袁軍，董芹芹，陳碧紅，謝壘，路愛軍，曹秉振，李靖，胡懷強

肯尼迪病(Kennedy's disease，KD)又稱脊髓延髓肌萎縮癥(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，其神經(jīng)損傷方面主要累及脊髓及延髓下運動神經(jīng)元，也可累及感覺系統(tǒng)且導致多種內(nèi)分泌代謝異常，是一種較為罕見的X染色體連鎖隱性遺傳疾病[1]。該疾病的主要診斷方式是檢測雄激素受體(androgen receptor，AR)基因中的CAG 重復序列數(shù)。其臨床表現(xiàn)為肢體肌肉無力，以近端受累為主；當累及延髓所支配肌肉時可出現(xiàn)吞咽嗆咳、舌肌萎縮及纖顫等表現(xiàn)。雄激素受累的臨床表現(xiàn)尤為顯著，如性激素異常、乳腺發(fā)育、性欲減退及睪丸萎縮等。感覺障礙多以神經(jīng)電生理結果異常為主，客觀查體及患者主訴并不典型。內(nèi)分泌代謝異常方面包括血清激酶升高、脂質代謝異常及糖尿病等。該病在全球發(fā)病率為1/50 000，國內(nèi)發(fā)病率約為0.09/10萬，患病率約為1.6/10 萬[2]，國內(nèi)外雖有差距，但仍屬于罕見疾病，因臨床醫(yī)師對該病特點認識不足，早期常易漏診或誤診為運動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)或其他神經(jīng)肌肉疾病。本研究回顧分析8例KD患者的臨床特征、神經(jīng)電生理、實驗室檢查及病理學特點等資料，旨在提高臨床醫(yī)師對KD的認識，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年5月至2022年6月在解放軍第九六零醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的經(jīng)基因檢測確診為KD的8例患者。KD的診斷標準：(1)符合入組標準者；(2)通過抽取外周血檢測AR 基因1號外顯子CAG重復擴增次數(shù)大于35次，即可確診為KD[3]。入組標準：(1)年齡≥18歲；(2)存在以下臨床癥狀即延髓麻痹，如言語不清、吞咽嗆咳，近端肢體無力，胸鎖乳突肌、肱二頭肌、肱三頭肌及第一骨間肌等部位肌肉萎縮，伴或不伴感覺異常等。外周血檢測提示肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高及性激素異常等；(3)神經(jīng)電生理檢查提示所檢肌肉呈神經(jīng)原性損害，伴感覺神經(jīng)受累；(4)肌肉活檢提示肌原性損害。排除標準：(1)伴有腫瘤的患者；(2)伴有周圍神經(jīng)損害疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

對患者進行病史采集，詳細詢問現(xiàn)病史，包括發(fā)病年齡、病程進展、首發(fā)癥狀、肌肉無力及肌肉萎縮情況等；詢問既往史如有無其他疾病及有無家族史等；詢問個人史如生育情況及性功能變化等。進行詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)和全身體格檢查，分析患者肢體遠端、近端的肌力、肌肉萎縮分布，深淺感覺、腱反射及病理征，以及有無肌束震顫及姿勢性震顫等；患者有無舌肌纖顫、萎縮及咽反射減弱等球部癥狀，并觀察男性乳房發(fā)育表現(xiàn)。完善血清學檢查，包括CK及肌酸激酶同工酶檢查，性激素檢查包括睪酮、泌乳素(prolactin，PRL)及卵泡刺激素等，以及脂類及尿酸等代謝指標。

1.2.2 神經(jīng)電生理

通過Keypoint 電生理診斷儀(丹麥)對8例KD患者進行神經(jīng)傳導速度(NCV)及針電極肌電圖(EMG)檢測。神經(jīng)傳導主要檢測患者四肢的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)等，分別記錄運動神經(jīng)傳導的末端潛伏期(distal latency，DL)、復合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)、運動神經(jīng)傳導速度(motor nerve conduction velocity，MCV)、感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential，SNAP)波幅及感覺神經(jīng)傳導速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)等；記錄正中神經(jīng)的F波和脛神經(jīng)的H反射。EMG采用一次性同心圓針電極，分別檢測舌肌、胸鎖乳突肌、腹直肌、第一骨間肌、伸指總肌、肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、肱橈肌及胸段椎旁肌等，記錄自發(fā)電位、運動單位電位時限(MUAP)及波幅等。

1.2.3 基因檢測

8例KD患者均進行AR基因檢測。具體方法為留取患者外周靜脈血約5 mL，通過EDTA 抗凝管采集，并通過酚氯仿法抽提外周血基因組DNA，多重 PCR 擴增AR基因1號外顯子，隨后采用毛細血管電泳法檢測CAG重復次數(shù)。所有患者均簽署基因診斷同意書。

1.2.4 肌肉活檢

經(jīng)患者及家屬同意，簽署肌肉活檢同意書。其中5例患者行肌肉活檢，活檢部位均為右側肱二頭肌。肌肉活檢標本通過液體冷凍固定后切片，常規(guī)行組織學及酶組織化學染色。染色方法包括蘇木精-伊紅(HE)、Ⅰ-四氮唑藍還原酶(NADH-TR)、改良Gomori三色(MGT)、油紅O(ORO)、過碘酸希夫(PAS)及細胞色素C氧化酶(COX)，所有標本均在光鏡下觀察。

2 結果

2.1 臨床特征

8例KD患者均為男性，其中3例患者的家族史中發(fā)現(xiàn)類似疾病，其家族中發(fā)病者也均為男性。8例患者起病年齡為33～50歲、平均(43.25±5.99)歲，從出現(xiàn)癥狀至確診平均為(5.75±4.05)年，均呈慢性病程，隱匿性起病。其中5例以雙下肢無力為首發(fā)癥狀，3例以四肢無力為首發(fā)癥狀；無力均為對稱性。1例早期出現(xiàn)吞咽嗆咳，7例有出現(xiàn)不同程度的球部肌肉受累情況(發(fā)音不清、構音障礙及吞咽困難等)，7例有肌束震顫，包括2例有少見的口周束顫，7例有性欲減退。結果詳見表1、圖1。

表1 8例KD患者的臨床資料比較

注：A為舌肌萎縮(例1患者)，B為雙側乳腺發(fā)育(例3患者)。圖1 KD患者的臨床表征

2.2 體格檢查

8例KD患者高級智能均正常，其中4例患者出現(xiàn)輕重不一的肌肉萎縮，包括胸鎖乳突肌、肱二頭肌、肱三頭肌、骨間肌、大魚際肌、臀大肌及腓腸肌等。7例出現(xiàn)明顯舌肌纖顫及萎縮。5例出現(xiàn)肌無力，其中3例以雙上肢近端無力為主，肌力為3～5級。4例有雙下肢近端無力，肌力為4～5級。8例均有腱反射減弱或消失，病理征均為陰性。深淺感覺查體未見明顯異常，共濟運動無異常。心肺腹查體未見明顯異常。其中4例患者出現(xiàn)乳腺發(fā)育，均未見睪丸明顯萎縮。結果詳見表2。

表2 8例KD患者的體格檢查結果比較

2.3 血液學檢測

8例KD患者CK均升高，范圍為(507～1 647)IU/L；PRL輕度升高，范圍為(241-570)μIU/mL；其中6例存在不同程度的血糖及脂質代謝異常。

2.4 神經(jīng)電生理

8例KD患者針電極EMG檢測示所有患者4個區(qū)域支配肌肉均受累，其中7例患者合并急、慢性神經(jīng)原性損害，以慢性神經(jīng)原性損害為主，僅1例呈急性神經(jīng)原性損害。8例患者SCV共檢測38條神經(jīng)，其中24條出現(xiàn)SNAP波幅下降，1條未引出波形。MCV共檢測39條神經(jīng)，其中18條CMAP波幅下降，3條未引出波形，1條DL延長。其中1例因暈針未能完全完成電生理檢查。1例F波出現(xiàn)率下降，1例未引出。結果詳見表3。

表3 8例KD患者的神經(jīng)電生理檢測結果比較

2.5 肌肉活檢

5例患者均出現(xiàn)兩型肌纖維染色區(qū)分不良，不同程度同型群肌化現(xiàn)象，少數(shù)肌間質略增寬。其中3例出現(xiàn)部分肌纖維大小不等，個別肌纖維壞死；部分肌纖維核內(nèi)移。病案舉例見圖2。

注：A、B為HE染色示光鏡下可見多個肌束，肌纖維大小不等，部分肌纖維形態(tài)變圓，散在小群萎縮肌纖維，無束周萎縮肌纖維，肌間質略增寬，血管周圍未見炎性細胞浸潤；C、D為NADH-TR示兩型肌纖維染色區(qū)分不良。圖2 例2患者的肌肉活檢圖

2.6 基因檢測

8例KD患者AR基因中的CAG重復序列數(shù)在44～51次之間。其中5例KD患者的AR基因CAG重復序數(shù)舉例見圖3。

圖3 5例患者(例1、2、3、4、5)的AR基因檢測CAG重復序數(shù)圖

3 討論

肯尼迪病(Kennedy's disease,KD)于1968年首次被報道，由美國學者Kennedy提出，該病是一種罕見的X連鎖隱性遺傳性下運動神經(jīng)元疾病。 KD患者發(fā)病年齡多在14～75歲，平均為40歲左右，病程約27.3年。該病在全球不同地區(qū)發(fā)病率不一[4]，其中在芬蘭西部、日本及中國等地檢出率較高[5]，這可能與某些地區(qū)對KD認識不足，故報道率較低有關[6]。KD起病是否存在地區(qū)性，目前并無相應流行病學作為支撐。

關于KD的發(fā)病機制，有研究表明，AR蛋白可導致多聚谷氨酰胺鏈(polyQ)延長，形成核包涵體[7]，分布于脊髓和腦干運動神經(jīng)元、生殖系統(tǒng)及骨骼肌等，通過其毒性作用影響運動神經(jīng)元和肌肉[8]。故臨床上常以進行性肌肉無力為首發(fā)表現(xiàn)，多為雙下肢。此后逐漸出現(xiàn)四肢無力，伴隨腱反射減弱。本研究中患者也多以雙下肢無力起病。另外，肌束震顫也以下肢近端為著，上肢則以遠端手部為著，患者常訴有肉跳感。延髓麻痹癥狀則相對出現(xiàn)較晚，在病程后期，患者逐漸出現(xiàn)面部肌無力，舌肌萎縮、纖顫、構音障礙及吞咽困難等。少數(shù)患者可出現(xiàn)特征性的口周束顫[9]，從而出現(xiàn)下巴不自主抖動。本研究中患者均有球部肌肉受累表現(xiàn)，僅有1例患者球部受累癥狀在早期出現(xiàn)。臨床需注意KD患者的舌肌萎縮程度相較于其他球部癥狀更為突出，萎縮的舌肌呈現(xiàn)“花束狀”(圖1)。KD患者的雄激素不敏感癥狀十分突出，約有73%～78%的KD患者出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，與單純肥胖所導致的乳房發(fā)育不同，KD患者的乳房發(fā)育更為突出。60%的KD患者伴有睪丸萎縮或少精子癥，其中，勃起功能障礙和性欲減退在KD患者中也十分常見[10]。本研究中有4例患者存在較為明顯的乳房發(fā)育(圖1)；性欲減退現(xiàn)象也普遍存在。但所有患者睪丸彩超并未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮跡象，可能與病程較短有關。

在血清學檢測中，超過90%的KD患者血清CK、乳酸脫氫酶可有數(shù)倍升高，這可能與肌肉組織中肌纖維被破壞有關；也可能與AR基因在肌肉衛(wèi)星細胞中高表達，產(chǎn)生毒性損害有關。本研究8例KD患者激酶指標均呈現(xiàn)數(shù)倍至十余倍升高，但因各種原因未能進行長期監(jiān)測，觀察激酶變化是否與病程長短相關。另外，所有患者睪酮及黃體酮、雌二醇、卵泡刺激素及垂體泌乳素等性激素均出現(xiàn)不同程度的上升，提示雄激素抵抗表現(xiàn)，這是KD患者較為特異性的表現(xiàn)。此外，非特異性的內(nèi)分泌代謝異常還包括脂質代謝異常、糖尿病、非酒精性肝病及肝功能受損等，甚至可出現(xiàn)尿潴留、腹股溝疝及Brugada綜合征等[11]。既往有研究報道，KD患者體重指數(shù)均偏高，這提示KD患者易伴發(fā)代謝紊亂。神經(jīng)電生理檢查在KD的診斷及鑒別診斷中十分重要，針極EMG檢測結果通常提示急、慢性神經(jīng)原性損害，可以發(fā)現(xiàn)舌肌及頸胸腰骶等各個部位肌肉受累。檢測可發(fā)現(xiàn)患者在脊髓和腦干運動神經(jīng)核的病變損害。神經(jīng)電生理檢測提示患者運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)均受累，可出現(xiàn)傳導速度減慢、波幅下降及F波引出率低等。有研究對KD患者行神經(jīng)活檢可見部分受檢神經(jīng)存在脫髓鞘改變[12]，其中，尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運動傳導較其他運動神經(jīng)更易受累[13]。有研究報道約80%以上的KD患者出現(xiàn)腓腸神經(jīng)SNAP波幅下降，但大多數(shù)KD患者在主訴及客觀查體時感覺癥狀并不突出，神經(jīng)電生理檢查時感覺神經(jīng)受累相較于運動神經(jīng)更為明顯。這可能與AR基因在感覺神經(jīng)軸索高表達有關。同時，通過神經(jīng)電生理檢查可有效地與肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)相鑒別，大約2%的ALS患者合并KD，但ALS通常合并上運動神經(jīng)元癥狀及缺少雄激素受損表現(xiàn)，且不累及感覺神經(jīng)[6]。本研究中患者神經(jīng)電生理檢查均符合KD表現(xiàn)，且均未出現(xiàn)感覺障礙癥狀。隨著基因檢測更加便利，臨床醫(yī)師對KD的認識也不斷提高。本研究8例KD患者中有5例行肱二頭肌部位活檢，病理結果多呈神經(jīng)原性損害，活檢結果見肌纖維小角化萎縮、同型群肌化現(xiàn)象，可伴核固縮及淡染等。其中肌萎縮是因運動神經(jīng)損傷導致肌肉失神經(jīng)支配，從而導致廢用性萎縮，而突變的AR基因表達的多聚谷氨酰胺殘基聚集在肌纖維胞漿、核內(nèi)形成包涵體直接導致肌萎縮[14]。部分肌纖維出現(xiàn)壞死及核內(nèi)移等表現(xiàn)，可能與慢性失神經(jīng)支配有關，也可能與激酶的升高有關，導致骨骼肌出現(xiàn)原發(fā)性損害[15]。肌肉活檢可通過觀察不同的肌纖維結構病變，明確區(qū)分肌肉的神經(jīng)原性損害與肌原性損害，是神經(jīng)肌纖維病變診斷的重要指標之一[16]。結合免疫組化染色也有利于觀察肌纖維不同部位蛋白變化來進一步確定病變性質[17]。

根據(jù)2011年所修訂的KD診斷標準，確診KD的主要依據(jù)為AR基因的第一個外顯子 CAG重復序列擴增數(shù)大于35[3]。CAG擴增序列數(shù)越多，其發(fā)病年齡越早，癥狀越典型。本研究8例患者CAG重復序列數(shù)均大于35，診斷KD明確，但比較其發(fā)病年齡與癥狀表現(xiàn)，擴增序列數(shù)并未呈負相關性，可能與病例數(shù)較少導致證據(jù)不足有關，或與KD的起病隱匿性有關，從而導致患者所訴起病時間與真實起病時間不符。KD的典型臨床表現(xiàn)是絕大多數(shù)為男性患者，極少數(shù)女性患者只作為基因攜帶者，因女性雄激素水平低，所以只呈現(xiàn)出輕微痙攣及慢性電生理檢查改變[6]。部分KD患者可出現(xiàn)睡眠呼吸障礙[18]，包括阻塞性睡眠呼吸暫停和夜間低通氣，這可能與患者咽部肌肉無力或張力降低導致的間歇性上氣道塌陷有關[19]。

綜上所述，本研究對KD患者的臨床特征、實驗室檢查、神經(jīng)電生理及肌肉活檢等資料進行總結，可有助于臨床醫(yī)師在工作中對KD的診斷及鑒別診斷，從而更早地完善基因篩查，更早確診使患者得到及時有效的治療。