)言、知覺(jué)運(yùn)動(dòng)及社會(huì)認(rèn)知)，且每個(gè)領(lǐng)域都有子領(lǐng)域(表1)，并列舉了特定認(rèn)知領(lǐng)域和認(rèn)知診斷的評(píng)估操作標(biāo)準(zhǔn)，但遺憾的是DSM-5沒(méi)有指定任何測(cè)試作為特異性評(píng)估工具[7]。目前鮮有研究將該分類法系統(tǒng)應(yīng)用于癲癇患者的認(rèn)知評(píng)估中，部分研究則選取其中幾個(gè)主要認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，常見(jiàn)的包括執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)及記憶等[8-9]。另外，DSM-5中神經(jīng)發(fā)育障礙部分評(píng)估、分類法，如智力發(fā)育障礙、自閉癥及注意缺陷和(或)多動(dòng)障礙等，也被用于未成年癲癇患者的評(píng)估[10]?？傊?，這種分類法用于評(píng)估癲癇患者中的認(rèn)知障礙具有潛在的適用性，但仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

表1 精神障礙診斷與DSM-5中的關(guān)鍵認(rèn)知領(lǐng)域及子領(lǐng)域

1.2 阿爾茨海默氏病源性輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)分類法

基于阿爾茨海默氏病所制定的MCI分類法主要分為遺忘型MCI和非遺忘型MCI。遺忘型MCI以明顯的記憶功能損傷為主要表型；非遺忘型MCI以其他認(rèn)知功能損傷為主要表型，如注意力、語(yǔ)言、視覺(jué)空間功能或執(zhí)行功能損傷等[11]。在2021年阿爾茨海默氏病源性MCI診療中國(guó)專家共識(shí)中建議對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能、日常和社會(huì)活動(dòng)能力及非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀(neuropsychiatric symptoms，NPS)3方面評(píng)估，并列舉不同的評(píng)估工具[12]。這種綜合的神經(jīng)心理學(xué)方法在癲癇患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其是針對(duì)顳葉癲癇患者的評(píng)估[13]。

1.3 癲癇認(rèn)知表型分類法

癲癇患者認(rèn)知障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)，包括總體分類和相關(guān)的操作標(biāo)準(zhǔn)，目前是缺乏和迫切需要的。Reyes等[13]的研究揭示了顳葉癲癇患者3種獨(dú)特的認(rèn)知表型，包括記憶和(或)語(yǔ)言障礙、廣泛性認(rèn)知障礙及認(rèn)知正常，并描述了各自獨(dú)特的神經(jīng)影像學(xué)特征。顳葉癲癇患者認(rèn)知表型的進(jìn)一步探索可能有助于闡明癲癇與衰老之間的關(guān)系，包括識(shí)別有發(fā)展為癡呆風(fēng)險(xiǎn)的老年癲癇患者的亞群。然而，顳葉癲癇患者的認(rèn)知表型分類是否在其他類型的癲癇患者中可行，以及這種分型方式是否能夠預(yù)測(cè)癲癇綜合征或跨癲癇綜合征患者的預(yù)后仍有待確定[6]。

2 癲癇患者常見(jiàn)的認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域及評(píng)估工具

癲癇患者的神經(jīng)心理學(xué)研究始于20世紀(jì)30年代，至今約有180～200種不同的檢測(cè)方法被應(yīng)用于癲癇患者的認(rèn)知評(píng)估中[14]。盡管評(píng)估的認(rèn)知領(lǐng)域有很大的一致性，但評(píng)估方法差異顯著(約有27種不同的記憶測(cè)試)，在智力測(cè)試和生活質(zhì)量方面，各方法之間一致性可達(dá)50%，但這類項(xiàng)目的評(píng)估并不一定可提供有助于臨床決策的信息[14]。目前常用于癲癇患者評(píng)估的認(rèn)知領(lǐng)域及工具見(jiàn)表2。

2.1 整體認(rèn)知評(píng)估

韋氏智力量表常用于癲癇患者整體認(rèn)知的評(píng)估[10,15]。韋氏成套量表于1939年問(wèn)世，先后經(jīng)過(guò)4次修訂，涵蓋了3個(gè)年齡段(成人、兒童和學(xué)齡前及幼兒)，年齡跨度從3歲至90歲。以韋氏兒童智力量表為例，其涵蓋言語(yǔ)理解、知覺(jué)推理、工作記憶及加工速度4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，先組成4個(gè)合成指數(shù)，即包括言語(yǔ)理解指數(shù)(vocabulary comprehension index，VCI)、知覺(jué)推理指數(shù)(perceptual reasoning index，PRI)、工作記憶指數(shù)(working memory index，WMI) 及加工速度指數(shù)(processing speed index，PSI)，再合成二階因素指數(shù)，即包括一般能力指數(shù)(general ability index，GAI)及認(rèn)知效率指數(shù)(cognitive proficiency index，CPI)，最后得出總智商(full scale intelligence quito，F(xiàn)SIQ)以綜合評(píng)估兒童的認(rèn)知能力。Mohamed等[10]對(duì)187例6～14歲的癲癇患者行韋氏智力量表測(cè)試，發(fā)現(xiàn)88例(47.1%)患者的總智商(FSIQ)可達(dá)中等及以上，44例(23.5%)為中下水平，18例(9.6%)處于臨界或落后水平。此外，其他研究同樣發(fā)現(xiàn)大多數(shù)癲癇患者的FSIQ可達(dá)平均及以上水平，智力低下的患者通常與癲癇控制不佳或癲癇發(fā)作種類不同相關(guān)，如特發(fā)性全面性癲癇患者或復(fù)雜部分性患者的FSIQ可能低于平均值[16]?？傊瑢?duì)于大腦尚未完全成熟和分化的兒童，韋氏智力量表可提供有關(guān)腦損傷或發(fā)育的相關(guān)信息，而在晚發(fā)型癲癇中，該測(cè)試可提示整體功能的喪失[14]。

2.2 執(zhí)行功能評(píng)估

執(zhí)行功能是一項(xiàng)高級(jí)且復(fù)雜的認(rèn)知過(guò)程，指有效地啟動(dòng)并完成有目的活動(dòng)的能力，涉及計(jì)劃、啟動(dòng)、順序、運(yùn)行、反饋、決策及判斷，以工作記憶、抑制及認(rèn)知靈活性為3大核心成分，還包括定勢(shì)轉(zhuǎn)移、情感及覺(jué)醒自我控制等成分[8]。由于執(zhí)行功能復(fù)雜而廣泛，目前常用的測(cè)試通常只能評(píng)估其中某個(gè)或某幾個(gè)部分，比如認(rèn)知靈活性可選用連線測(cè)試A、B或Stroop色詞測(cè)試，韋氏記憶測(cè)試用于評(píng)估工作記憶，但實(shí)際上完成所有測(cè)試往往會(huì)涉及多方面的認(rèn)知能力。在癲癇患者執(zhí)行功能的評(píng)估中，常選取其中1個(gè)或幾個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行研究，Keller等[9]在探討顳葉癲癇患者的前額葉皮質(zhì)、海馬體積與執(zhí)行功能之間的關(guān)系時(shí)，選用的評(píng)估量表包括Stroop色詞測(cè)試、韋氏記憶力量表-II及受控口頭語(yǔ)言聯(lián)想測(cè)試(controlled oral word association test,COWAT)，并發(fā)現(xiàn)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的體積萎縮與執(zhí)行功能障礙有關(guān)。有的研究則選用數(shù)字廣度、連線測(cè)試及語(yǔ)言流暢性測(cè)試等[17]。除上述普適性量表外，EpiTrack量表是一種專門用于癲癇患者的注意力和執(zhí)行功能評(píng)估的篩查工具，分為兒童青少年版和成人版，包括6個(gè)子任務(wù)，可評(píng)估反應(yīng)抑制、視-運(yùn)動(dòng)速度、思維靈活性、視運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、言語(yǔ)流暢性及工作記憶，已有研究證實(shí)該量表可用于監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物對(duì)患者認(rèn)知影響的有效性[18-20]。

2.3 記憶評(píng)估

記憶力損害在癲癇患者中也較為常見(jiàn)，尤其是在顳葉癲癇患者中[13]。據(jù)歐洲癲癇手術(shù)中心統(tǒng)計(jì)，約有10種不同的測(cè)試用于非語(yǔ)言記憶功能的評(píng)估，其中Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)試(rey-osterrieth complex figure test,ROCFT)使用最頻繁(55%)，其次少數(shù)癲癇中心使用DCS-R和Benton視覺(jué)保持測(cè)驗(yàn)(benton visual retention test,BVRT)。約有12種不同的測(cè)試用于評(píng)估言語(yǔ)記憶功能，最常用的是Rey聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(rey auditory verbal learning test,RAVLT)，其次是韋氏記憶量表(wechsler memory scale,WMS-R)的邏輯記憶子測(cè)試。對(duì)于兒童，最常用的是DCS-R和Rey聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)。數(shù)字跨度和Corsi積木模板任務(wù)測(cè)試在成人或兒童的短期和工作記憶評(píng)估中也常被使用[5]。聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試(auditory verbal learning test,AVLT)被E-PILEPSY(難治性癲癇和癲癇手術(shù)的歐洲試點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)http://www.e-pilepsy.eu)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(national institute of health,NIH)推薦用于評(píng)估物質(zhì)特定的言語(yǔ)記憶，包括短期(學(xué)習(xí))和長(zhǎng)期(延遲回憶和識(shí)別)記憶[14]。Griffith等[21]在探討海馬和顳葉體積對(duì)即時(shí)和延遲記憶的影響時(shí)，選用了韋氏記憶力量表及言語(yǔ)選擇提醒測(cè)試，發(fā)現(xiàn)左海馬體積在延遲言語(yǔ)記憶中起著至關(guān)重要的作用。Allone等[22]選用加利福尼亞詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)以探討海馬靜息狀態(tài)與左顳葉癲癇神經(jīng)認(rèn)知功能的連通性。

2.4 其他認(rèn)知功能評(píng)估

除上述普遍關(guān)注的認(rèn)知功能以外，癲癇患者的言語(yǔ)功能及視空間功能同樣引起了研究者的興趣。波士頓命名測(cè)試是最常用的語(yǔ)言功能評(píng)估方法，其次，還可選用COWAT及詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)來(lái)評(píng)估成年患者的語(yǔ)義及音韻流暢性[5]。Kucukboyaci等[23]納入52例難治性顳葉癲癇患者，采用詞匯測(cè)試、波士頓命名測(cè)試、聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)、字母流暢度及類別流暢度測(cè)試，以期利用主成分分析(principal component analysis，PCA)整合多模態(tài)MRI數(shù)據(jù)來(lái)解釋語(yǔ)言性能[23]。ROCFT常用于評(píng)估患者的視覺(jué)空間能力，其次，還可選用韋氏智力測(cè)驗(yàn)中的木塊圖案分測(cè)驗(yàn)和線方向判定測(cè)驗(yàn)、視覺(jué)對(duì)象及空間感知量表(visual object and space perception,VOSP)[5]。

3 結(jié)語(yǔ)

神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估在癲癇及其治療中起著至關(guān)重要的作用。越來(lái)越多的證據(jù)表明，多種因素可能參與了癲癇患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，如癲癇類型、病因、病程、發(fā)病年齡、抗癲癇藥物、發(fā)作頻率、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及遺傳等，故在選擇評(píng)估工具時(shí)同樣需考慮上述因素。癲癇和癲癇手術(shù)中心的臨床實(shí)踐揭示了對(duì)該研究領(lǐng)域同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的巨大需求。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估不僅僅是選擇和應(yīng)用測(cè)試，還涉及對(duì)臨床問(wèn)題的假設(shè)和證據(jù)驅(qū)動(dòng)的診斷方法?？偠灾?，癲癇的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估已成為癲癇臨床診斷的基本要素，也是醫(yī)療干預(yù)和質(zhì)量控制的重要工具。但基于其致病機(jī)制尚不明確、認(rèn)知表型尚未系統(tǒng)建立的事實(shí)，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估在癲癇領(lǐng)域的認(rèn)知研究中的作用仍有待進(jìn)一步探究。