史雪芬，劉躍飛，陳月琴，胡昌慶，唐林峰，張廣亮，巨積輝

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 足踝外科，江蘇 蘇州 215104）

多足趾離斷傷作為足部的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，對足功能有較大的影響。如何提高足趾離斷再植的成活率，快速恢復(fù)患足功能，一直是臨床醫(yī)護人員追求的目標(biāo)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及不斷完善，以及患者對足部外觀和功能要求的不斷提高，近幾年足趾再植成功率不斷提升，但相關(guān)的護理研究仍顯不足?，F(xiàn)代的醫(yī)療要求越來越精準(zhǔn)，護理更加精細(xì)，2013年1月-2021年3月，我們參考斷指再植的護理并進行優(yōu)化，應(yīng)用于13例多足趾離斷傷再植術(shù)的圍手術(shù)期護理，取得滿意療效，現(xiàn)將圍術(shù)期護理工作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例14足41趾，男12例，女1例；年齡19～56歲，平均37.6歲。其中1例為雙足；左足8足，右足6足。受傷原因：重物砸傷5例，電鋸傷4例，機器擠軋傷2例，電梯夾傷1例，交通事故傷1例。其中左1-5趾離斷3例，左趾及3-5趾1例，左1-3趾1例，左1-2趾1例，左3-4趾1例，雙趾1例，右1-3趾1例，右2-4趾2例，右2-3趾1例，右 1-2趾 1例。離斷平面：近節(jié) 20趾，中節(jié)10趾，末節(jié)9趾，甲根部2趾。本組已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側(cè)大腿中上段上電動氣囊止血帶。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，膝關(guān)節(jié)下方墊以三角形固定架將膝關(guān)節(jié)固定在屈曲80°～100°位，踝關(guān)節(jié)背伸約10°位固定。清創(chuàng)：手術(shù)分兩組進行，分別對離斷足趾遠(yuǎn)近端進行清創(chuàng)。尋找并標(biāo)記好離斷趾遠(yuǎn)近端趾底固有動脈、神經(jīng)及皮下靜脈。再植：順序為縫合跖側(cè)皮膚→縫合趾屈肌腱→吻接趾底固有動脈、神經(jīng)→趾骨復(fù)位固定→縫合趾伸肌腱→吻合趾背靜脈→縫合趾背皮膚[1]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床1周，患足平放或抬高10～20 cm，常規(guī)預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等對癥治療。石膏固定患足功能位4周，去除石膏后逐漸行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后8～12周，復(fù)查X線片視骨折愈合情況拔除克氏針。

1.4 圍手術(shù)期護理

1.4.1 急診術(shù)前護理

足部多足趾離斷傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，患者對突如其來的傷情容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒。針對急診期患者的心理狀態(tài)，護理上一方面積極搶救，及時包扎傷口、補液、監(jiān)測生命體征，完善術(shù)前相關(guān)檢查，盡快為患者安排手術(shù)；另一方面要安撫患者情緒，對患者最擔(dān)心的問題，比如足趾能否成活、能否行走、會不會跛腳、影不影響工作等，給予充分評估并耐心解答，并告知其成功的病例以及目前的手術(shù)成功率情況。鼓勵患者面對傷情，對手術(shù)充滿信心，配合醫(yī)師完成手術(shù)[2-3]。

1.4.2 術(shù)后轉(zhuǎn)入病房護理

⑴病房準(zhǔn)備：病房要求相對無菌、安靜、保暖、舒適，保持室溫25℃～28℃，濕度50%～60%，消除不適溫濕度對患者的影響。同時限制探視，絕對禁煙。術(shù)后臥床時間長，注意飲食、適應(yīng)床上排便等。

⑵體位護理：護理人員術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師及時溝通，依據(jù)術(shù)后足趾再植動靜脈吻合情況及術(shù)后血運情況綜合判斷，采取平放患足或抬高10～20 cm體位。術(shù)后24～48 h，因血容量灌注不足，加上足趾位于肢體末端，可能會出現(xiàn)動脈血供不足情況，表現(xiàn)為趾端顏色偏白，毛細(xì)血管反應(yīng)減慢。此時宜采取患足平放體位，必要時輸血、補液補充血容量。如果出現(xiàn)患足腫脹、趾體顏色發(fā)暗、毛細(xì)血管反應(yīng)增快現(xiàn)象，表明趾體靜脈回流障礙，此時體位宜采取患足適當(dāng)抬高10～20 cm，減輕患足腫脹，改善靜脈回流。

⑶疼痛護理：斷指再植術(shù)后疼痛是引起血管危象的主要因素[4]。疼痛促使機體分泌前列腺素、兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)，引起血管痙攣，從而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。本組患者足部創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后采用了靜脈鎮(zhèn)痛泵預(yù)防性用藥，必要時應(yīng)用冬眠合劑鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，及時給予心理疏導(dǎo)，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。有研究顯示血管危象在夜間發(fā)生率明顯高于白天[5]，護理人員要加強病房巡視，尤其是在夜間多詢問患者術(shù)區(qū)疼痛情況，協(xié)助患者合理使用自控鎮(zhèn)痛泵，妥善固定及保持導(dǎo)管通暢，加強生命體征監(jiān)測，以確保鎮(zhèn)痛及時，效果明顯，且具有持續(xù)性。從而減輕患者焦慮情緒并積極配合治療及護理。

⑷傷口觀察護理：術(shù)后密切觀察傷口敷料包扎、有無活動性出血、敷料是否被血液浸濕等情況，及時通知醫(yī)生更換敷料、傷口止血。觀察傷口敷料包扎是否過緊，避免術(shù)后趾體腫脹，以及傷口是否出血形成干痂壓迫足趾導(dǎo)致血運障礙。

⑸足趾血運的觀察及護理：術(shù)后3 d是斷趾再植血管危象的高發(fā)期，護理人員要加強病房巡視。術(shù)后3 d內(nèi)每0.5～1小時觀察1次，術(shù)后4～7 d，每2小時觀察1次。注意觀察再植足趾顏色、溫度、張力及毛細(xì)血管充盈情況。出現(xiàn)血管危象時，及時判斷是靜脈危象還是動脈危象并及時處理。動脈危象時，趾端顏色發(fā)白、皮溫下降、張力下降、毛細(xì)血管充盈時間減慢至2 s以上或消失，此時應(yīng)立即通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗痙攣藥物。靜脈危象時趾端顏色變紫，皮溫下降，腫脹明顯，毛細(xì)血管充盈時間增快，此時應(yīng)抬高患肢，打開傷口敷料，解除壓迫，必要時拆除部分傷口縫線并予趾端小切口放血、肝素棉球濕敷，觀察趾端血運有無改善。血管危象處理后觀察1 h如果不能緩解，及時通知醫(yī)生，行血管探查術(shù)。

⑹預(yù)防下肢深靜脈血栓的護理措施：多足趾離斷傷患者術(shù)后臥床時間較長，再加上術(shù)后早期患肢局部制動等因素，增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。為此護理人員術(shù)后24～72 h即指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌、腓腸肌等長收縮運動，10～20次/組，每日3組；健側(cè)肢體踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸及內(nèi)、外旋“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，屈膝、屈髖運動，頻率15～20次/組，每日3組；術(shù)后3～5 d，增加患肢屈膝、屈髖運動，頻率10～20次/組，每日3組；術(shù)后6～7 d，在原有活動量基礎(chǔ)上，床位護士協(xié)助患者取半臥位每日2次，并逐步向床上主動變換體位過度；術(shù)后8 d在護士指導(dǎo)下進行床上及床邊活動。足部多趾離斷傷，易患人群以中青年為主，依從性較高，通過護理人員的指導(dǎo)，早期進行功能訓(xùn)練，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。對于一些有高危因素的患者，比如吸煙、肥胖、惡性腫瘤、使用激素治療、服用避孕藥、下肢靜脈曲張及脫水的患者，術(shù)后進行D-二聚體、下肢深靜脈超聲檢查，并在術(shù)后6～12 h使用低分子量肝素皮下注射，1次/d，使用2周左右。

2 結(jié)果

本組13例41趾中再植成活34趾；1例左足1-5趾離斷傷術(shù)后30 h再植第2趾出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)探查術(shù)后成活；1例左足1-5趾離斷傷術(shù)后36 h再植第4、5趾出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)拆除部分傷口縫線、趾端小切口肝素棉球濕敷等對癥處理后再植趾成活；壞死6例7趾。本組成活率82.9%。術(shù)后8～12周骨折愈合，平均11周。術(shù)后隨訪6～24個月，平均10個月，其中1例趾趾甲畸形明顯，余趾體外形恢復(fù)良好，足趾關(guān)節(jié)總活動度為20°～60°，趾尖兩點辨別覺10～16 mm，患者行走步態(tài)基本恢復(fù)正常。

3 討論

隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，足外傷逐漸增多，隨著患者的需求增高及顯微技術(shù)的進步，足趾離斷再植也逐漸增多，成功率顯著提升。但相關(guān)的護理仍顯薄弱。手術(shù)固然重要，而圍手術(shù)期護理對手術(shù)的成功率、再植組織的成活以及后期的功能康復(fù)至關(guān)重要[6-8]。

3.1 多足趾離斷再植護理特點

與手指再植相比，足趾位于肢體的最遠(yuǎn)端，更加短小，再植足趾的血運判斷較手指相對困難，有時需要借助趾端小切口放血以及與健側(cè)足趾對照來綜合判斷。高年資的護理人員對血運的判斷更加準(zhǔn)確，護理排班時注意以老帶新，注意血運的變化，尤其術(shù)后24～72 h，加強夜班巡視，對疼痛做好及時的護理干預(yù)處理，做到提前預(yù)防疼痛的發(fā)生[9-10]。

多足趾再植術(shù)后體位：斷指再植術(shù)后一般抬高約30°，利于消腫。足趾因血管細(xì)小，血供相對不足，術(shù)后要依據(jù)血運情況適當(dāng)抬高患肢10～20 cm或者平放。足趾呈粉紅色，張力較高，毛細(xì)血管反應(yīng)增快提示靜脈回流欠佳，此時適當(dāng)抬高患肢；趾端顏色較正常足趾顏色偏白、皮溫偏低，提示動脈供血不足，患足宜平放，同時注意補充血容量。

足趾間趾縫相對較小，術(shù)后趾體腫脹或者傷口出血、結(jié)痂更易造成趾體卡壓。護理人員要注意觀察術(shù)區(qū)傷口出血情況，以及有無趾體卡壓。本組中1例左足1-5趾離斷傷，術(shù)后24 h再植趾出血較多，傷口予以明膠海綿紗布加壓包扎，1 h后相鄰第2趾出現(xiàn)動脈危象，立即予打開敷料，肌注罌粟堿等對癥治療，并進行血管危象探查，足趾血供得以恢復(fù)。

3.2 早期功能訓(xùn)練

術(shù)后早期護理干預(yù)行功能訓(xùn)練不僅可以改善患肢功能，還可以避免因長時間臥床導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥[11]。術(shù)后功能訓(xùn)練遵循循序漸進的原則，早期（術(shù)后1～3 d）的訓(xùn)練幅度及強度不宜過大，患肢肌肉以等長收縮運動為主；術(shù)后4～5 d患肢大關(guān)節(jié)行被動功能訓(xùn)練；術(shù)后6～7 d逐漸行主動功能訓(xùn)練[12]。術(shù)后早期的功能訓(xùn)練可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，利于下肢消腫。有研究顯示，術(shù)后早期的護理功能訓(xùn)練有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患肢功能恢復(fù)，從而改善生活質(zhì)量[13-14]。

綜上所述，多足趾離斷傷是足部的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，圍手術(shù)期護理是多足趾離斷再植成活的重要保障，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。而經(jīng)驗豐富技術(shù)精湛的護理團隊、術(shù)前心理護理及術(shù)后密切觀察血運、傷口護理、預(yù)防性鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥的預(yù)防是手術(shù)成功的關(guān)鍵。