姚敏，顧海娟，夏嫻嫻，徐艷艷，倪美鑫

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，南通226361

上消化道腫瘤的主要治療手段是以外科手術(shù)為主的綜合治療。由于患者自身疾病、手術(shù)操作及圍術(shù)期治療等原因，可誘發(fā)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括體重減輕或營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙、胃排空延遲、反流性食管炎、術(shù)后呼吸道感染、嚴(yán)重腹瀉等[1，2]。多個(gè)指南、共識(shí)均推薦[3，4]：外科手術(shù)中按病人手術(shù)情況放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后予早期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能加速胃腸道功能恢復(fù)并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑，已廣泛應(yīng)用于臨床。

在診療中，臨床上40%的管飼給藥沒(méi)有選擇正確的劑型[5]，超過(guò)30%腸內(nèi)喂養(yǎng)管的護(hù)理人員沒(méi)有接受正規(guī)的培訓(xùn)，包括如何預(yù)防飼管堵塞及進(jìn)行藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混合飼喂等[6]。臨床藥師以管飼給藥為切入點(diǎn)，在腫瘤多學(xué)科綜合治療協(xié)作中發(fā)揮了不可或缺的作用?，F(xiàn)對(duì)消化道腫瘤外科管飼給藥過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，為管飼給藥的安全性和有效性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取本院上消化道腫瘤外科圍手術(shù)期管飼給藥患者80 例病歷，其中干預(yù)前（2019 年1～5月）40例，干預(yù)后（2019 年8～12 月）40 例。

患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲；②確診為上消化道腫瘤（包括食管癌、賁門(mén)癌、胃癌等）；③行手術(shù)治療；④不能經(jīng)口進(jìn)食；⑤患者神志清楚，交流無(wú)障礙，對(duì)本研究知情并愿意參與。

1.2 研究方法

對(duì)患者基本情況、管飼藥物使用情況及合理性（藥物品種、劑量與頻次、給藥時(shí)機(jī)、是否存在相互作用等）進(jìn)行匯總并作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的合理率。

管飼給藥合理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)：①藥物劑型：選擇溶液劑、乳劑等液體劑型；易崩解的普通片、分散片、泡騰片、顆粒劑；普通膠囊劑及軟膠囊的內(nèi)容物；去除包衣的糖衣片、薄膜衣片等；微囊型緩控釋制劑等判定為合理。選用不可研碎服用的，如骨架型或微囊型緩控釋制劑、緩控釋膠囊或包衣片[7]；在放置鼻胃管時(shí)，選用腸溶劑型等判定為不合理。②給藥時(shí)機(jī)：符合口服給藥時(shí)間間隔及時(shí)辰藥理學(xué)的判定為合理。促進(jìn)胃腸排空及蠕動(dòng)的藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑給藥間隔時(shí)間超過(guò)50 分鐘；蒙脫石散與止瀉微生物制劑間隔時(shí)間小于2 小時(shí)[8]等情況判定為不合理。③相互作用：參考藥品說(shuō)明書(shū)，存在藥物之間相互作用的判定為不合理。

1.3 干預(yù)內(nèi)容

（1）回顧與調(diào)查：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)文獻(xiàn)、循證學(xué)證據(jù)等，對(duì)干預(yù)前管飼給藥的合理性進(jìn)行分析。

（2）培訓(xùn)與宣教：①利用早交班交流課對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，包括藥物劑型的正確選擇[9]等。避免藥物之間的相互作用，如藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中的二價(jià)陽(yáng)離子發(fā)生螯合，降低藥效[10]。②對(duì)護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作流程培訓(xùn)，包括規(guī)范管飼給藥工具，配備管飼專(zhuān)用研缽、研磨杵、藥杯、攪拌勺、剪刀等。規(guī)范管飼藥液配制流程，規(guī)范藥液輸注及飼管沖管流程。③對(duì)患者及家屬進(jìn)行管飼衛(wèi)生注意事項(xiàng)宣教。

（3）審核與干預(yù)：①臨床藥師對(duì)管飼醫(yī)囑進(jìn)行審核，如是否備注管飼醫(yī)囑具體給藥時(shí)間；針對(duì)黏稠或滲透壓高的液體制劑醫(yī)囑是否注明具體稀釋液體量。②對(duì)護(hù)士不規(guī)范操作進(jìn)行干預(yù)，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液管飼前應(yīng)充分混勻，保證每次使用時(shí)藥物的濃度大致相同；給予2 種藥物的間隔，建議沖管量至少15～30 mL[7，11]，而沖管液體建議選擇40℃～42℃溫開(kāi)水，并采用脈沖式?jīng)_管為最佳，使其有較低的堵管率[12]。③對(duì)于患者或家屬反復(fù)強(qiáng)化實(shí)際操作能力，如片劑在初步研碎后加入溶媒再繼續(xù)研磨，能有效避免藥物粉末飛濺，減少藥物損失和操作者吸入風(fēng)險(xiǎn)[7]。

（4）管控與追蹤：對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)同類(lèi)問(wèn)題的科室，通過(guò)相關(guān)職能科室反饋臨床。

（5）評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)干預(yù)后管飼給藥的合理性進(jìn)行分析。依托品管圈活動(dòng)，制訂以提升質(zhì)量為目標(biāo)的管飼給藥標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)制度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

干預(yù)前后患者的性別、平均年齡、疾病類(lèi)型、管飼途徑、平均用藥例次等基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者基本情況比較

2.2 藥物使用情況

涉及藥物共45 種、509 例次，藥物種類(lèi)和使用例次較多的是消化系統(tǒng)藥物，其次為電解質(zhì)類(lèi)、心血管系統(tǒng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物等，見(jiàn)表2。

表2 藥物使用情況

2.3 干預(yù)前管飼給藥不合理情況

干預(yù)前管飼給藥不合理共79 例次。其中，藥物劑型不合理39 例次，給藥時(shí)機(jī)不合理21 例次，藥物相互作用不合理19 例次，見(jiàn)表3。

表3 不合理用藥分析

2.4 干預(yù)前后管飼給藥各項(xiàng)合理情況比較

干預(yù)后，管飼給藥合理率為77.5%（31/40），藥物劑型合理率為92.5%（37/40），給藥時(shí)機(jī)合理率為90.0%（36/40），藥物相互作用合理率為82.50%（33/40）。干預(yù)后各項(xiàng)合理率均高于干預(yù)前，且干預(yù)前后的藥物劑型合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后管飼給藥合理情況比較

3 藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)

上消化道腫瘤手術(shù)患者，因腫瘤惡化被切除致使上消化道的完整性被破壞，原上消化道的生理解剖位置、通道改變等，可能出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙、吻合口微小瘺等術(shù)后的并發(fā)癥。故管飼藥物種類(lèi)除治療基礎(chǔ)疾病的藥物外，還包括術(shù)后防止并發(fā)癥的治療藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物。臨床上采用管飼給藥的患者還有：顱腦損傷患者，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗感染藥物管飼為主；吞咽功能障礙患者，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、水及食物管飼為主；重癥監(jiān)護(hù)患者，以消化系統(tǒng)藥物、抗感染藥物為主[13，14]。管飼途徑為鼻-腸管及鼻-胃管。一般擁有完整的上消化道，管飼途徑很少涉及鼻-腸管，通常為鼻-胃管，或經(jīng)口至食管管飼。

3.1 基礎(chǔ)疾病治療藥物的管飼用藥問(wèn)題

基礎(chǔ)疾病治療藥物的管飼用藥問(wèn)題，最主要為藥物劑型選擇不適宜。有高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病的腫瘤患者，在選使用緩、控釋劑型管飼時(shí)，藥物因研磨致結(jié)構(gòu)破壞，引起藥動(dòng)學(xué)參數(shù)變化，不僅不能維持穩(wěn)定的血藥濃度，甚至可能造成大劑量藥物的快速釋放，從而導(dǎo)致副作用。在藥物劑型的選擇順序上，首先選擇可以直接管飼的液體劑型，如溶液劑、糖漿劑，以及胃腸內(nèi)給藥穩(wěn)定的注射劑；其次選用速釋劑型，如顆粒劑、速釋片，或分散片、泡騰片、速釋膠囊等；最后選擇可研碎的固體劑型，如普通片劑等。

3.2 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物管飼用藥問(wèn)題

圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物管飼用藥問(wèn)題，最主要的是藥物相互作用。臨床上常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為3類(lèi)，即氨基酸型、短肽型和整蛋白型。整蛋白型制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為主要氮源，多由完整的營(yíng)養(yǎng)素組成，適合管飼患者。但整蛋白型制劑在遇到堿性較強(qiáng)的藥物、酸性較強(qiáng)的藥物、鹽類(lèi)或含乙醇的藥物時(shí)，均易發(fā)生蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致飼管堵塞[15]。若整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑和治療藥物均需經(jīng)飼管給藥時(shí)，在管飼治療藥物前后可暫停營(yíng)養(yǎng)制劑，并給予沖管。此外，氨基酸型和短肽型制劑以蛋白水解物為主要氮源，不易發(fā)生變性，可作為整蛋白型制劑的替代選擇。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可使某些藥物的藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，如與環(huán)丙沙星片聯(lián)用時(shí)，可使環(huán)丙沙星的吸收減少50%[16]，并延遲達(dá)峰時(shí)間。建議選擇環(huán)丙沙星注射劑型給藥，若必須經(jīng)飼管給藥時(shí)，可根據(jù)血藥濃度結(jié)果調(diào)整藥物劑量，以保證治療效果。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥治療藥物的管飼用藥問(wèn)題

術(shù)后并發(fā)癥治療藥物的管飼用藥問(wèn)題，此涉及藥物劑型、給藥時(shí)機(jī)及相互作用等多個(gè)方面。乳果糖能有效防治腫瘤患者術(shù)后便秘，因其為液體劑型，臨床上管飼給藥相當(dāng)普遍。考慮乳果糖為滲透性瀉藥，滲透壓為3600 mOsm·kg-1，而胃腸道分泌液的滲透壓應(yīng)在100～400 mOsm·kg-1；在開(kāi)具管飼給藥醫(yī)囑時(shí)，同時(shí)開(kāi)具稀釋液體量。計(jì)算公式為：稀釋后的滲透壓＝藥物的滲透壓×稀釋前體積/稀釋后總體積[17]。

上消化道腫瘤患者術(shù)后，為預(yù)防胃酸反流合并吸入性肺炎，通常預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑[18]。如蘭索拉唑腸溶片，其研碎后為細(xì)小塊狀，遇水易吸濕凝結(jié)堵塞飼管。埃索美拉唑緩釋膠囊在鼻胃管給藥的不同階段，藥物對(duì)酸的穩(wěn)定性有所差異[19]。在管飼質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，可選擇普通片劑，若選擇腸溶劑型，只可在使用堿性溶液（如碳酸氫鈉溶液）溶解腸溶包衣后，經(jīng)空腸造口管給藥[7]。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前，可給予莫沙必利促進(jìn)胃排空及腸蠕動(dòng)[16]。臨床藥師發(fā)現(xiàn)，為“方便”操作，所有使用莫沙必利的患者統(tǒng)一在早上8 點(diǎn)鐘給藥，卻未考慮患者實(shí)際腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥時(shí)間，致使部分患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹，甚至?xí)和Ｄc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)莫沙必利說(shuō)明書(shū)，其達(dá)峰時(shí)間為0.8 h，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的吸收代謝過(guò)程類(lèi)似正常食物，可在莫沙必利醫(yī)囑中備注“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑給藥前半小時(shí)使用”，使藥效恰好達(dá)到高峰。對(duì)腹瀉嚴(yán)重的患者，可給予蒙脫石散止瀉、雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。需注意的是，蒙脫石散可吸附雙歧桿菌，僅在兩藥間使用生理鹽水沖管仍不可避免地影響調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，因此建議兩藥間隔2 小時(shí)使用。

4 小 結(jié)

上消化道腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性在臨床上日益突顯。臨床藥師利用對(duì)藥品的熟稔，在管飼給藥的過(guò)程中給予了多項(xiàng)專(zhuān)業(yè)建議，提高了管飼給藥的有效性和安全性，促進(jìn)了管飼給藥的合理使用。