林靈旭

(德陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 德陽 618000)

標準作業(yè)程序是指將某一事件的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用以指導和規(guī)范日常工作，其精髓是將崗位工作流程化、精細化，使任何處于該崗位上的個人經(jīng)過合格培訓后都能勝任該崗位，從而克服傳統(tǒng)學徒式培訓的弊端[1]。困難導尿是指插入尿管過程中因存在尿路梗阻等因素，導致尿管無法順利通過尿道插入膀胱[2]。導尿術是護理工作中最常見的基礎操作，但由于部分男性患者存在特殊的尿道解剖特點，如合并前列腺增生或肥大、尿道炎癥、尿道畸形等，容易引起尿管插入不暢，同時給患者帶來痛苦[3]。由于缺乏相關經(jīng)驗及護理規(guī)范、流程，使得護士在遇到困難導尿患者時往往不愿先行嘗試導尿，而直接請泌尿科醫(yī)生會診。但在尿管安置會診的操作中發(fā)現(xiàn)，部分患者并不存在尿管置入困難，導致醫(yī)療資源浪費。本研究總結了困難導尿標準作業(yè)程序對男性困難導尿患者操作的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月因前列腺增生或肥大、尿道炎癥、尿道畸形等原因引起的男性困難導尿患者124例為研究對象。2019年1—12月的59例患者為對照組：年齡(62.54±10.13)歲，疾病類型分為前列腺增生41例、前列腺肥大12例、其他6例。2020年1—12月的65例患者為試驗組：年齡(64.27±10.40)歲，疾病類型分為前列腺增生47例、前列腺肥大15例、其他3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)同意接受尿管安置；(2)年齡≤90歲；(3)使用雙腔氣囊尿管；(4)患者意識清楚。排除標準：新發(fā)尿道損傷或尿道修補術后恢復期尿管滑脫需安置尿管者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)導尿技術：(1)醫(yī)生下達留置導尿醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑與患者簽署《留置導管侵入性操作同意書》；(2)告知患者留置尿管的目的、注意事項等；統(tǒng)一使用內置16F型號尿管的一次性無菌導尿包，根據(jù)我院制定的《留置導尿技術操作程序》為患者實施導尿；(3)安置體位均為屈膝平臥位，安置期間嚴格遵守無菌技術操作原則，對疑似或存在尿管安置困難者請泌尿科醫(yī)生會診。

1.3.2 試驗組 在對照組的基礎上，采用困難導尿標準作業(yè)程序。(1)成立困難導尿護理作業(yè)小組：包括泌尿科住院總、泌尿科護士長、管道小組組長、各科管道小組聯(lián)絡員。泌尿科住院總負責對導尿相關會診事件登記；泌尿科護士長擔任該作業(yè)小組組長，協(xié)助事件詳細情況登記和負責原因追蹤；管道小組組長擔任作業(yè)小組副組長，組織小組內部進行關于《困難導尿標準作業(yè)程序》的內容培訓，督導全院落實；各科室管道小組聯(lián)絡員負責對所在科室的護士進行指導和執(zhí)行監(jiān)督。(2)困難導尿操作引入標準作業(yè)程序：通過查閱資料制定《困難導尿標準作業(yè)程序》，內容包括以下幾個方面。①規(guī)范評估內容：關注患者年齡，了解有無尿道梗阻史，并關注患者對留置導尿的心理反應。根據(jù)不同患者情況準備適宜型號的尿管，對有尿道梗阻的患者考慮預備14F型號尿管[4]。②統(tǒng)一操作環(huán)境：操作環(huán)境盡可能選擇獨立操作室或換藥室進行，家屬需在操作室外等候并保持安靜以減少干擾，穩(wěn)定患者情緒。③困難導尿必備物品：對涉及導尿的相關科室，規(guī)定除準備常用16F型號尿管外，還應準備獨立包裝的14F型號尿管和鹽酸丁卡因膠漿。有研究報道鹽酸丁卡因膠漿在尿管插入操作中的潤滑效果良好，并能在2～3 min 內產(chǎn)生一定麻醉作用，促使尿道括約肌松弛，減輕患者不適感，尤其對男性困難導尿患者在解除尿道痙攣和減輕疼痛感方面的效果明顯[5]。④規(guī)范鹽酸丁卡因膠漿使用方法：在尿管經(jīng)充分石蠟油潤滑的基礎上，取1/5的鹽酸丁卡因膠漿潤滑尿管前端2/3部分及尿道外口，提起陰莖使尿道恥骨前彎消失，將藥劑軟管緩慢插入尿道(視情況盡可能將軟管全部插入尿道)，并把管內膠漿全部推入尿道，一手指按壓尿道海綿體防止藥液流出，另一手按摩尿道球部以利于藥液進入后尿道，等待3～5 min后，再進行尿管安置[6]。⑤疑似或存在困難導尿患者的標準化作業(yè)程序：規(guī)定操作要點并限制與此類導尿相關的會診條件，護士除行置管前健康教育外，還必須按標準評估內容對患者實施評估，選擇合適的使用物品。體位要求側臥位、臀部抬高30°，因側臥位可使前列腺肥大患者的前列腺免受壓迫，尿管更易插入；而平臥位時高度充盈的膀胱向腹腔下陷，后尿道被扭曲，使正常男性尿道呈反“S”形方向改變，插入的尿管頭部頂住前列腺前壁，容易引起插入不暢[7]。困難導尿患者的尿管安置可借助鹽酸丁卡因膠漿，仍失敗者應立即停止操作避免反復插入，同時請泌尿科醫(yī)生會診再行安置；醫(yī)生到達前應備好鹽酸丁卡因膠漿，到達時匯報患者一般情況、選擇尿管型號、應對置管困難已采取的措施，為進一步醫(yī)療處理提供必要的信息。若護士未嘗試首次操作，直接請泌尿科會診，泌尿科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并不存在尿管置入困難時，需將相關事件匯報給組長，由組長反饋到科室并向上級部門匯報。

1.4 觀察指標 (1)導尿效果：觀察一次性導尿成功和尿道黏膜損傷情況。一次性導尿成功為患者一次性插管成功、無重復插管[8]；尿道黏膜損傷是出現(xiàn)肉眼血尿[8]或尿管置入失敗且拔出可見血跡。(2)導尿期間疼痛程度：參考數(shù)字疼痛評分表[9]。0 分為無痛；1～2分為輕度疼痛，可忍受，不影響睡眠；3～4分為中度疼痛，輕度影響睡眠，需止痛藥；5～6分為重度疼痛，影響睡眠，需麻醉止痛；7～8分為劇烈疼痛，嚴重影響睡眠，有其他癥狀；9～10分為無法忍受，嚴重影響睡眠，伴其他癥狀或被動體位。(3)管理效果[10]：計算護士首次執(zhí)行率和導尿前醫(yī)療會診率。護士首次執(zhí)行率=首次執(zhí)行例數(shù)/總例數(shù)×100%，導尿前醫(yī)療會診率=會診例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 兩組男性困難導尿患者的導尿效果比較 對照組一次性導尿成功6例、尿道黏膜損傷38例，其余15例患者因放棄操作未執(zhí)行導尿，故不存在尿道黏膜損傷；試驗組一次性導尿成功54例、尿道黏膜損傷11例。尿道黏膜損傷率試驗組(16.92%)顯著低于對照組(64.41%)，一次性導尿成功率試驗組(83.08%)顯著高于對照組(10.17%)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=29.176、63.014，P<0.01)。

2.2 兩組男性困難導尿患者導尿期間疼痛程度比較 試驗組無痛12例、輕度48例、中度5例、重度0例、劇烈0例、無法忍受0例；對照組無痛0例、輕度0例、中度12例、重度25例、劇烈12例、無法忍受10例。試驗組疼痛程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=9.798，P<0.01)。

2.3 兩組男性困難導尿患者的管理效果比較 試驗組護士首次執(zhí)行62例(95.38%)、導尿前醫(yī)療會診3例(4.62%)，對照組護士首次執(zhí)行12例(20.34%)、導尿前醫(yī)療會診47例(79.66%)。試驗組護士首次執(zhí)行率顯著高于對照組，導尿前醫(yī)療會診率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=72.383，P<0.01)。

3 討 論

留置導尿是護士臨床基礎的操作技能，為男性、存在尿道梗阻等患者導尿增加了留置導尿的技術難度[11]。留置尿管本身涉及患者隱私暴露，加之為侵入性操作，容易引起患者不適，置入不暢甚至會引起劇烈疼痛，患者心理與生理的雙重刺激易引起尿道反射性收縮，導致尿道痙攣，增加尿管插入難度[5]。我院常規(guī)留置導尿操作程序僅關注技術的實施規(guī)范，并未考慮患者個體化差異對操作環(huán)境、使用物品、導尿技術等方面的要求。應對困難導尿時，傳統(tǒng)干預措施僅在首次導尿操作失敗后，再選擇小型號尿管借助充分的石蠟油潤滑或使用帶導絲的尿管反復操作，以提高置管成功率。但反復的插管刺激不僅加重尿道黏膜損傷、增加患者痛苦，且增加了尿管置入難度。護士迫于壓力，往往不愿主動嘗試導尿操作，直接請泌尿科會診，但會診發(fā)現(xiàn)部分患者并不存在置入困難，浪費了醫(yī)療資源，突顯出我院護理工作在困難導尿技術操作中的管理缺陷。

掌握操作中的無痛置入技術是困難導尿成功的關鍵[6]。安靜的操作環(huán)境有利于患者放松；患者側臥位、臀部抬高30°可使前列腺免受壓迫，使導尿管容易插入；鹽酸丁卡因膠漿可于2～3 min內產(chǎn)生一定麻醉作用，促使尿道括約肌松弛，減輕患者刺激，尤其對解除尿道痙攣和減輕疼痛感效果明顯。本研究通過成立困難導尿護理作業(yè)小組，制定《困難導尿標準作業(yè)程序》，規(guī)范了困難導尿環(huán)境要求、技術操作指導和會診行為限制等，結果顯示試驗組一次性導尿成功率顯著高于對照組，導尿期間疼痛程度也顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這表明應用困難導尿標準作業(yè)程序可提高男性困難導尿患者的置管效果，減輕置管疼痛?！独щy導尿標準作業(yè)程序》還對護士的會診行為進行了限制，護士必須按規(guī)范流程進行首次操作，若操作失敗應立即停止操作，并請相關醫(yī)生會診。本研究結果顯示試驗組護士首次執(zhí)行率顯著高于對照組，導尿前醫(yī)療會診率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這表明應用困難導尿標準作業(yè)程序可提高護士的首次執(zhí)行率，減少不必要的醫(yī)療會診。

綜上所述，困難導尿標準作業(yè)程序應用于男性困難導尿患者，通過提供個體化操作程序、規(guī)范護士會診行為，既提高了置管效果、減輕了患者疼痛，又提高了護士對技術難度工作的主動執(zhí)行力和護理服務質量。