呂晨曦 單毓強(qiáng)

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310003；2.杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，浙江杭州 310003

胃癌基于發(fā)生部位可分為非食管胃結(jié)合部腺癌和食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagealgastric juncyion，AEG）[1,2]。近十幾年來，隨著臨床對幽門螺桿菌感染的防治和食物儲藏技術(shù)的不斷提高，非食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)病率呈下降趨勢[3]，而AEG 的發(fā)病率卻從2004 年至2015 年間平均每年穩(wěn)定增加5%[4,5]。目前對胃癌來說，手術(shù)與內(nèi)鏡下切除依舊是AEG 治療的主要手段。主要術(shù)式有全胃切除術(shù)（total gastrectomy，TG）、近端胃大部切除術(shù)（proximal gastrectomy，PG）等。

根據(jù)第5 版《日本胃癌治療指南》[6]，對胃上部的T1N0M0 的早期癌或直徑＜4cm 的Siewert Ⅲ型AEG，PG 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為廣受接納的治療術(shù)式。保留胃功能和改善營養(yǎng)狀態(tài)被認(rèn)為是PG 的優(yōu)勢，但賁門的切除所帶來的術(shù)后反流性食管炎為主的并發(fā)癥是影響患者長期生活質(zhì)量的主要因素。

1 近端胃大部切除術(shù)

PG 是切除包括賁門（食管胃交界處）的胃癌根治術(shù)之一，同時殘胃保留1/2 以上（包括幽門）；幽門的保留使胰液、小腸液和十二指腸內(nèi)容物的反流得以控制，傾倒綜合征的發(fā)生率顯著下降。與之相反，賁門的切除導(dǎo)致胃內(nèi)容物出現(xiàn)食管反流；作為壓力泵的胃底和近端胃體的切除使得食物進(jìn)入殘胃后較難以排空，導(dǎo)致相對性潴留，進(jìn)而增加胃食管反流的發(fā)生率[7]。胃食管反流嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，因此，如何有效降低PG 術(shù)后反流成為當(dāng)下最需要解決的問題。

2 防反流術(shù)式

2.1 單純胃食管吻合術(shù)

作為我國20 世紀(jì)80 年代的主要抗反流術(shù)式的單純胃食管吻合術(shù)是使吻合器進(jìn)入殘胃未吻合缺口，與食管殘端進(jìn)行端-前壁、端-后壁或端-端吻合，其重建后的消化道較符合人體正常生理解剖結(jié)構(gòu)，因其手術(shù)流程簡單、手術(shù)時間較短和術(shù)中出血較少而被廣泛應(yīng)用于臨床。胃食管吻合術(shù)后患者1 年的體重下降也明顯少于全胃切除。但更多術(shù)后吻合口狹窄、反流性食管炎的發(fā)生表明單純胃食管吻合并非最優(yōu)選擇[8]。Nishigori等[9]研究表明，胃食管吻合術(shù)抗反流的效果與雙通道吻合術(shù)相比較差（11.1% vs 1.7%）。2009 年，Yamasaki等[10]進(jìn)行的一項長達(dá)5年的多中心研究表明，對胃上1/3 的早期胃癌，單純胃食管吻合、空腸間置吻合、雙通道吻合術(shù)后其反流性食管炎發(fā)生率分別為18.5%、7.1%、7.1%。

2.2 間置空腸吻合術(shù)

1999 年，日本學(xué)者Uyama等[11]提出間置空腸吻合術(shù)，是將屈氏韌帶以下長約10cm 近端空腸游離，結(jié)扎邊緣動脈，保留主要供血血管。將游離空腸上端通過結(jié)腸后路徑提拉至與食管吻合，下端與殘胃吻合。將未游離的空腸進(jìn)行端端吻合，由于空腸間置于食管與胃之間，胃內(nèi)容物的反流明顯緩解。2020年，Du等[12]研究表明間置空腸吻合相比胃食管吻合有較少的胃食管反流發(fā)生率。一項長達(dá)5 年的研究報告表明，相較于全胃切除，間置空腸吻合術(shù)后1～3 年體重維持較好，但其手術(shù)的復(fù)雜程度直接導(dǎo)致手術(shù)時間的增加，較長間置的空腸使得術(shù)后復(fù)查胃鏡變得更為困難。在此5 年間，吻合口狹窄、腸梗阻均有發(fā)生，其胃食管反流發(fā)生率達(dá)3.2%，異時性胃癌發(fā)生率為5%[13]。另有報道顯示空腸間置會增加患者發(fā)生腹內(nèi)疝的風(fēng)險，間歇性腹部隱痛、惡心、嘔吐甚至梗阻導(dǎo)致患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯下降[14]。

2.3 雙通道吻合術(shù)

1988 年，日本學(xué)者Aikou等[15]首次提出應(yīng)用雙通道吻合術(shù)作為PG 防反流消化道重建方式，將屈氏韌帶下20cm 的空腸離斷，提拉至食管先行食管空腸吻合，在距吻合口以遠(yuǎn)10～15cm 處進(jìn)行殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合。研究表明，胃空腸吻合處距食管空腸吻合處越遠(yuǎn)，反流的程度就越輕[16]；再將近端空腸于距胃空腸吻合處20cm 進(jìn)行空腸-空腸吻合，形成食管-空腸-胃-十二指腸-空腸和食管-空腸兩條消化通道。小樣本量的研究表明，相較于其他抗反流術(shù)式，雙通道吻合后胃食管反流的發(fā)生率更低，胃排空延遲對患者的影響也明顯減少[17]，且術(shù)后1 年的內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示雙通道吻合組食管反流發(fā)生率顯著低于胃食管吻合組（1.7% vs 11.1%）[18,19]。

2.4 管狀胃食管吻合術(shù)

1998 年，日本學(xué)者Shiraishi[20]首次將管狀胃食管吻合應(yīng)用于PG 防反流，通過沿平行于胃大彎方向，從胃底起分離近端腫瘤所在部位胃體與殘余胃體，直至胃角處，將殘余胃體吻合，呈管狀，再與食管進(jìn)行端側(cè)吻合[21]。近年來，Ueda等[22]研究表明，管狀胃食管吻合術(shù)后2 年患者的體重、血紅蛋白和鐵蛋白水平均顯著高于全胃切除術(shù)。且該術(shù)式相較于其他術(shù)式操作簡單，手術(shù)時間短，住院時間短，住院費用少，可顯著提高患者的生活質(zhì)量。然而，Li等[23]研究表明，相較于空腸間置吻合，管狀胃食管吻合術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率顯著增加。值得一提的是，葛姣姣等[24]研究指出細(xì)管狀（3cm 寬度）組反流癥狀顯著優(yōu)于寬管狀（5cm 寬度）組。

2.5 雙肌瓣吻合術(shù)

雙肌瓣吻合術(shù)2016 年由日本學(xué)者M(jìn)uraoka[25]首先開展，對PG 防反流起到一定的效果。在胃吻合口下5cm 處使用電灼器向上做一個3.5cm×2.5cm“工”字型切口，深度達(dá)黏膜層，分離出黏膜下層和肌層，形成雙漿肌瓣。在黏膜層做一個與食管殘端吻合的切口與之吻合，再將游離的黏膜下層與食管殘端重疊手工縫合，雙漿肌瓣膜包繞食管下端呈“Y”形結(jié)構(gòu)，擬似賁門作用。Hosoda等[26]稱其為“開門”技術(shù)。前胃壁的黏膜肌層包繞食管下端加上食管本身的環(huán)形肌，從而形成兩肌層更加有效地預(yù)防術(shù)后反流。2018 年，Kuroda等[27]的一項多中心回顧性研究表明，雙瓣成形術(shù)后洛杉磯分類B 級及以上反流性食管炎發(fā)生率僅6%，吻合口狹窄發(fā)生率5.5%。Yu等[28]研究顯示雙肌瓣胃食管吻合有更好的1 年生活質(zhì)量和營養(yǎng)結(jié)果，而雙通道胃食管吻合術(shù)后反流性食管炎需服用抗反流藥物抑制反流癥狀，且手術(shù)的復(fù)雜性導(dǎo)致手術(shù)時間顯著增加[29]。

2.6 食管殘胃側(cè)壁吻合術(shù)

食管殘胃側(cè)壁吻合是由Yamashita等[30]在2017年首次設(shè)計提出的一種新式消化道重建方式針對PG后抗反流，又稱 SOFY 吻合（side overlap with fundoplication by Yamashita，SOFY）。該術(shù)式將殘胃殘端固定于食管兩側(cè)和后側(cè)的隔肌腳，以此壓迫殘胃前端的食管下端，胃充盈時食管下端受到壓迫呈扁平狀，擬似瓣膜作用，達(dá)到抗反流作用。在殘胃前壁上開一個小切口，使用4.5cm 線性吻合器插入切口與食管殘端，食管與殘胃重疊部分約5cm，隨后進(jìn)行逆時針轉(zhuǎn)向，至食管殘端左側(cè)，進(jìn)行線性吻合，再將食管左右側(cè)與殘胃前壁縫合固定。該術(shù)式的術(shù)后吻合口狹窄均未出現(xiàn)，術(shù)后反流現(xiàn)象只有1例且在質(zhì)子泵抑制劑治療下癥狀逐漸消失，但該樣本總量僅有14 例，且遠(yuǎn)期預(yù)后效果還有待完善。

2.7 程氏Giraffe 重建術(shù)

2018 年，程向東等[31]對管狀胃吻合術(shù)進(jìn)行了改良。在保證遠(yuǎn)端切緣距腫瘤3～5cm 的基礎(chǔ)上，距胃大彎4cm 處用直線閉合器沿平行于胃大彎的弧度縱行切割，形成約12cm 長管狀胃，呈“長頸鹿”狀。再距縱行切口2cm 處垂直于切割線離斷胃小彎，以此形成胃底和銳角，銳角擬似His 角，以此模擬胃底與食管正常生理解剖，遠(yuǎn)端胃使胃的儲存功能得到保證，胃底、His 角和食管與胃底之間的“橋袢”起到抗反流作用。研究表明，程氏Giraffe 重建術(shù)后無論是酸或非酸反流次數(shù)均處于較低水平。

2.8 新型胃食管吻合術(shù)

2021 年，Aizawa[32]報道了一項新技術(shù)，后外側(cè)胃底折疊術(shù)（posterolateral fundoplication，PLF）。該術(shù)式是在傳統(tǒng)胃食管吻合的基礎(chǔ)上再將殘胃吻合口固定在食管壁的后上端和膈肌上，通過縫合線使前胃壁包裹食管的后半周，形成“折疊”之勢，利用胃內(nèi)容物擠壓“胃底”和食管下端的高壓區(qū)模擬賁門作用，以此達(dá)到抗反流目的。研究數(shù)據(jù)表明，PLF 術(shù)后患者未表現(xiàn)出反流相關(guān)癥狀，但術(shù)后吻合口狹窄時有發(fā)生。Uyama等[33]研究表明，切除食管下端后壁的高壓區(qū)可導(dǎo)致反流的幾率增高。2020 年，Komatsu等[34]報道一種在后外側(cè)胃底折疊術(shù)的基礎(chǔ)上，用手工縫合代替圓形吻合器進(jìn)行胃食管吻合的新型抗反流術(shù)式，非皮瓣手工縫合胃食管吻合，研究表明術(shù)后1 年內(nèi)僅發(fā)生1 例吻合口狹窄，未出現(xiàn)胃食管反流現(xiàn)象。

3 胃食管反流的評估

上述抗反流術(shù)式的效果好壞均通過客觀或主觀評價反映胃食管反流的嚴(yán)重程度。胃鏡、鋇劑消化道造影和胃食管反流病問卷等是目前較廣泛使用的評價標(biāo)準(zhǔn)，但其所表現(xiàn)出的結(jié)果和細(xì)節(jié)已不能充分滿足現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療的需求[35]。傳統(tǒng)的單通道pH 監(jiān)測是一種具有潛力的新型檢測方法，通過將pH 敏感電極置于食管下括約肌上方監(jiān)測胃酸反流情況，常規(guī)參數(shù)如DeMeester 評分、酸暴露時間和癥狀指數(shù)等，可較好地反映胃酸反流的持續(xù)時間和食道清除率。在此基礎(chǔ)上發(fā)展的多通道pH-阻抗監(jiān)測或測壓監(jiān)測，能通過在食管腔水平放置的6 對間隔電極測量阻抗和壓力，記錄食管的運動方向和食管下端的壓力，且可區(qū)分酸性與非酸性反流，從而達(dá)到傳統(tǒng)pH 監(jiān)測所達(dá)不到的準(zhǔn)確度[36]。新型檢測參數(shù)（如平均夜間基線阻抗可評估黏膜的完整性、反流后吞咽誘導(dǎo)蠕動波指數(shù)可評估食管化學(xué)清除率的有效性[37]）可為抗反流治療提供更加精確的依據(jù)[38]。此外，唾液胃蛋白酶監(jiān)測和導(dǎo)管式球囊內(nèi)接傳感器探頭pH 監(jiān)測也是目前備受關(guān)注的檢測方式，但其監(jiān)測效果需更多數(shù)據(jù)支持。

綜上，近端胃腫瘤的切除需要精細(xì)化，在保證手術(shù)安全性的前提下，保留患者可保留的胃腸道結(jié)構(gòu)對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高具有極大幫助。上述的各種術(shù)式是近些年對PG 抗反流的探索性解決方案。新型抗反流術(shù)后是否具有較高的生活質(zhì)量還需要更多長期的、大量的臨床數(shù)據(jù)支持和更加精細(xì)的反流程度評估。從TG 注重手術(shù)安全性發(fā)展至PG 注重患者術(shù)后的生活質(zhì)量，從單純的胃食管吻合到各種消化道重建預(yù)示未來的術(shù)式可更加精確。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助PG 是近代對手術(shù)方式劃時代的探索，通過使用更加符合人體工程學(xué)的達(dá)芬奇手臂，可解決腹腔鏡下自由度有限導(dǎo)致的難以縫合和打結(jié)等問題，且能夠在狹窄的空間里進(jìn)行更加精準(zhǔn)的解剖達(dá)到更少的術(shù)中出血[39]。