王 玥，汪小海，葛衛(wèi)紅，王東進

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 1 心胸外科；2 麻醉科；3 藥學部，南京210008

妊娠期A 型主動脈夾層（TAAD）是一種對母親和胎兒都有潛在致命危險的疾病[1]，目前國內(nèi)外相關的麻醉報道較少。本院收治1 例高齡合并TAAD孕婦，多學科合作行剖宮產(chǎn)和主動脈修復術，術后產(chǎn)婦與胎兒均康復出院?，F(xiàn)將其用藥與相關文獻作對比分析，以期為此類患者麻醉用藥提供參考。

1 病例摘要

患者，女性，37歲，孕33周，G2P1，因“突發(fā)胸背部疼痛28 小時”至本院急診，查CT 血管成像檢查示“主動脈夾層（A 型）”。查體：神清，體溫36.5℃，脈搏94 次/min，呼吸20 次/min，左上肢血壓121/53mmHg、右上肢123/63 mmHg、左下肢134/62 mmHg、右下肢151/66 mmHg，身高160 cm，體重82 kg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率94 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫，心電圖未見異常；生化檢查：ALT 25.8 U·L-1，AST 48.6 U·L-1，血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)14.8×109/L，血紅蛋白108 g·L-1；尿蛋白++。產(chǎn)科B 超：單胎橫位，胎兒雙頂徑90 mm，股骨長63 mm，羊水指數(shù)114 cm。入院診斷：妊娠合并主動脈夾層（A 型）。

2 治療經(jīng)過

完善相關檢查及術前準備，確立麻醉和手術方案：全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)；體外循環(huán)下予升主動脈置換+主動脈弓及降主動脈支架植入術。

術前行常規(guī)心電監(jiān)測：心率97 次/min，血壓136/57 mmHg，血氧飽和度（SpO2）100%。建立外周靜脈血管通路，局麻下行左橈動脈穿刺并置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓。血氣分析示：pH 7.47，二氧化碳分壓（PaCO2）28 mmHg，氧分壓（PaO2）31.9 mmHg，堿剩余（BE）-3.94 mmol·L-1。

麻醉誘導用藥依次為：靜脈注射1%丙泊酚20 mg，氯胺酮50 mg，吸入1%七氟醚，面罩吸入純氧手法控制呼吸，使SpO2維持在100%。實施子宮下段剖宮產(chǎn)，順利娩出一女嬰（Apgar 評分7～9 分），隨即給予靜脈注射咪達唑侖1 mg，舒芬太尼20 μg，維庫溴銨12 mg，經(jīng)口插入內(nèi)徑7.0 mm 的加強型氣管導管行機械通氣，然后實施右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術、漂浮導管置入術、股動脈穿刺置管術。

維持麻醉，采用靜脈持續(xù)泵注2%丙泊酚2～6 mg·（kg·h）-1+右美托咪定0.2～0.4 μg·（kg·h）-1+維庫溴銨1.4 μg·（kg·min）-1，間斷靜脈注射舒芬太尼共250 μg 并間斷吸入1%～2%的七氟醚，待關腹后建立體外循環(huán)，見破口位于竇管交界上方3 cm，內(nèi)膜撕裂至左冠狀動脈開口，行升主動脈置換+主動脈弓及降主動脈支架植入術。體外循環(huán)231 min，主動脈阻斷168 min，深低溫停循環(huán)+選擇性腦灌15 min。手術歷時12 h余，過程順利。

3 用藥分析與討論

患者TAAD 指征明確，行手術可預防相關并發(fā)癥，如急性心包填塞、主動脈破裂、腦缺血或心肌梗死。該患者2019 年曾剖宮產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后夭折，此次為試管嬰兒，與家屬溝通后決定先行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，后作主動脈修復術。

患者術前予鎮(zhèn)痛、靜脈注射硝酸甘油或尼卡地平，嚴格控制血壓，防止夾層撕裂，同時防止低血壓影響胎兒灌注。當出現(xiàn)反射性心動過速時，輔以β-受體阻滯劑以控制心率。該藥可用于減緩主動脈擴張，為歐洲心臟病學會的建議[2]。當β-受體阻滯劑降壓效果不佳時，可考慮聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥等降壓藥[3]。麻醉誘導時使用丙泊酚+氯胺酮，輔以低濃度的吸入麻醉；胎兒娩出后，靜脈注射咪達唑侖+舒芬太尼+維庫溴銨誘導插管，隨后間斷注射舒芬太尼、泵注丙泊酚+維庫溴銨維持麻醉，在體外循環(huán)輔助下行大血管手術；患者復溫后靜脈泵注多巴胺、去甲腎上腺素、米力農(nóng)、新活素，維持血流動力學相對平穩(wěn)，術畢安返心臟重癥監(jiān)護室。

既往報道的有關妊娠合并主動脈夾層的病例顯示，這類手術麻醉的處理因患者的基礎疾病及病程的不同而有所差異。1 例孕33 周的產(chǎn)婦急診手術，靜脈注射異丙酚、順式阿曲庫銨后置入喉罩，吸入七氟醚維持麻醉，娩出嬰兒后改氣管插管；手術結(jié)束予順式阿曲庫銨、舒芬太尼，帶管轉(zhuǎn)入ICU 治療[4]。1 例孕34 周的產(chǎn)婦急診手術，靜脈予丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨誘導后插入氣管導管，胎兒娩出后追加舒芬太尼、咪達唑侖，泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，行心臟手術[5]。1 例孕36 周產(chǎn)婦，麻醉誘導吸入七氟醚、靜脈注射丙泊酚、羅庫溴銨，面罩控制呼吸，局部麻醉行剖宮產(chǎn)術；兩胎兒娩出后靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼，氣管內(nèi)插管，吸入七氟醚、泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，產(chǎn)科手術結(jié)束后行胸科手術[6]。

本例產(chǎn)婦與上述3 例產(chǎn)婦孕周均超過32周，因而均先行剖宮產(chǎn)同期行主動脈修復術，誘導時均使用丙泊酚。該藥為快速、短效靜脈麻醉藥，脂溶性較高，通過臍靜脈進入胎兒體內(nèi)后，50%經(jīng)肝臟首過消除，再分布到全身，進入腦循環(huán)的血藥濃度很低，不會對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷[7]。

與上述3 例產(chǎn)婦麻醉處理存在差異的是：首先，本例產(chǎn)婦誘導時給予氯胺酮。氯胺酮是苯環(huán)已哌啶的衍生物，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響輕微，脂溶性高，易透過血腦屏障，同時還能增加妊娠子宮的肌張力，聯(lián)合丙泊酚可促進催眠效果，具有高效性和安全性[8]。其次，本例誘導時輔以低濃度七氟醚。七氟醚對循環(huán)系統(tǒng)有劑量依賴性的抑制作用，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，可擴張冠狀動脈，很少引起心律失常。七氟醚易透過胎盤屏障，新生兒的藥物濃度與母體血藥濃度及使用時間有關，低濃度（1%～2%）藥物對新生兒Apgar 評分無明顯影響[6]，故而本例維持麻醉時未用七氟醚。最重要的是，本例誘導時未給予阿片類藥物及肌松藥，避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制胎兒呼吸。待胎兒娩出后，靜脈注射咪達唑侖+舒芬太尼+維庫溴銨行氣管插管。咪達唑侖脂溶性較高，微溶于水，首過效應較高，生物利用度小于60%，易通過胎盤[7]，本例在胎兒娩出后，應用有順行性遺忘作用的咪達唑侖來預防術中“知曉”[9]。去極化肌松藥快速靜脈注射會引起肌纖維成束收縮，導致血壓升高，有可能造成動脈瘤破裂，應避免使用[10]。非去極化肌松藥不易透過胎盤屏障，可用于產(chǎn)科麻醉。本例選用維庫溴銨，不釋放組胺，對心血管的影響極小，適用于心肌缺血和心臟病患者。

綜上，對于妊娠合并主動脈夾層的患者，麻醉醫(yī)生應根據(jù)孕婦的具體情況，結(jié)合心血管疾病的病理生理特點，合理使用麻醉藥物，確保母嬰安全。