董 茜

臨床數(shù)據(jù)顯示，我國每年新增心血管疾病中急性心肌梗死病例占比超過25%[1-2]。高血壓屬于急性心肌梗死的重要誘發(fā)因素之一，研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病人急性心肌梗死發(fā)病率為正常人群的2～4倍[3-4]，而H型高血壓是指伴有同型半胱氨酸(Hcy)水平升高的高血壓。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床治療急性心肌梗死的有效方法，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后病人多伴有負(fù)性心理，難以積極面對創(chuàng)傷性事件，導(dǎo)致術(shù)后護(hù)理配合度低，康復(fù)效果受到影響。創(chuàng)傷后成長是指個體與創(chuàng)傷性事件抗?fàn)幍姆e極心理，體現(xiàn)了其積極價(jià)值觀或人生觀[5-6]。本研究選擇我院2018年9月1日—2019年8月31日收治的急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人126例為研究對象，基于創(chuàng)傷后成長(PTGI)量表評價(jià)其術(shù)后創(chuàng)傷后成長狀況，并通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的影響因素，并據(jù)此確定護(hù)理對策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2018年9月1日—2019年8月31日收治的126例急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：基于心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診為急性心肌梗死；符合原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Hcy水平≥10 μmol/L；經(jīng)PCI術(shù)治療生命體征穩(wěn)定，且術(shù)后意識清醒；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤及嚴(yán)重腦血管疾?。恍g(shù)前6個月內(nèi)出現(xiàn)頭部嚴(yán)重創(chuàng)傷；伴有凝血功能障礙、臟器功能異常；既往有精神疾病史。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①采用一般資料量表實(shí)施調(diào)查，以獲取病人基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月人均收入、文化程度、自我管理水平、系統(tǒng)化健康教育狀況等。②中文版創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)：包括人生感悟、個人力量、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變、新可能性5個維度，共20個條目。條目采取6級評分法，分值0～5分，總分0～100分，評分<57分提示低水平，評分≥57分提示中高水平。量表Cronbach′s α系數(shù)0.92，內(nèi)容信效度良好[7]。③社會支持評定量表：包括主觀支持、客觀支持及社會支持利用度3個維度，分別為4個條目、3個條目、3個條目，共計(jì)10個條目。量表內(nèi)容信效度良好，總分12～66分，<22分提示社會支持低水平，≥22分提示社會支持中高水平。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818[8]。④醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)：包括面對應(yīng)對(8個條目，8～32分)、屈服應(yīng)對(5個條目，5～20分)、回避應(yīng)對(7個條目，7～28分)3個分量表，共計(jì)20個條目，采取4級評分法，分值1～4分。3個分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.76、0.69、0.60，內(nèi)容信效度良好[9]。⑤中文版認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷：包括自我責(zé)難、接受、沉思、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評價(jià)、理性分析、災(zāi)難性、責(zé)難他人9個維度，其中自我責(zé)難、沉思、災(zāi)難性、責(zé)難他人4個維度屬于消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)，接受、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評價(jià)、理性分析5個維度屬于積極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)，共36個條目。均采取5級評分法，分值1～5分，消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、積極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)中任一方面評分越高，則認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)傾向越大。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.810。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究選取3名科室護(hù)士為調(diào)查員，選取本科護(hù)士長為調(diào)查培訓(xùn)人員，負(fù)責(zé)對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，護(hù)士長曾接受護(hù)理部開展的調(diào)查培訓(xùn)，并多次(≥2次)主持或參與一般資料調(diào)查。培訓(xùn)內(nèi)容：①介紹調(diào)查問卷或量表結(jié)構(gòu)及內(nèi)容；②說明調(diào)查流程，即介紹問卷或量表、說明填寫方法、指導(dǎo)填寫、現(xiàn)場回收、當(dāng)天統(tǒng)計(jì)；③統(tǒng)一調(diào)查語。培訓(xùn)完成后考核合格者，即可開展調(diào)查工作。

調(diào)查員于急性心肌梗死伴H型高血壓病人PCI術(shù)后第3天開展調(diào)查工作，向病人介紹每份調(diào)查問卷結(jié)構(gòu)、調(diào)查項(xiàng)目，說明問卷填寫要求、問卷調(diào)查重要性，要求各病人根據(jù)自身身心真實(shí)感受填寫問卷；指導(dǎo)病人獨(dú)立填寫問卷，問卷填寫時間60 min，填寫完成后當(dāng)場回收問卷，并剔除填寫不完整問卷，再次下發(fā)、指導(dǎo)病人填寫問卷。本研究中一般資料量表回收有效率為100%，創(chuàng)傷后成長、社會支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)4份問卷回收有效率分別為100%、100%、100%、98.44%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采取多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長影響因素的單因素分析 本研究病人創(chuàng)傷后成長PTGI評分為(61.53±2.05)分，低水平(<57分)42例，中高水平(≥57分)84例，單因素分析顯示，急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的影響因素有年齡、文化程度、病程、家庭人均月收入、自我管理水平、系統(tǒng)化健康教育狀況、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、社會支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式(P<0.05)。見表1。

表1 急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長影響因素的單因素分析 單位：例

2.2 急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長影響因素的多因素Logistic回歸分析 研究中因變量為創(chuàng)傷后成長，自變量為單因素分析所得差異性因素，將其納入多因素Logistic回歸分析模型，經(jīng)分析得到，急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的獨(dú)立影響因素有病程>2年、家庭人均月收入<3 000元、消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、社會支持不足、屈服或回避應(yīng)對(P<0.05)。見表2。

表2 急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長現(xiàn)況 本研究顯示急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長評分為(61.53±2.05)分，整體處于中高水平，其中低水平(<57分)42例，中高水平(≥57分)84例。與張建榮等[10-11]研究所得創(chuàng)傷后成長(52.54±8.13)分相比略高，可能與病人病程、臨床健康教育等因素有關(guān)，隨著急性心肌梗死、高血壓等疾病知識的教育普及，強(qiáng)化了病人對疾病知識、治療方法及效果的認(rèn)知，促使其出現(xiàn)積極的心理改變，故創(chuàng)傷后成長水平上升。

3.2 急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的影響因素復(fù)雜 通過多因素Logistic回歸分析得到，急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的獨(dú)立影響因素有病程>2年、家庭人均月收入<3 000元、消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、社會支持不足、屈服或回避應(yīng)對(P<0.05)。①病程>2年。研究顯示，病程>2年屬于急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的獨(dú)立影響因素；流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死伴H型高血壓病人PCI術(shù)后2年內(nèi)是不良心臟事件高發(fā)期，發(fā)生率為19.5%，提示該時期急性心肌梗死病人并發(fā)不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)極大，病人遭受威脅或歷經(jīng)不良心臟事件能促進(jìn)心理成長，可顯著提升創(chuàng)傷后成長水平；而隨著病程延長，不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，病人創(chuàng)傷后成長水平同步下降[12]。②家庭人均月收入<3 000元。急性心肌梗死伴H型高血壓病人臨床治療及康復(fù)成本為30 000～40 000元，對家庭經(jīng)濟(jì)有一定要求，相較于收入偏低家庭，高收入家庭能通過各種渠道獲取更好的醫(yī)療資源，其能為術(shù)后康復(fù)提供有力的經(jīng)濟(jì)支持，病人自我感受負(fù)擔(dān)相對偏低，個人力量顯著增強(qiáng)，且有助于病人實(shí)現(xiàn)自我轉(zhuǎn)變，創(chuàng)傷后成長水平偏高；而低收入家庭病人所擁有資源不足，壓力調(diào)適能力較差，極易誘發(fā)心理危機(jī)，且難以從逆境中復(fù)原，故創(chuàng)傷后成長水平偏低[13-14]。③消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)。研究顯示，消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)屬于急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的獨(dú)立影響因素；其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)是促進(jìn)個體心理調(diào)適的重要環(huán)節(jié)，消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)病人難以積極面對創(chuàng)傷事件所帶來的負(fù)面影響，難以對創(chuàng)傷事件做出客觀、積極評價(jià)，不能形成新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，病人未能獲得新的人生感悟，且個人力量較弱，未能認(rèn)識到新可能性，故創(chuàng)傷后成長水平偏低[15-16]。④社會支持不足。通過對創(chuàng)傷后成長模型的分析可知，創(chuàng)傷經(jīng)歷早期病人多伴有精神痛苦，而社會支持為病人提供了良好的情緒表露機(jī)會，有助于宣泄不良情緒；相關(guān)研究顯示，良好的社會支持能顯著降低病人疾病不確定感及焦慮感，緩解因不良情緒而引起的軀體不適，同時，充足社會支持為緩解提供了交流觀點(diǎn)、表達(dá)情感的機(jī)會，有助于調(diào)整心態(tài)[17-18]。⑤屈服或回避應(yīng)對。應(yīng)對方式屬于應(yīng)對應(yīng)激的內(nèi)部資源，其中面對屬于積極應(yīng)對表現(xiàn)，提示病人在PCI術(shù)后具有較強(qiáng)的主動性，能積極尋求疾病、治療及康復(fù)相關(guān)知識；主動面對反映了急性心肌梗死伴H型高血壓病人對創(chuàng)傷經(jīng)歷的認(rèn)知評價(jià)，對病人控制焦慮、侵入性思維有促進(jìn)作用，以實(shí)現(xiàn)目的性沉思，并維持心理健康[19-20]?；乇堋⑶t屬于消極應(yīng)對表現(xiàn)，提示病人缺乏面對、解決問題的正性心理，且缺乏尋求益處、構(gòu)建意義的能力。其他研究顯示，應(yīng)對方式在社會支持與創(chuàng)傷后成長水平中起到了部分中介效應(yīng)，總效應(yīng)大小為0.234，占總效應(yīng)的34.48%，且面對應(yīng)對所占效應(yīng)量最大，約為20.01%[21]。

3.3 急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長的促進(jìn)策略

3.3.1 數(shù)據(jù)描述型現(xiàn)實(shí)認(rèn)知教育 選取科室工作年限≥5年的護(hù)理人員4人，按2人1組原則將其分為2組，分別負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)信息搜集、整理工作。數(shù)據(jù)信息搜集組通過文獻(xiàn)查閱法、回顧分析法搜集急性心肌梗死疾病信息、治療信息及預(yù)后信息，包括急性心肌梗死伴H型高血壓發(fā)病率、病死率、PCI治療有效率、再入院率”等。數(shù)據(jù)信息整理組將數(shù)據(jù)信息分為急性心肌梗死伴H型高血壓患病現(xiàn)實(shí)、PCI術(shù)治療現(xiàn)實(shí)、PCI術(shù)后康復(fù)現(xiàn)實(shí)3大類，以時間(年)為橫軸，現(xiàn)況(%)為縱軸，繪制數(shù)據(jù)圖表，對上述現(xiàn)實(shí)進(jìn)行描述，呈現(xiàn)其發(fā)展趨勢。護(hù)理人員根據(jù)數(shù)據(jù)圖表開展現(xiàn)實(shí)認(rèn)知教育，分3次實(shí)施，每次1個現(xiàn)實(shí)認(rèn)知主題，向病人展示圖表，介紹變化趨勢，如“我國城市居民2015年～2019年急性心肌梗死伴H型高血壓死亡率分別為56.38/10萬、58.69/10萬、58.90/10萬、59.42/10萬、60.02/10萬”，提示近10年來急性心肌梗死后死亡率基本處于穩(wěn)定水平，引導(dǎo)病人分析急性心肌梗死后存活率的促進(jìn)因素，深化其對現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知，以轉(zhuǎn)變其回避、屈服態(tài)度，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長，每次時間30 min。

3.3.2 PCI術(shù)后益處“補(bǔ)給站” 研究通過回顧性分析搜集我院既往收治的急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)康復(fù)病人5例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后5年未發(fā)生心血管不良事件、能配合研究開展活動、疾病治療認(rèn)知水平較高；研究面向康復(fù)病人開展以“PCI術(shù)后益處發(fā)現(xiàn)”為主題的訪談，所涉及問題有“PCI術(shù)后身心感受如何”“PCI術(shù)后各階段情緒變化”“PCI術(shù)后如何保持積極應(yīng)對態(tài)度”“治療歷程中獲得益處有哪些”“獲得益處對您現(xiàn)在生活的影響有哪些”。護(hù)理人員根據(jù)上述問題開展訪談交流，經(jīng)康復(fù)病人同意后錄制訪談視頻，時間20～30 min，護(hù)理人員根據(jù)訪談問題將視頻剪輯成5部分，并綜合5例康復(fù)病人回答得到視頻；護(hù)理人員基于微信平臺構(gòu)建“PCI術(shù)后益處補(bǔ)給站”，于PCI術(shù)后引導(dǎo)病人入群，分批推送5個視頻，引導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)益處，實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)給，如“PCI術(shù)后疾病認(rèn)知水平得到提升”“PCI術(shù)后形成健康生活習(xí)慣(如戒煙酒、勤鍛煉等)”等，能強(qiáng)化社會支持度，促進(jìn)病人創(chuàng)傷后快速成長。

綜上所述，急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)病人創(chuàng)傷后成長處于中等水平，社會支持、面對應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長總體呈正相關(guān)性，屈服應(yīng)對、回避應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長呈負(fù)相關(guān)性，臨床應(yīng)加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化社會支持。