殷健琴，楊惠萍，鄔思繁

急性心肌梗死(AMI)是老年人中的常見(jiàn)心血管疾病，我國(guó)每年新增病例高達(dá)50萬(wàn)例，且病人以老年人為主[1]。心力衰竭是老年AMI病人中的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14%～36%，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，老年AMI病人并發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素有梗死范圍、既往心肌受損等，對(duì)病人康復(fù)效果影響較大[2-3]。老年AMI合并心力衰竭病人經(jīng)臨床治療后仍伴有不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，以心血管不良事件、死亡為主，而現(xiàn)有文獻(xiàn)多側(cè)重于對(duì)遠(yuǎn)期不良預(yù)后的研究，缺乏對(duì)中短期預(yù)后效果的觀察，且研究多集中于不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的分析，未能形成有效的預(yù)警防控機(jī)制[4-5]。本研究選擇我院2019年5月—2021年5月收治的280例老年AMI合并心力衰竭病人為研究對(duì)象，經(jīng)單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩查老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建預(yù)警評(píng)估模型，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)警評(píng)估效果，以期為臨床開展預(yù)防護(hù)理工作提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年5月—2021年5月我院收治的280例老年AMI合并心力衰竭病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診AMI并發(fā)心力衰竭；首發(fā)AMI；經(jīng)臨床治療后病情穩(wěn)定；無(wú)其他心腦血管疾病；能正常溝通；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肺等重要臟器功能損傷；既往有AMI病史；損傷性心肌梗死；存在惡性腫瘤；既往有精神病史。按基礎(chǔ)資料有匹配性原則分為對(duì)照組200例和觀察組80例。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)信息收集 本研究采用我院自行設(shè)計(jì)的一般資料量表收集對(duì)照組病人基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、慢性腎臟病史、既往心房顫動(dòng)、心功能Killp分級(jí)、心肌梗死類型、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、再灌注治療、B型利鈉肽(BNP)/N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平、服藥依從性。調(diào)查員從病例系統(tǒng)調(diào)出對(duì)照組病人臨床資料，結(jié)合一般資料量表所涉項(xiàng)目逐一篩查并錄入信息，該過(guò)程嚴(yán)格遵循雙重核查制度，即A、B 2名調(diào)查員分別負(fù)責(zé)讀取病例系統(tǒng)信息、錄入信息至一般資料量表，錄入完成后A調(diào)查員負(fù)責(zé)讀取一般資料量表中的錄入信息，B調(diào)查核對(duì)是否與病例系統(tǒng)信息一致，確認(rèn)無(wú)誤后簽字，將一般資料量表交予數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)員，負(fù)責(zé)整理病人信息，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2.2 不良預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后包括心血管不良事件、死亡。①心血管不良事件判斷標(biāo)準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)異常：測(cè)定收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且該狀態(tài)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，心臟指數(shù)≤2.2 L/(min·m2)；組織灌注不足：病人出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷，伴有肺部充血、尿少等情況。②預(yù)后：包括猝死、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、栓塞事件等[6-7]。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①Killp分級(jí)：Killp分級(jí)將AMI引發(fā)的心力衰竭劃分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭征象。Ⅱ級(jí)：病人存在輕中度心力衰竭，且兩肺野肺啰音范圍<50%、伴有心律失常。Ⅲ級(jí)：病人存在重度心力衰竭，且兩肺野肺啰音范圍>50%，伴有急性肺水腫。Ⅳ級(jí)：如出現(xiàn)心源性休克，存在血液動(dòng)力學(xué)障礙[8-9]。②服藥依從性：護(hù)理人員通過(guò)隨訪了解病人服藥情況。服藥依從：病人康復(fù)階段遵醫(yī)囑服藥次數(shù)占比超過(guò)90%。服藥不依從：病人康復(fù)階段存在服藥抵觸情緒或遵醫(yī)囑服藥次數(shù)<90%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素實(shí)施多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組康復(fù)期不良預(yù)后病人72例，單因素分析顯示，老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素有合并基礎(chǔ)疾病、慢性腎臟病史、既往心房顫動(dòng)、心功能Killp分級(jí)、心肌梗死類型、LVEF、入院時(shí)心率、再灌注治療、BNP/NT-proBNP水平、服藥依從性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.2 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 本研究將單因素分析篩選出的不良預(yù)后危險(xiǎn)因素作為自變量，確定因變量為康復(fù)期不良預(yù)后，據(jù)此構(gòu)建多因素Logistic回歸分析模型；多因素Logistic回歸分析顯示，老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有既往心房顫動(dòng)、心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級(jí)、LVEF<40%、入院時(shí)心率≥100/min、BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4、服藥不依從(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 建立老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型 根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型，依據(jù)回歸分析法，則預(yù)警評(píng)估模型基礎(chǔ)形式為P=1/[1+exp(α+S×β)]，結(jié)合多因素Logistic回歸分析中的常數(shù)項(xiàng)(α)、變量(S)、偏回歸系數(shù)(β)，則有P= 1/[1+exp(1.324-1.652×既往心房顫動(dòng)-1.628×心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級(jí)-1.648×LVEF<40%-1.609×入院時(shí)心率≥100/min-1.089×BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4-2.507×服藥不依從)]，根據(jù)OR數(shù)值可確定模型預(yù)警評(píng)估總分為36分。

研究人員采用所建的不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型對(duì)“不良預(yù)后”“良好預(yù)后”病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到“不良預(yù)后”病人評(píng)分為(28.10±2.48)分，95% CI為6.482～38.294，“良好預(yù)后”病人評(píng)分為(15.30±1.94)分，95% CI為3.858～20.481；根據(jù)評(píng)分得到預(yù)警評(píng)估模型的上下限，據(jù)此實(shí)施分級(jí)，分為無(wú)或低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)(<15分)、中等風(fēng)險(xiǎn)級(jí)(15～28分)、高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)(>28分)3級(jí)。

本研究針對(duì)老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型實(shí)施受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.911，95% CI為0.873～0.940，最佳截?cái)嘀禐?8.10。

2.4 檢驗(yàn)老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型應(yīng)用效果 本研究將老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型應(yīng)用觀察組，根據(jù)最佳截?cái)嘀?取整)預(yù)測(cè)病人康復(fù)預(yù)后效果，將預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況實(shí)施比較，據(jù)此檢驗(yàn)預(yù)警評(píng)估模型的實(shí)際應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為93.75%、靈敏度為86.96%、特異性為96.49%。見(jiàn)表3。

表3 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型應(yīng)用效果檢驗(yàn)

3 討論

3.1 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 綜合單因素、多因素Logistic回歸分析得到，老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有既往心房顫動(dòng)、心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級(jí)、LVEF<40%、入院時(shí)心率≥100/min、BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4、服藥不依從(P<0.05)。①既往心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)的發(fā)生可對(duì)左心房正常節(jié)律產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心房細(xì)胞體積增大、肌溶解等，可造成左心房結(jié)構(gòu)、功能受損，心臟泵血功能、心功能發(fā)生改變；心功能變化可在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈血流或復(fù)流狀況，如病人伴有持續(xù)性冠狀動(dòng)脈灌流不足，則可誘發(fā)心肌細(xì)胞壞死，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞再灌注損傷，進(jìn)而誘發(fā)心血管不良事件，導(dǎo)致預(yù)后效果不良[10-11]。②心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級(jí)。Killp分級(jí)是對(duì)心功能的評(píng)價(jià)分級(jí)，Killp Ⅲ～Ⅳ級(jí)病人心功能表現(xiàn)較差，經(jīng)臨床治療后，康復(fù)進(jìn)程緩慢，且恢復(fù)效果相對(duì)較差，加之康復(fù)期運(yùn)動(dòng)、服藥等因素影響，極易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致病情波動(dòng)，造成康復(fù)期不良預(yù)后[12]。③LVEF<40%。LVEF是臨床評(píng)估病人是否存在心力衰竭的重要指標(biāo)，反映了血管血流狀況，LVEF標(biāo)準(zhǔn)范圍為50%～80%，如LVEF<40%，則提示病人射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭。有報(bào)道顯示，我國(guó)心力衰竭住院病人院內(nèi)死亡率為4.1%，且LVEF<40%的年齡<40歲的病人心力衰竭病人死亡風(fēng)險(xiǎn)更大[13]。④入院時(shí)心率≥100/min。經(jīng)過(guò)臨床治療后老年AMI合并心力衰竭病人癥狀體征得到改善，但心功能損害仍未完全恢復(fù)，且康復(fù)階段仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道顯示，老年AMI合并心力衰竭病人出院后第1個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)心力衰竭病人的6倍，且心率持續(xù)加快屬于心力衰竭病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)因素，心率增加1/min情況下病人因心力衰竭惡化或心血管不良事件再入院的風(fēng)險(xiǎn)增大3%[14]。⑤BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4。心力衰竭一般始于左心室，當(dāng)左心室容量負(fù)荷增長(zhǎng)時(shí)BNP在血漿中代償性升高，且分裂后可產(chǎn)生NT-proBNP，與BNP比較，NT-proBNP半衰期更為穩(wěn)定且長(zhǎng)，如心室體積增大或心室壁所受壓力增大，NT-proBNP可進(jìn)入血液，有助于改善心室功能或緩解壓力，故通過(guò)對(duì)BNP/NT-proBNP水平的監(jiān)測(cè)能實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)變化的判斷，有助于預(yù)測(cè)心功能障礙的發(fā)生。楊彥磊等[15]研究顯示，NT-proBNP水平能在一定程度上預(yù)測(cè)心力衰竭預(yù)后，且NT-proBNP≥296.7 pg/mL屬于心力衰竭病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，且NT-proBNP水平影響因素復(fù)雜。⑥服藥不依從。經(jīng)臨床治療后AMI合并心力衰竭病人閉塞或狹窄冠狀動(dòng)脈管腔得到疏通，但術(shù)后仍需堅(jiān)持服用相關(guān)藥物以改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，有助于緩解心力衰竭，配合康復(fù)護(hù)理，能促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低心血管不良事件發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的。

3.2 老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型預(yù)測(cè)效果分析 通過(guò)ROC曲線評(píng)估模型，以真陽(yáng)性率為縱坐標(biāo)、假陽(yáng)性率為橫坐標(biāo)繪制曲線，曲線下面積為0.5～0.7預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率低，0.7～0.9預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率中等，>0.9則預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高。本研究中ROC曲線下面積為0.911，>0.9，則提示研究構(gòu)建的預(yù)警評(píng)估模型對(duì)預(yù)測(cè)老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期不良預(yù)后有較好的效果。外部驗(yàn)證顯示，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為93.75%、靈敏度為86.96%、特異性為96.49%，表明研究構(gòu)建的康復(fù)期不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型預(yù)測(cè)能力、準(zhǔn)確性良好。針對(duì)預(yù)警評(píng)估模型所涉變量實(shí)施分析，可知所有變量均可通過(guò)查閱臨床資料獲取，能減輕評(píng)估人員的工作強(qiáng)度，保證了模型應(yīng)用的可行性，加之預(yù)警評(píng)估方法簡(jiǎn)單、易于操作，其在臨床中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，老年AMI合并心力衰竭病人康復(fù)期仍伴有不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，且不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，研究構(gòu)建的不良預(yù)后預(yù)警評(píng)估模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確、有效預(yù)測(cè)，可為臨床預(yù)警護(hù)理管理提供依據(jù)。