王昭倩，蔡婷婷，馬湘婷，高暢，王軍，劉靜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730

小兒喉乳頭狀瘤（juvenile laryngeal papilloma，JLP）屬于喉部良性腫瘤，多見于10歲以下兒童[1]，主要由人乳頭狀病毒（6型、11型為主）感染引起，以進行性聲音嘶啞為主要表現(xiàn)，腫瘤較大時可失聲，也可出現(xiàn)喉喘鳴和呼吸困難[2]，好發(fā)于聲帶、室?guī)?、前?lián)合、喉室，甚至累及聲門下或呼吸道，部分患兒可累及食道，若瘤體阻塞氣道易致喉梗阻而出現(xiàn)急危癥[3]。目前，本病以手術(shù)切除為主要方法，少數(shù)患兒需配合抗病毒及免疫等治療。JLP復(fù)發(fā)率極高，部分患兒手術(shù)甚至需數(shù)十次，且有年齡越小復(fù)發(fā)越快趨勢。而反復(fù)手術(shù)易出現(xiàn)聲帶粘連、喉狹窄等并發(fā)癥[4-5]。

根據(jù)臨床癥狀，JLP可歸屬中醫(yī)學(xué)“喉瘤”“喉喑”范疇，為本虛標(biāo)實之證，以肺脾虛損為本，氣滯血瘀痰凝邪毒為標(biāo)[6-9]。結(jié)合小兒稚陽體質(zhì)稟賦，筆者臨證從太陽經(jīng)病變角度辨治本病，能有效延長患兒手術(shù)間隔時間，減小甚至消除瘤體，取得滿意療效。茲介紹如下。

1 喉乳頭狀瘤與太陽經(jīng)相關(guān)性

1.1 病位

JLP發(fā)病主要在下咽及喉部，尤以聲帶最常見[3]。聲帶由淺至深分為5層結(jié)構(gòu)，即上皮層，固有層淺層、中層、深層及聲帶肌層。JLP病變主要位于上皮層及固有層淺層，其中上皮層為復(fù)層鱗狀上皮，固有層淺層屬疏松結(jié)締組織，其主要成分包括蛋白質(zhì)，并含有大量組織液等。發(fā)音時聲門下氣流沖擊聲帶，聲帶表面黏膜產(chǎn)生自下而上的黏膜波動，形似波浪，這與固有層淺層中含有大量的細胞外基質(zhì)有密切關(guān)系，細胞外基質(zhì)的變化可影響聲帶組織液的含量[10]。若病變、聲帶手術(shù)累及黏膜、固有層淺層，造成聲帶黏膜及固有層淺層存在瘢痕，發(fā)聲時聲帶喪失正常的黏膜波的運動方式，盡管聲帶形態(tài)看似正常，但仍然表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞。

太陽經(jīng)為六經(jīng)藩籬，統(tǒng)營衛(wèi)而主表，包括足太陽膀胱經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)?！鞍螂鬃闾栔}，起于目內(nèi)眥，上額，交巔；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”（《靈樞·經(jīng)脈》），可見足太陽經(jīng)行于背部，縱貫全身。又“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”（《靈樞·本臟》），膀胱司氣化，通過經(jīng)絡(luò)將津液布散于肌表，體現(xiàn)太陽主一身之表的特點。手太陽小腸經(jīng)“循咽，下膈，抵胃”，循行于胃和小腸之內(nèi)表面，故“手太陽小腸之經(jīng)也，為腑、主表”（《諸病源候論》），六腑通天氣，太陽與天氣相應(yīng)，小腸為中空的腸道器官，由太陽所主，傳化物而不藏，機體消化、吸收過程與小腸經(jīng)密切相關(guān)。小腸約長5～7 m[11]，其黏膜上具有環(huán)狀皺襞、大量絨毛及微絨毛等結(jié)構(gòu)，增加了小腸黏膜表面積[12]。研究表明，人體消化道內(nèi)部黏膜的總面積約32 m2，其中小腸30 m2，遠大于大腸的1.9 m2及其他臟腑的黏膜面積[13]。這可能也是小腸經(jīng)為“太陽”的原因之一。足太陽膀胱經(jīng)主體表，手太陽小腸經(jīng)主內(nèi)表面，根據(jù)中醫(yī)同名經(jīng)經(jīng)氣相通理論，手足太陽經(jīng)可視為一體。因此，從結(jié)構(gòu)層次看，喉位于氣管及食管入口處，屬機體腔隙器官的內(nèi)表面及淺層組織，由太陽經(jīng)所主。

從生理功能看，喉應(yīng)天氣，聲由氣發(fā)，聲戶開闔需賴氣機通暢、咽喉濡潤。聲帶為瓷白色，其固有層中層、深層主要是由膠原蛋白纖維和彈性蛋白纖維構(gòu)成的聲韌帶，屬筋的范疇[14]，肝在體合筋，故聲帶由肝化生。聲帶固有層淺層中大量基質(zhì)又具有中醫(yī)“液”的屬性?！鹅`樞·經(jīng)脈》認為足太陽膀胱經(jīng)“是主筋所生病者，痔、瘧、狂、癲疾，頭囟項痛，目黃，淚出，鼽衄，項、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛，小指不用”，小腸手太陽之脈“是主液所生病者，耳聾，目黃，頰腫，頸、頷、肩、臑、肘臂外后廉痛”。同時，小腸主液、屬寒水，由于手、足太陽經(jīng)經(jīng)氣相通，若太陽經(jīng)經(jīng)氣流利，水液代謝正常，則筋得津液之濡潤，能使聲帶開闔、發(fā)音功能正常。聲帶屬“筋”，聲帶固有層中的細胞基質(zhì)相當(dāng)于“液”，手、足太陽經(jīng)病變會引起筋及津液的病理變化，筋失去津液的滋潤濡養(yǎng)會導(dǎo)致聲帶發(fā)生病變，即太陽經(jīng)經(jīng)氣不利，聲門啟閉失司，則生病變。

從三焦角度可更加清晰闡釋本病與太陽之間的關(guān)系。手足太陽屬廣義三焦范疇，三焦分上、中、下，三焦通行元陽，是津氣流行之處。足太陽膀胱腑居下焦，為津液貯藏之腑，主司氣化，通過三焦水道將津液布散全身。正常的水液代謝與三焦、太陽密不可分，聲帶的水液代謝依賴太陽及三焦的調(diào)控。若外感六淫影響膀胱氣化，內(nèi)傷飲食影響小腸水液代謝，三焦流行不暢，則易導(dǎo)致聲帶等發(fā)生病變。

1.2 病機

1.2.1 太陽經(jīng)氣不利是發(fā)病前提

太陽，為一身之表陽、衛(wèi)陽。膀胱經(jīng)主表，位于人體最外層，相較成人，小兒稚陽，腠理未密，太陽經(jīng)氣尚未充實，易受六淫邪氣侵襲，邪阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利。另外，“小兒一十六歲前……腸胃尚脆，飲食難化，食則為痰為積”（《丹溪手鏡》），小兒臟腑嬌嫩，更易受飲食影響。“小腸者，受盛之官，化物出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》），小兒飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，或受食物過敏及食物不耐受影響，使小腸受盛化物、泌別清濁失職，導(dǎo)致小腸經(jīng)經(jīng)氣不利。研究發(fā)現(xiàn)，食物不耐受的腸易激綜合征患者暴露于不耐受的食物抗原時，腸黏膜屏障受損，導(dǎo)致腸道通透性增加，胃腸道激素及其代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)，形成微腸漏[15]。因此，外感六淫導(dǎo)致足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利，內(nèi)傷飲食導(dǎo)致手太陽小腸經(jīng)經(jīng)氣不利，二者病變可導(dǎo)致具有“筋”“液”屬性的喉部（聲帶為主）出現(xiàn)乳頭狀瘤等疾病。

1.2.2 水液代謝障礙、痰濁結(jié)聚是核心病機

《素問·靈蘭秘典論篇》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，“小腸者，受盛之官，化物出焉?！卑螂诪樗壑?，膀胱得腎陽之溫煦，蒸騰氣化，津化氣流行于三焦，或下出膀胱成尿排出體外，維持正常的水液代謝功能。人體內(nèi)體液含量與年齡呈負相關(guān)，新生兒體液量占體質(zhì)量約80%，2～14歲兒童約65%，遠高于成人體液量55%～60%，這種差別主要在于組織間液占體液總量的差異，而細胞內(nèi)液和血漿含量則差異較小[16]。說明兒童體內(nèi)含水量較多，組織間隙津液含量大，更需膀胱、小腸主津液之用?！皻獠换?，則郁蒸于上而為痰”（《四圣心源》），可見，喉竅壅塞乃陰邪聚積，而痰濁陰邪為陽失氣化所致。當(dāng)外感六淫、內(nèi)傷七情等導(dǎo)致手足太陽經(jīng)經(jīng)氣不利，則津液輸布運化失常，停聚為濕，濕聚成痰，痰濕結(jié)聚于咽喉，導(dǎo)致局部形成腫塊而影響發(fā)音，出現(xiàn)聲音嘶啞，瘤體阻塞氣道則發(fā)生喘鳴、呼吸困難。

1.2.3 伏邪是本病發(fā)病的重要一環(huán)

JLP由人乳頭狀病毒感染所致，病毒來源可能與自然分娩時母體產(chǎn)道存在人乳頭狀病毒有關(guān)，嬰兒可能因助產(chǎn)人員去除口腔分泌物時感染，或可能通過吸入含有病毒顆粒的羊水感染[17]。盡管乳頭狀瘤可發(fā)生在呼吸道的任何部位，但通常病變僅限于喉部，聲帶又是最易侵犯的部位[3]。喉部存在腔隙性結(jié)構(gòu)，如室?guī)c聲帶之間的梭形隱窩-喉室、喉室前端的小憩室-喉室小囊等，這可能是人乳頭狀病毒潛伏之處。嬰幼兒正氣不足，無力與邪毒抗?fàn)帲滦岸痉赜诶颷7-9]。JLP發(fā)病多集中在2～6歲[4]，結(jié)合此年齡段小兒的體質(zhì)特點，易受六淫侵襲，加之飲食不節(jié)（包括食物過敏、不耐受）或情志不遂，導(dǎo)致外邪引動伏邪，出現(xiàn)內(nèi)外合邪，伏邪與痰濕等膠結(jié)于喉而發(fā)病。本病復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)間隔時間短（最短手術(shù)間隔僅20余日），其原因可能與伏邪、痰濕等長期羈留體內(nèi)，暗耗陽氣有關(guān)。同時，反復(fù)手術(shù)也損傷兒童正氣，導(dǎo)致邪氣羈留，使JLP病程較長，容易聲帶、室?guī)?、前?lián)合、喉室、聲門下及呼吸道等多部位發(fā)病。

2 辨治

2.1 溫陽化氣、利濕通絡(luò)為基本治法

《素問·生氣通天論篇》有“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”，小兒正氣方萌，陽氣推動、溫煦功能不足，若外感六淫，或內(nèi)傷飲食、情志不暢，影響臟腑經(jīng)絡(luò)代謝功能，氣血津液流行不暢，導(dǎo)致痰濕濁邪停聚咽喉而為病。正如《類經(jīng)·陰陽應(yīng)象》所言：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形?！惫手委烰LP關(guān)鍵在于溫陽化氣、利濕通絡(luò)，可選太陽病經(jīng)典方劑五苓散加減。

五苓散源自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。原方為“豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩，上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈”。方中豬苓、澤瀉利水滲濕泄?jié)幔瑸橄陆估?。澤瀉球莖形圓，能“動”；獨莖中空直上，能“通”[18]。《傷寒來蘇集》云：“豬苓色黑入腎，澤瀉味咸入腎，具水之體。”茯苓、白術(shù)味甘入脾，培固中焦，善利中焦之水。桂枝性溫助陽，辛可行氣，達內(nèi)外上下，通達三焦[19]，協(xié)助膀胱氣化。其“散者，意為散也”，有清散水道瘀滯之意?！岸囡嬇?，意在溫通陽氣，助運水濕運行。五藥之用皆與“津液”有關(guān)，合用能通陽化氣利濕，同時能夠激發(fā)患兒太陽經(jīng)陽氣，使邪水得利，津液得布，則喉竅局部之痰濁濕邪得散。

2.2 輔以化痰散結(jié)、行氣通竅

鑒于痰濁濕邪是JLP的直接原因和關(guān)鍵因素，針對水液代謝障礙、痰濕結(jié)聚的核心病機，除五苓散為主方溫陽化氣利濕治本外，還需佐以化痰散結(jié)之品治標(biāo)，如半夏、陳皮、橘核、荔枝核、三棱、莪術(shù)等。其中半夏、陳皮均為辛溫之品，能理氣化痰、行氣散結(jié)；橘核、荔枝核為常用對藥，二者皆苦溫，合用能增強暖肝散結(jié)之效；若患兒久病，出現(xiàn)舌質(zhì)黯淡等，可以少量三棱、莪術(shù)破氣消積、散結(jié)通竅。

2.3 佐以調(diào)整肝肺氣機升降

聲帶為筋屬肝，足厥陰肝經(jīng)“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”，肝主疏泄，可協(xié)助調(diào)暢咽喉氣機。“喉嚨者，氣之所以上下者也”（《靈樞·憂恚無言》），喉為肺之門戶，聲由氣發(fā)，肺主氣主聲。肝主氣之升發(fā)，肺主氣之肅降，二者升降有序，則氣機運行協(xié)調(diào)，才可使聲帶發(fā)音正常。結(jié)合小兒“肝常有余，肺常不足”體質(zhì)特點，JLP發(fā)病存在肝肺升降失常的病機，常用柴胡、紫蘇梗、香附疏肝調(diào)肝，葶藶子、桑白皮、枇杷葉等瀉肺降肺，酌加黃芪、百合、黃精等補肺之品，使肝肺升降有序。

2.4 配合調(diào)整飲食，顧護脾胃

“兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也”（《萬氏育嬰家秘》），小兒臟腑嬌嫩，胃常有余，易飲食不節(jié)，脾常不足，致積食、傷脾，表現(xiàn)為腹瀉、腹脹等，臨床發(fā)現(xiàn)此類患兒多有食物不耐受或食物過敏情況。資料顯示，慢性耳鼻喉科疾病患兒（包括變應(yīng)性鼻炎、腺樣體肥大、慢性咽喉炎、慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、慢性扁桃體炎、喉乳頭狀瘤）最常見的過敏原前3位為雞蛋、牛奶、小麥[20]。本病療程長，更需在治療過程中顧護脾胃，結(jié)合患兒食物不耐受及過敏情況進行飲食調(diào)整。

3 典型病例

患兒，男，4歲，2019年3月4日就診?；純阂蚵曇羲粏【驮\于外院，檢查發(fā)現(xiàn)喉部多發(fā)乳頭狀瘤，于2019年2月27日手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體位于喉部、氣管、食道，遂對部分瘤體予以激光切除?？滔拢郝曇羲粏?，性情急躁，易出汗，舌尖紅，苔薄白，舌根部苔略厚膩，脈滑、尺脈浮。血清食物過敏原檢查示：總IgE 602.56 U/mL，雞蛋0.58 U/mL（1級）。食物不耐受檢測分析示：雞蛋109.89 U/mL（2級），小麥115.8 U/mL（2級），玉米57.12U/mL（1級），大米53.97U/mL（1級），大豆53.49 U/mL（1級），西紅柿63.25 U/mL（1級）。西醫(yī)診斷：喉乳頭狀瘤。中醫(yī)診斷：喉瘤，辨為太陽證、痰濁濕阻證。以溫陽化氣、利濕化痰、散結(jié)通絡(luò)為治法。方選五苓散加減：茯苓6 g，豬苓6 g，麩炒白術(shù)6 g，桂枝6 g，鹽橘核6 g，鹽荔枝核6 g，黃芪10 g，北沙參10 g，燀桃仁6 g，牡丹皮6 g，赤芍6 g，防己6 g，黃芩10 g，鹽車前子10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，飯后服，每日3次，每次60～80 mL。并囑忌過敏食物及不耐受食物。服藥7個月后，2019年10月外院檢查喉部殘留乳頭狀瘤消失。遂停藥。

患兒瘤體消失后恢復(fù)正常飲食，包括過敏及不耐受食物。2020年11月，患兒因“聲音嘶啞”于外院復(fù)查喉鏡示“左側(cè)聲帶、咽側(cè)索、咽后壁及右側(cè)梨狀窩食道入口處乳頭狀瘤復(fù)發(fā)”。刻下：患兒聲音嘶啞明顯，舌淡紅，苔薄白，脈略滑、尺脈浮。辨證為太陽證。治療以五苓散合小柴胡湯加減：茯苓6 g，豬苓6 g，澤瀉10 g，麩炒白術(shù)6 g，桂枝6 g，柴胡6 g，黃芩6 g，法半夏6 g，龍骨（先煎）10 g，牡蠣（先煎）10 g，當(dāng)歸6 g，敗醬草10 g，蒲公英10 g，黃芪10 g，生姜6 g，大棗6 g。繼服7劑。并囑忌過敏食物及不耐受食物。

2周后復(fù)診，患兒聲音嘶啞明顯改善。此后規(guī)律復(fù)診，守方加減治療。2021年9月復(fù)查喉鏡示：左側(cè)聲帶、咽側(cè)索乳頭狀瘤消失，左側(cè)咽后壁及右側(cè)梨狀窩處乳頭狀瘤明顯縮小。

按：本案患兒根據(jù)舌根厚膩、尺脈浮滑等，辨證為太陽證，治用五苓散為主方溫陽化氣利濕，疏動太陽經(jīng)經(jīng)氣流轉(zhuǎn)，推動痰濁濕邪消散；加鹽橘核、鹽荔枝核疏肝化痰散結(jié)；牡丹皮、赤芍活血軟堅；“肺為聲音之主”，“聲由氣發(fā)”，肺氣充沛則發(fā)聲有力，考慮小兒“肺常不足”，以黃芪、北沙參益氣，培土生金；防己與黃芪相伍出自防己黃芪湯，取其益氣利水，協(xié)助恢復(fù)太陽氣化功能。小柴胡湯疏肝暢郁，調(diào)整氣機升降。蒲公英、敗醬草屬輕清之品，散結(jié)清郁而不傷正。

4 小結(jié)

JLP病機復(fù)雜，不同醫(yī)家認知不同，因此論治角度不同。筆者認為，JLP核心病機在于太陽經(jīng)經(jīng)氣不利、水液痰濕輸布代謝障礙，導(dǎo)致痰濕與伏邪膠結(jié)，凝聚成有形實邪，停留于喉竅肌膜。治當(dāng)溫通陽氣、化濕通絡(luò)為主，輔以化痰散結(jié)、調(diào)理肝肺，同時顧護脾胃以加強扶正祛邪之力。鑒于家長不能準確描述患兒病癥，醫(yī)者可結(jié)合舌象、脈象判斷其太陽為病，主要表現(xiàn)為尺脈浮數(shù)、舌根膩、舌根部舌苔或白或黃等。另外，臨床上此類患兒存在不同程度的食物過敏或不耐受情況，但因缺乏明顯的食物過敏癥狀，易被忽視。建議患兒完善食物過敏原相關(guān)檢測，其中食物過敏屬IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[21]，應(yīng)嚴格回避相應(yīng)過敏原，并積極尋找替代食物，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，每3～6個月需重新評估以調(diào)整飲食治療時間[22]；食物不耐受屬IgG介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，可根據(jù)檢測濃度及不耐受種類，采用輪替或忌食的治療方法[23]。