張曉敏，余靜麗，劉彬彬，張凱琦，楊惠敏

河南科技大學(xué)護理學(xué)院，河南洛陽 471000

2型糖尿病因病情漫長和不可治愈的特點已成為全球第三大非傳染性慢性疾病，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟預(yù)計，到2040年，全球糖尿病患病人數(shù)將達到6.42億，目前我國約有1.12億，其中90%為2型糖尿病，相關(guān)疾病的醫(yī)療費用支出每年更是達到了1 090億美元，嚴重增加了我國的經(jīng)濟負擔(dān)[1-3]。因糖尿病終身性疾病的特征，良好的自我管理是糖尿病病情穩(wěn)定的關(guān)鍵，然而在治療過程中出現(xiàn)的各種心理問題可嚴重影響患者的治療依從性和自我管理能力[4-6]。研究表明，社會心理因素在糖尿病患者的教育和管理中發(fā)揮著越來越重要的作用，但在臨床護理教育中社會心理因素往往被忽視[7-8]。健康心理控制源既是影響患者自我管理行為的重要社會心理因素，也是糖尿病等慢性病健康結(jié)局的重要預(yù)測因子[9]。如何評估糖尿病患者的健康心理控制源，提高患者的自我管理能力，改善患者在治療過程中產(chǎn)生的不良情緒從而改變患者健康結(jié)局，是醫(yī)務(wù)人員需要思考的問題。本文將對健康心理控制源的評估工具、2型糖尿病患者健康心理控制源的現(xiàn)狀及其相關(guān)研究進行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員評估患者心理狀況和制訂干預(yù)方案提高患者自我管理能力提供依據(jù)。

1 健康心理控制源概念

心理控制源是Rotter JB[10]基于社會學(xué)習(xí)理論提出的概念，該理論中心理控制源被認為是有關(guān)個人性格或行動與事件結(jié)局間關(guān)系的泛化性期待，也指人們對某件事所產(chǎn)生結(jié)果的認知歸因方式，分為內(nèi)控性和外控性。內(nèi)控性是指個體認為其成功歸因于自身努力或態(tài)度，外控性則是將成功歸因于地位，運氣或者機遇等，隨著對心理控制源的深入研究，將外控性細分為機遇和有能力的他人兩個維度，這種劃分更好地區(qū)分了不同人的心理控制源，后由Wallston KA等[11]基于心理控制源提出了健康心理控制源的概念，包含3個方面：健康內(nèi)部控制、機遇控制和有能力的他人控制，用于評價個體健康方面的心理控制源。隨著社會發(fā)展，作者發(fā)現(xiàn)健康人群和患病人群存在不同的心理控制源，遂Wallston KA等人于1994年將健康心理控制源劃分為4個方面，即健康內(nèi)部控制、機遇控制、醫(yī)生控制和其他人（家人、朋友）控制，用于評價患者的健康心理控制源。

2 糖尿病健康心理控制源評估工具

2.1 多維度健康心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control，MHLC）

該量表目前存在MHLC-A、MHLC-B、MHLC-C 3個版本，均由美國范德堡大學(xué)Wallston KA等[11]學(xué)者編制，MHLC-A和MHLC-B是可以平行替換的2個版本，包括健康內(nèi)部控制、機遇控制和有能力的他人控制3個維度，量表編制時不針對任何一種健康行為或者特定的健康狀況，具有普適性,用于評估個人的健康心理控制源，多用于心理學(xué)、教育管理和臨床醫(yī)學(xué)3個方面，目前MHLC-A、MHLC-B已由汪向東等[12]進行漢化，3個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.61～0.80、0.38～0.65、0.46～0.53。1994年Wallston KA等學(xué)者認為對于某一健康問題，患有疾病的人群與健康人具有不同的控制信念，A、B版用于評估患有疾病的人群時有失量表效度，因此對MHLC量表在糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、疼痛和癌癥這4類慢性病患者中進行修訂形成C版，包括健康內(nèi)部控制、機遇控制和醫(yī)生和其他人（家人、朋友）控制4個維度，用于評估特定醫(yī)療環(huán)境中患者的健康心理控制源[13]。三版量表均為18個條目，各條目采用Likert 6級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦予1～6分，每個維度分值范圍為6～36或3～18分，不計算量表總分，哪個維度分值越高，說明越傾向于哪個心理控制類型。隨著研究人員將健康心理控制源量表應(yīng)用于不同人群中，相關(guān)評估工具的信效度尚需驗證[14]。目前國內(nèi)尚無特異性評估糖尿病患者健康心理控制源的工具，亟待引進或開發(fā)符合我國文化背景的健康心理控制源評估工具。

2.2 糖尿病內(nèi)部控制量表（Internal Diabetes Locus of Control，IDLC）

愛爾蘭學(xué)者Nugent LE等[15]在探討2型糖尿病患者自我管理行為的相關(guān)性研究中首次使用此量表，該量表提取于MHLC-C量表中的健康內(nèi)部控制維度的6個條目，作者把條目中的“健康狀況”改為了“2型糖尿病患者”，用來評估糖尿病患者對自身糖尿病狀況改善或加重取決于自己的行為的信念程度，IDLC總分從6～36分不等，得分越高，表明患者越相信自己的行為決定了他們對糖尿病地控制。

3 2型糖尿病患者健康心理控制源的研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外關(guān)于2型糖尿病患者健康心理控制源的研究多為調(diào)查性和相關(guān)性研究，但逐漸有學(xué)者開始關(guān)注健康心理控制源的干預(yù)性研究。

健康心理控制源和社會支持可影響患者的健康行為，是提高患者自我管理能力的重要因素[16-17]。一項橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高水平健康內(nèi)部控制和患者血糖控制具有相關(guān)性，且內(nèi)部控制得分每增加一個單位，糖化血紅蛋白將增高0.036倍，這與其他人得到的結(jié)果并不一致[18-19]。分析其原因，很大因素是因為調(diào)查對象不同所致，軍人往往更相信自己且具有極好的自控能力，但也會過多將疾病控制結(jié)局不良歸結(jié)于自身因素，并不利于血糖管理。這提示在臨床工作中，需要格外注意每一個患者都是獨立個體，除共性特征之外也要關(guān)注患者獨特的身份特征等。約旦學(xué)者在探討糖尿病患者的健康心理控制源、自我效能和生活滿意度的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，患者認為自身健康需依賴有能力的他人，且有能力的他人維度是患者生活滿意度的重要預(yù)測因素[20]。然而，West LM等[21]發(fā)現(xiàn)，患者的健康心理控制源更傾向于健康內(nèi)部控制，分析其結(jié)果不一致原因：首先，可能與研究對象是否是在院的身份角色有關(guān)，在院患者為尋求幫助可能更加傾向于醫(yī)護人員等權(quán)威人士；其次，患者的健康心理控制源可能是動態(tài)變化的過程，會隨著環(huán)境改變、血糖控制好壞或并發(fā)癥等地出現(xiàn)而不斷變化，這提示隨著環(huán)境不同和疾病變化，需要定期評估心理控制源，探討患者可能存在的心理控制源變化軌跡，以便提供以患者為中心的整體護理。除此之外，也有學(xué)者將心理控制源用于醫(yī)務(wù)人員，以研究患者和醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度對稱程度，并證明醫(yī)生和患者心理控制源的態(tài)度對稱對服藥依從性產(chǎn)生了積極影響[22]，有助于未來在患者在就醫(yī)過程中匹配態(tài)度類似的醫(yī)務(wù)人員，可達到更好的治療效果和就醫(yī)體驗。

國內(nèi)糖尿病患者健康心理控制源傾向存在一定差異，多以有能力的他人為主，內(nèi)控性得分較低[23]。這可能和調(diào)查對象均為住院患者有關(guān)，患者多因血糖控制不佳或并發(fā)癥住院，在患者心中醫(yī)務(wù)人員較多為權(quán)威，因此在院期間更多依賴醫(yī)務(wù)人員，這與國外2型糖尿病患者健康心理控制源傾向亦不相同，較大可能和國家文化差異有關(guān)。雖然國內(nèi)有關(guān)健康心理控制源的研究較多，但其研究類型較為局限且視角多集中于住院患者，較少關(guān)注到患者出院之后的社區(qū)領(lǐng)域等，針對我國2型糖尿病患者的健康心理控制源現(xiàn)狀，深入了解患者特點，充分合理利用外部的資源，引導(dǎo)其正確看待自我和健康之間的關(guān)系，為提供個性化護理提供更多的信息，充分發(fā)揮健康心理控制源對健康結(jié)局預(yù)測作用，對不同處境中的2型糖尿病患者的健康心理控制源及可能存在的變化軌跡仍有待探索。

糖尿病管理是一個系統(tǒng)且全面的過程，而且糖尿病患者是其健康的長期管理者，自我管理在糖尿病的管控中發(fā)揮著非常重要作用[24]。國內(nèi)外健康心理控制源與自我管理之間的相關(guān)性研究較為活躍，但研究結(jié)果尚存在差異。非裔美國學(xué)者認為家人、朋友和專業(yè)人員可對患者的依從性產(chǎn)生影響，從而將健康外部控制視為患者自我管理的促進因素[25]。然而，Alyami M等[26]卻發(fā)現(xiàn)健康內(nèi)部控制可預(yù)測患者的自我管理行為，并對患者自我管理有促進作用，結(jié)果存在差異的原因可能與健康心理控制源受所調(diào)查人群學(xué)歷、年齡、性別、信仰和居住在城市或農(nóng)村等因素不同有關(guān)[26-27]。除此之外，慢性病因難以治愈的特點，也成為影響患者控制源傾向的因素之一，眾多患者因無法適應(yīng)慢性疾病帶來的情緒反應(yīng)而產(chǎn)生負性認知，從而導(dǎo)致不良疾病結(jié)局。研究表明，疾病感知和健康內(nèi)部控制之間呈負相關(guān)關(guān)系，與機遇和有權(quán)威的他人控制呈正相關(guān)，即健康內(nèi)部控制得分越高，2型糖尿病患者感知到疾病的威脅程度越低，不因疾病引起較大的情緒波動，自身疾病適應(yīng)能力越高；反觀，對于機遇和有權(quán)威的他人控制得分越高，2型糖尿病患者越容易產(chǎn)生焦慮、消極的心理，對疾病的控制能力也就越差，出現(xiàn)疾病適應(yīng)不良的概率越大，因此醫(yī)護人員應(yīng)多支持患者，采取合適的措施改變患者心理控制類型，達到良好的心理社會適應(yīng)水平[29]。

健康心理控制源不僅可影響患者的自我管理能力、疾病適應(yīng)能力還可影響糖尿病患者晚年認知功能[30]。然而，2型糖尿病患者的健康心理控制并不理想，不同類型的心理控制源對自我管理各維度的影響不同[31]。研究表明，健康教育是促進患者自我管理和控制血糖穩(wěn)定的重要非藥物學(xué)方法和有效途徑[32-33]。但干預(yù)類研究較為匱乏，目前僅有1篇國外學(xué)者通過歸因理論對患者進行2～3個月教育干預(yù)的研究，結(jié)果示可提高患者健康內(nèi)部控制水平，并改善患者的自我管理行為，促進其健康行為發(fā)生[34]。國內(nèi)的干預(yù)性研究與國外類似，僅朱凌霄等[31]學(xué)者提出的基于健康控制的教育計劃1例干預(yù)性研究，通過個性化訪談、入院教育和出院后強化隨訪教育不僅提高了患者在飲食、藥物、足部的自我管理水平，還提高了患者內(nèi)部控制水平，改善對健康控制的認知水平，促使患者采取有利于自身健康的積極行動，達到在較高的健康內(nèi)部控制水平及良好的自我管理之間的良性循環(huán)。兩位學(xué)者通過對患者健康教育的方式進行干預(yù)，均取得了較好的干預(yù)效果，未來可在其基礎(chǔ)上進行大樣本多中心驗證或開發(fā)更有效的干預(yù)措施，以期調(diào)控2型糖尿病患者的健康心理控制源傾向，改善健康信念，達到良好的健康結(jié)局。

不同文化背景、不同疾病階段患者的心理控制源類型不盡相同，但總體來看，無論患者處在哪個疾病階段，健康內(nèi)部控制傾向可促進2型糖尿病患者的自我管理行為，改善糖尿病不良結(jié)局。因此，在臨床護理工作中，可依據(jù)疾病不同階段患者的狀況給予鼓勵和支持，對內(nèi)控性傾向的患者給與充分肯定和支持，對外部控制和機遇控制傾向的患者循證進行干預(yù)，增強自我決策能力，以期擁有良好的社會心理狀態(tài)和自我管理能力。

4 小結(jié)及展望

健康心理控制源是患者為數(shù)不多可改變的社會心理因素的一種，可因環(huán)境地改變而改變，也是糖尿病等慢性病健康結(jié)局的重要預(yù)測因子，因此護理人員在臨床工作中，可把住院患者的健康心理控制源作為評估內(nèi)容，依據(jù)患者健康心理控制類型提供針對性的護理措施，以達到良好的疾病控制狀態(tài)和較高的自我管理水平。健康內(nèi)部控制傾向有利于在院患者的疾病控制，然而患者所處環(huán)境并非長期在院，在今后的護理研究中，可以加深對于2型糖尿病患者在不同社會環(huán)境中的健康心理控制源傾向的研究、變化軌跡地探索及針對性護理干預(yù)方案的構(gòu)建，進一步發(fā)揮健康心理控制源對健康結(jié)局積極的預(yù)測作用。