袁玉剛，何 剛，劉世全，歐江福

(1.綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000；2.綿陽富臨醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

病毒性肺炎是病毒感染侵襲肺實質(zhì)、間質(zhì)而引起的肺部炎癥性感染性疾病[1]，臨床導致病毒性肺炎的已知病原體有數(shù)十種，其中流感病毒、呼吸道合胞病毒分別是成人、嬰幼兒病毒性肺炎最為常見的病原體，而冠狀病毒及腸道病毒感染性肺炎較為少見。病毒性肺炎感染病原體種類多，臨床癥狀相似，容易發(fā)生誤診，而正確辨析分型是臨床治療、科學研究與分類管理的前提。本文對病毒性肺炎的臨床特征及ICD-10編碼分類[2]進行分析與總結(jié)，以期為該病的分類統(tǒng)計及臨床科研提供參考。

1 病毒性肺炎的病原體類型及并發(fā)癥

病毒性肺炎的病原體包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒、巨細胞病毒、EB病毒、腸道病毒(柯薩奇病毒)等，其中流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒多見。常見并發(fā)癥包括肺結(jié)核、液氣胸、阻塞性肺病、肺源性心臟病、肝腎衰竭，嚴重時可累及神經(jīng)、血液、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟等多個系統(tǒng)與臟器[3]。

2 病毒性肺炎的臨床特征[4-5]

2.1 流感病毒肺炎和禽流感病毒肺炎[6-7]流感病毒包括甲、乙、丙3種類型，其中甲型流感是導致呼吸系統(tǒng)感染的主要病原體。流感病毒肺炎多發(fā)生于嬰幼兒，主要流行于冬末春初，起病急，持續(xù)高熱，抗生素使用無效，治療以抗病毒為主，預后良好。禽流感病毒感染肺炎呈流感樣癥狀，伴咳嗽、高熱，肺炎進行性加重后則伴呼吸窘迫等癥狀，有多個不同的病毒變異類型。

2.2 副流感病毒肺炎 副流感病毒是引發(fā)嬰幼兒病毒性肺炎的重要病原體，分為4型(Ⅰ～Ⅳ型)，其中僅Ⅲ型副流感病毒可引起成人和兒童肺炎。多流行于深秋、冬季和早春，肺炎癥狀較輕，以抗病毒治療為主，預后良好。

2.3 呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞病毒是最常見的下呼吸道感染病原體，60%的重癥肺炎患者系感染呼吸道合胞病毒，感染多發(fā)生于冬季和初春，多見于嬰兒，嚴重時會引發(fā)小兒毛細支氣管炎，出現(xiàn)面色蒼白、口唇及指端青紫癥狀，可通過血清抗體、PCR檢查進行鑒別診斷，積極對癥治療是預后良好的關(guān)鍵。

2.4 腺病毒肺炎 腺病毒感染以嬰幼兒居多，是嬰幼兒肺炎中最嚴重的類型之一，多發(fā)于冬春季。發(fā)病急，呈持續(xù)性高熱，缺氧時會導致呼吸困難，鼻翼扇動，口唇、面色和指甲青紫，喘憋，出現(xiàn)三凹征且逐步加重。腺病毒感染對心臟、腎臟有輕微損害，重癥患兒病死率較高。

2.5 巨細胞病毒肺炎 巨細胞病毒肺炎好發(fā)于周歲內(nèi)的嬰兒，以圍生期感染為主，多數(shù)伴發(fā)熱、咳嗽、氣促、喘息、肺部啰音的癥狀體征及肺部影像學表現(xiàn)，病程較其他類型肺炎長。其臨床表現(xiàn)無特異性而易誤診，血清CMV-IgM及PCR檢測是鑒別診斷依據(jù)。

2.6 EB病毒肺炎 EB病毒肺炎屬傳染性單核細胞增多性肺炎，以發(fā)熱、咳嗽起病，伴有皮疹、咽炎、淋巴結(jié)與肝脾腫大及肺部影像學改變。其臨床表現(xiàn)不典型，易誤診，感染可導致多器官損害，血清學檢測可輔助診斷。

2.7 鼻病毒肺炎 鼻病毒肺炎是病毒性肺炎的常見類型，易引起嬰幼兒和兒童下呼吸道感染。其臨床表現(xiàn)與呼吸道合胞病毒肺炎癥狀相似，需進行鑒別診斷，預后良好。

2.8 柯薩奇病毒肺炎 柯薩奇病毒是一種腸病毒，分為A、B型。A型感染以流涕、咳嗽、發(fā)熱、咽痛、全身不適的上呼吸道感染癥狀為主，B型感染導致肺部炎性改變時常伴有特征性傳染性胸肋疼痛。

2.9 冠狀病毒肺炎 冠狀病毒肺炎是病毒性肺炎中的一種不常見類型，但是傳播速度快、范圍廣，2003年的嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、2012年的中東呼吸綜合征(MERS)及2019年的新冠肺炎(COVID-19)都傳播至全球多個國家。(1)SARS[8]：SARS為呼吸道傳染性疾病，是由SARS-CoV引起的可累及多個臟器系統(tǒng)損害特殊的傳染性肺炎，臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，影像學檢查提示肺部炎性浸潤，抗菌藥無效，重癥時會出現(xiàn)呼吸困難及急性呼吸窘迫綜合征。(2)MERS[9]：MERS-CoV是繼SARS后發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，感染表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、畏寒，咽喉、肌肉及關(guān)節(jié)痛等癥狀，迅速發(fā)展為肺炎，重癥出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭，甚至危及生命。(3)COVID-19：COVID-19是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染導致的傳染性病毒性肺炎，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，部分伴鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛及胃腸道癥狀等，影像學為早期呈多發(fā)性小斑片影及間質(zhì)性改變，可進展為雙肺多發(fā)磨玻璃、浸潤影及肺實變，重癥會出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭及多器官并發(fā)癥。

2.10 麻疹病毒肺炎 麻疹病毒可侵犯整個呼吸道黏膜并導致肺炎，急性加重時常伴細菌性感染或并發(fā)巨細胞病毒肺炎。感染致病菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌常見，少數(shù)患兒可并發(fā)腺病毒感染。

2.11 風疹性肺炎 風疹是以發(fā)熱出疹為主要臨床特征的呼吸道傳染病，可伴發(fā)風疹性肺炎。風疹病毒是披膜病毒科風疹病毒屬的唯一成員，亞洲地區(qū)流行2型病毒，感染癥狀較輕，嚴重時可發(fā)展成為以多器官損傷為主要表現(xiàn)的先天性風疹綜合征。

2.12 水痘肺炎 水痘肺炎由水痘-帶狀皰疹病毒引起，好發(fā)于成年人，以冬、春季為主，除典型皮膚表現(xiàn)外，常伴有高熱、咳嗽、咯血、血痰、胸痛等，嚴重時出現(xiàn)氣急、進行性呼吸困難。

2.13 人類博卡病毒肺炎 人類博卡病毒是一種新型人類細小病毒，可致急性呼吸道感染，兒童感染者居多，常與其他呼吸道病毒混合感染。其臨床表現(xiàn)為常見呼吸道感染癥狀，鑒別診斷可采用病毒血清學及病毒分離檢查。

3 病毒性肺炎ICD-10編碼的查找方法

3.1 以“肺炎”為主導詞的編碼查找 呼吸道合胞病毒肺炎的查找：肺炎——病毒性肺炎J12.9——副流感病毒肺炎J12.2；——呼吸道合胞病毒肺炎J12.1；——腺病毒肺炎J12.0；——先天性病毒性肺炎P23.0；(或)肺炎——見于(由于)——風疹性肺炎B06.801?J17.1*；——麻疹病毒肺炎B05.2?J17.1*；——水痘肺炎B01.2?J17.1*；——病毒性(另見“肺炎”“病毒性”)J12.9，核對呼吸道合胞病毒肺炎在J12.1結(jié)果正確。同理可直接查找副流感病毒肺炎J12.2、腺病毒肺炎 J12.0、先天性病毒性肺炎P23.0、風疹性肺炎B06.801?J17.1*、麻疹病毒肺炎B05.2?J17.1*、水痘肺炎B01.2?J17.1*。

3.2 以“綜合征”為主導詞的編碼查找 嚴重急性呼吸綜合征(SARS)的查找：綜合征——呼吸——嚴重急性呼吸綜合征 U04.9，核對SARS編碼在U04.9結(jié)果正確。

3.3 主導詞替代查找法(轉(zhuǎn)換主導詞查找) EB病毒性肺炎：EB病毒性肺炎的編碼是不能直接查到的，要以“皰疹”作為主導詞進行查找：皰疹——單純性——肝炎，可以得到EB病毒性肝炎的編碼是B00.8?K77.0*，再把肺炎的星號編碼J17.1代替肝炎的星號編碼，可以得到EB病毒性肺炎的編碼為B00.8?J17.1*。

3.4 特殊情況編碼 國家衛(wèi)健委和國家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD 代碼的通知》，用U07.1來表達新型冠狀病毒感染性疾病，COVID-19直接編碼于U07.100X001。

4 病毒性肺炎的ICD-10分類及編碼

ICD-10是一個以病因為主的多軸心分類系統(tǒng)，根據(jù)ICD-10的分類編碼原則，分類編碼時除可按照疾病發(fā)生的原因進行編碼，亦可按照疾病的部位、病理、臨床表現(xiàn)進行分類編碼。根據(jù)病毒性肺炎的臨床特征及統(tǒng)計應用的需要可分組到ICD-10分類體系的5個類別。(1)傳染病與寄生蟲病(特征為皮膚和黏膜損害的病毒性感染、其他病毒性疾病)：巨細胞病毒肺炎(B25.0?J17.1*)、EB病毒肺炎(B00.8?J17.1*)、麻疹病毒肺炎(B05.2?J17.1*)、風疹性肺炎(B06.801?J17.1*)、水痘肺炎(B01.2? J17.1*)；(2)已知病毒的流感肺炎(J10.0)、未知病毒的流感肺炎(J11.0)、副流感病毒肺炎(J12.2)、呼吸道合胞病毒肺炎(J12.2)、腺病毒肺炎(J12.0)、鼻病毒肺炎(J12.8?B33.8)、柯薩奇病毒肺炎(J12.8?B34.1)、MERS(J16.8?B97.8)、人類博卡病毒肺炎(J16.8?B34.3)；(3)妊娠分娩和產(chǎn)褥期疾病中的其他產(chǎn)科情況：妊娠合并流感病毒肺炎[O98.800? J11.0(未知病毒)]；(4)圍生期疾?。合忍煨圆《拘苑窝?P23.0)、先天性風疹綜合征(P35.0)；(5)新發(fā)生、不明原因的臨時安排類：冠狀病毒肺炎(U04.9)、SARS(U04.9)、COVID(U07.1)。

5 病毒性肺炎編碼的正確應用與辨析[10]

(1)流感病毒肺炎編碼時應首先核查病原體是否明確，已知病毒的流感肺炎編碼J10.0，未知病毒則編碼J11.0，注意區(qū)別和辨析流感嗜血桿菌肺炎(J14.0)和禽流感病毒肺炎(J09.0)。(2)麻疹病毒、風疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒感染性肺炎可直接使用雙重分類系統(tǒng)一次性表達病因和臨床表現(xiàn)，但鼻病毒、柯薩奇病毒、人類博卡病毒肺炎及SARS分類體系未使用雙重分類系統(tǒng)編碼，根據(jù)規(guī)則應編碼到臨床表現(xiàn)中，對明確的病原體也應給出編碼作為附加編碼表達。(3)COVID編碼到U07.1[11]，是國家對SARS-CoV-2疾病統(tǒng)計分類的臨時規(guī)定，應注意與一般冠狀病毒肺炎鑒別，普通冠狀病毒肺炎編碼到B33.8，并附加編碼B97.2(冠狀病毒)肺炎感染的原因；盡管COVID與SARS均為冠狀病毒感染肺部的烈性傳染病，但因致病原因的病毒基因類型差別及臨床的特征差異，鑒別診斷不能使用WHO對SARS(U04.9)的臨時安排編碼。(4)對孕產(chǎn)婦感染病毒性肺炎，按照ICD-10規(guī)定應編碼到妊娠分娩和產(chǎn)褥期疾病中的其他產(chǎn)科情況O98.800，附加編碼肺炎的臨床表現(xiàn)及感染的原因，但COVID和SARS這類嚴重的傳染性疾病應首先編碼到國家或WHO指定的類別中，產(chǎn)科的情況作為附加編碼。(5)起源于圍生期的病毒性肺炎編碼有3類，包括病毒引起的先天性肺炎P23.0、先天性風疹綜合征P35.0、特發(fā)于圍生期的病毒性肺炎P39.8；新生兒COVID編碼于U07.1，同時附加編碼特發(fā)于圍生期的感染P39.8。(6)對于新發(fā)生、不明原因的臨時安排類，由于COVID和SARS疾病國家明確為乙類傳染病甲類管理，應統(tǒng)計于傳染病類別中予以分析評價。(7)對病毒性肺炎分類編碼還應注意重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥的情況編碼，應對相關(guān)并發(fā)癥情況進行附加編碼，以完整表達病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)與特征，一些重要的診斷和治療性操作如氣管插管及呼吸機使用均應附加編碼表達。

6 小 結(jié)

編碼人員應認真學習和掌握好ICD分類編碼的相關(guān)規(guī)則，編碼時首先翻閱病案資料，弄清病毒性肺炎原因及診斷依據(jù)，根據(jù)核實的臨床情況確定查找依據(jù)(主導詞)，并對獲得的編碼進行核對和辨析后確定主要編碼，同時注意審查疾病診斷編碼表達的完整性，以保障臨床診斷編碼準確、完整，為病毒性肺炎統(tǒng)計研究分析、信息交流及管理決策提供準確的依據(jù)。

(收稿日期：2022-01-10)

《現(xiàn)代臨床醫(yī)學》討論部分書寫要求

1.著重討論研究中的新發(fā)現(xiàn)及從中得出的結(jié)論，包括發(fā)現(xiàn)的意義及對進一步研究的啟示等。

2.如果不能導出結(jié)論，也可以進行必要的討論，提出建議、設(shè)想、改進的意見或待解決的問題等。

3.應將研究結(jié)果與其他有關(guān)的研究相聯(lián)系，并將本研究的結(jié)論與目的相關(guān)聯(lián)。

4.不必重述已在前言和結(jié)果部分詳述過的數(shù)據(jù)或資料，不應列入圖或表。

本刊編輯部