朱杰，喻穎，諶曉波，歐寧波，譚珈

（1.新疆吐魯番特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測所，新疆 吐魯番 838000；2.湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204）

1 事故概況

2021年8月6日凌晨1:28左右，某縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)發(fā)生一起起重機(jī)吊物墜落事故，一名油漆工被墜落的工件砸中身亡。事故發(fā)生后，縣政府組織成立了以縣應(yīng)急管理局牽頭，縣市場監(jiān)督管理局、縣公安局、總工會等為成員單位的“8.6”事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行了調(diào)查分析。

2 事故設(shè)備、人員情況

使用單位：W重型機(jī)械有限公司（以下簡稱W公司）。

設(shè)備名稱：電動單梁起重機(jī)。

設(shè)備使用地點(diǎn)：W公司北三跨東頭。

設(shè)備型號：LDA10-22.5 A3。

制造單位：略。

其他情況：事故起重機(jī)經(jīng)檢驗(yàn)合格，在有效期內(nèi)。

死者：李某，男，36歲，系W公司油漆工羅某外出期間叫來的代班人員，與W公司無勞動合同關(guān)系。

3 事故經(jīng)過

2021年8月5日，因該縣轄區(qū)內(nèi)工廠白天限電，晚上18:00~23:00員工輪班工作。18:00，車間主任王某、拋丸工向某、油漆工李某三個人開始上晚班，向某負(fù)責(zé)為某公司的機(jī)座拋丸，李某負(fù)責(zé)為某公司大型機(jī)座鑄件的油漆噴涂。王某、向某于19:00、23:00左右相繼下班離開，23:00以后，李某獨(dú)自一人在車間工作。8月6日早上7:00，向某走進(jìn)車間，發(fā)現(xiàn)車間油漆噴涂區(qū)燈未關(guān)、機(jī)器未停，便上前查看情況，發(fā)現(xiàn)噴漆區(qū)地上一鑄件旁邊露出一只腳，向某感覺可能出事了，立即一邊打電話通知老板謝某，一邊操作起重機(jī)吊開鑄件，發(fā)現(xiàn)鑄件下面李某趴在地上，臉朝向一側(cè)，臀部開裂，向某馬上打電話報(bào)告車間主任王某，并拔打了急救電話120，大約7:10左右，120到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)檢查確認(rèn)李某已死亡。

4 現(xiàn)場勘查及調(diào)查情況

4.1 使用管理情況調(diào)查

W公司成立于2009年9月，主要從事機(jī)械設(shè)備的制造、維修、安裝，金屬件的制作、表面處理等業(yè)務(wù)。W公司租用G公司廠房（內(nèi)含6臺起重機(jī)）用于生產(chǎn)活動。

W公司制訂了《噴漆工安全操作規(guī)程》，其中第5條要求“需噴涂油漆的工件，應(yīng)放置穩(wěn)固，擺放整齊”，但規(guī)程中未明確油漆作業(yè)程序和具體操作方法。

W公司雖對員工進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，但安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不多，且無培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場巡查、安全督查只是在口頭上講，無相關(guān)記錄。

4.2 現(xiàn)場勘查

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了一次詳細(xì)的勘察，情況如下：

（1）事故發(fā)生位置為W公司北三跨東頭油漆噴涂區(qū)域。

（2）現(xiàn)場勘察時，事故鑄件位于事故發(fā)生區(qū)域，呈南北向擺放，工件重量約3t，工件長寬高為2.56m×1.76m×0.557m。工件上部邊緣往下約72mm處為圓弧狀，上部邊緣至圓弧處深度83mm。

（3）事故鑄件北側(cè)上部圓弧過渡處、南側(cè)上部圓弧過渡處各有一條清晰劃痕。

（4）事故鑄件上未設(shè)計(jì)吊點(diǎn)位置，也無鉤形吊具的鉤掛位置；

（5）事故現(xiàn)場噴涂油漆工件放置臺架4個，但事故發(fā)生時并未使用。

（6）事故發(fā)生時，起重機(jī)吊鉤配置有防脫鉤裝置，吊鉤下掛有一專用索具，如圖1所示。上部采用吊環(huán)掛在起重機(jī)吊鉤上，吊環(huán)內(nèi)放置3條鋼絲繩，長度3000mm，下部采用卸扣與吊鉤連接。經(jīng)測量，鋼絲繩索具3個吊鉤開口度分別為121mm、110mm、93mm?？梢?，其中2個鉤子的開口度已經(jīng)明顯變形增大。

圖1 吊鉤上懸掛的鋼絲繩索具

圖2 吊裝時吊點(diǎn)位置圖

5 技術(shù)分析

5.1 事故過程技術(shù)分析

通過對現(xiàn)場技術(shù)勘查、使用情況調(diào)查、調(diào)查筆錄、視頻監(jiān)控等情況進(jìn)行綜合技術(shù)分析，事故是這樣發(fā)生的。

2021年8月5日，因工廠白天限電，員工晚上輪班工作后工人相繼下班離開，23:00以后，只有李某獨(dú)自一人在車間作業(yè)。

2021年8月6日凌晨1:25左右，李某操作起重機(jī)至待噴漆的鑄件處，將3根鋼絲繩索具吊鉤分別掛在鑄件兩端（如圖2），操作起重機(jī)將鑄件升至一定高度，然后對鑄件下部和底部進(jìn)行噴涂作業(yè)。

按照廠內(nèi)以往的做法，吊工件時，要用兩組鋼絲繩兜吊工件，刷油漆時，要把工件放到噴涂工裝（兩個鋼架）上，再進(jìn)行噴涂油漆?？赡芤?yàn)橐酝牧?xí)慣性操作方式和想盡快做完回家的想法，李某直接用帶三鉤的鋼絲繩索具將鑄件吊至空中進(jìn)行噴涂作業(yè)。

凌晨1:28左右，鑄件吊掛失穩(wěn)，滑落墜地，將正在鑄件下方噴涂作業(yè)的李某砸中，李某腿部以上全部被鑄件壓在下面，最終因傷勢過重死亡。

5.2 事故原因技術(shù)分析

根據(jù)技術(shù)分析，可以得出以下基本判斷：

（1）鑄件無明顯吊點(diǎn)，也未設(shè)置吊裝位置標(biāo)識，鑄件重心只能憑經(jīng)驗(yàn)獲得，事故時，鑄件吊裝采用3根索具系掛，穩(wěn)定性差。

（2）鑄件吊點(diǎn)位置呈圓弧狀，吊鉤受力后，會產(chǎn)生水平方向分力F1，使吊鉤著力點(diǎn)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致吊鉤容易發(fā)生滑動，尤其是工件南頭的吊鉤，見圖3、圖4所示。

圖3 鑄件南側(cè)吊點(diǎn)位置

圖4 鉤頭著力點(diǎn)受力分析圖

（3）索具吊鉤開口度不一致，且有2個吊鉤開口度明顯超標(biāo)，如果開口度為121mm的鉤子掛在工件南端位置（見圖3所示），將是極為危險(xiǎn)的。

（4）李某進(jìn)行噴涂作業(yè)時，人在鑄件下方作業(yè)，處于非常危險(xiǎn)的位置。起重機(jī)操作規(guī)范的“八不準(zhǔn)”中，有“不準(zhǔn)越人吊運(yùn)”（更不能在吊物下方作業(yè)和逗留）、“不準(zhǔn)吊物長時間懸空”兩項(xiàng)規(guī)定?！笆坏酢崩锩嬉灿小肮ぜ虻跷锢?、吊掛不牢或不平衡可能引起滑動時不吊”的規(guī)定?？梢姡钅吃诠ぜ路竭M(jìn)行噴涂作業(yè)嚴(yán)重違反了以上3條起重機(jī)的操作規(guī)程。

6 事故原因

6.1 直接原因

死者李某，作為一名油漆噴涂工，不熟悉起重機(jī)械相關(guān)操作要求，未按照生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程作業(yè)，油漆噴涂作業(yè)前未將鑄件吊運(yùn)、穩(wěn)固放置在工作臺架上，而是在掛吊并不穩(wěn)定的大型工件正下方長時間作業(yè)，嚴(yán)重違反了起重機(jī)操作的“八不準(zhǔn)”和“十不吊”中的相關(guān)規(guī)定。

因此，違章操作是造成此次起重機(jī)吊物墜落致人死亡的直接原因。

6.2 間接原因

（1）人員不具備相應(yīng)的安全操作知識

李某未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，對起重機(jī)操作、吊裝方法不熟悉、經(jīng)驗(yàn)不足，在事故發(fā)生時的鑄造工件采用三鉤吊具進(jìn)行吊掛，系掛不穩(wěn)、吊鉤滑移、失去重心后，導(dǎo)致鑄件墜落致人死亡。

（2）W公司制定的操作規(guī)程不詳細(xì)，無指導(dǎo)性

W公司雖然制訂了《噴漆工安全操作規(guī)程》，但在規(guī)程中并未明確油漆作業(yè)安全操作程序，以及具體作業(yè)方法，僅口頭向工人講解吊裝方法和經(jīng)驗(yàn)，工人僅憑個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行作業(yè)。

（3）安全教育培訓(xùn)不夠

W公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不夠，且無相應(yīng)培訓(xùn)記錄，日常的安全檢查、現(xiàn)場巡查中，僅口頭強(qiáng)調(diào)，未針對生產(chǎn)活動中可能存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正生產(chǎn)作業(yè)中的違章現(xiàn)象。

7 整改和預(yù)防措施

（1）加強(qiáng)安全教育和技能培訓(xùn)，并做好培訓(xùn)記錄，尤其是對需要操作起重機(jī)的人員，需要進(jìn)行相應(yīng)的安全知識和操作技能培訓(xùn)，對于無需持證上崗的電動單梁起重機(jī)的操作人員，生產(chǎn)單位要在培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行能力確認(rèn)，合格的方允許操作起重機(jī)。

（2）重新制訂詳細(xì)、具體、實(shí)用的各類安全操作規(guī)程，組織相關(guān)人員宣講培訓(xùn)，并認(rèn)真督促執(zhí)行。

（3）從人員、設(shè)備、環(huán)境等多方面、全角度在公司內(nèi)部進(jìn)行隱患排查，及時排除生產(chǎn)活動中的安全風(fēng)險(xiǎn)、隱患問題。

（4）加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場的巡查、督查，加強(qiáng)施工作業(yè)的考核力度，杜絕違章作業(yè)。