許惠明，譚玉婷，黃美婷，岑俏丹

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經(jīng)皮穿刺血管，并送入球囊導(dǎo)管等相關(guān)器械，治療冠狀動脈梗阻或狹窄，重建或恢復(fù)冠狀動脈血流的治療技術(shù)，是冠心病的急救方法之一[1-2]。但是PCI治標(biāo)不治本，不能延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，也不能降低冠心病的危險因素。因此，術(shù)后病人需要早期心臟康復(fù)，以促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)早期建立，以阻止病情進(jìn)展，恢復(fù)心臟功能，從而提高病人生存質(zhì)量[3]。心臟康復(fù)是指對心血管疾病病人采用一系列綜合性的措施進(jìn)行長期的管理與干預(yù)，以消除危險因素，促使病人建立健康生活方式，減少心血管疾病再發(fā)及猝死的風(fēng)險。因此，PCI病人需要全程的延續(xù)性護(hù)理，使其獲得延續(xù)性和協(xié)調(diào)性的健康服務(wù)，預(yù)防或減少病人健康狀況的惡化，促進(jìn)鞏固治療效果[4-7]。雖然延續(xù)護(hù)理在我國發(fā)展較晚，但在臨床中已經(jīng)開始推廣應(yīng)用，為了更好地發(fā)揮其作用，我院不斷創(chuàng)新護(hù)理模式，借助互聯(lián)網(wǎng)為媒介對PCI病人實施基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理，以促進(jìn)病人心臟康復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)樣本量計算公式計算出本次研究所需樣本量為117例。在實際研究過程中選擇2019年1月—2020年12月在我院住院行PCI的120例冠心病病人為研究對象。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次接受PCI治療者；③病人年齡≥18歲；④具有良好理解能力和溝通交流能力；⑤病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，8 h內(nèi)新發(fā)心絞痛或惡性心律失常、急性心力衰竭、嚴(yán)重低血壓以及心源性休克等；②既往有心理不健康、認(rèn)知功能障礙、聽說讀寫障礙或精神疾病者；③合并有其他嚴(yán)重慢性疾病或限制活動能力疾病者；④需要再次行PCI者；⑤其他不適合納入本次研究者，如左室射血分?jǐn)?shù)<30%、肺氣腫、嚴(yán)重貧血等病人。將納入研究的病人按照入院先后順序進(jìn)行編號，然后采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各60例。兩組病人性別、年齡、心功能、冠狀動脈狹窄支數(shù)、療效及合并疾病(高血壓、高血脂、糖尿病)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)延續(xù)護(hù)理，加強(qiáng)健康教育，出院指導(dǎo)與隨訪。責(zé)任護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行心臟康復(fù)。①術(shù)后第1天：術(shù)后2 h主動翻身和床上坐起，注意保護(hù)穿刺部位；2 h穿刺部位減壓1次，術(shù)后12 h解除加壓裝置，開始使用床邊便椅。術(shù)后24 h主動活動四肢關(guān)節(jié)，每次5 min，每天3次，密切觀察穿刺部位是否有滲血等。24 h后可自主進(jìn)食與床上洗漱。②術(shù)后第2天開始循序漸進(jìn)增加運動量：術(shù)后第2天床邊站立，原地踏步30～50步，每次5 min。術(shù)后第3天在有人協(xié)助下室內(nèi)步行20 m，每次5 min。術(shù)后第4天室內(nèi)或走廊獨自步行50 m，每次10 min。術(shù)后第5天走廊或戶外獨自步行200 m，每次10 min。術(shù)后第6天、第7天戶外獨自行走300 m，每次20 min。每次步行后休息30 min，每天2 次。③注意事項：病人均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練，前3 d的訓(xùn)練以小幅度體能訓(xùn)練為主，之后逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。出現(xiàn)以下情況時立即停止訓(xùn)練：病人出現(xiàn)胸痛、心悸等心肌缺血癥狀或頭痛、眩暈等腦缺血癥狀；心率≥110/min或較安靜時增加20/min；收縮壓較安靜時增加25～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或減少15～20 mmHg；出現(xiàn)失眠、疲乏、全身水腫或運動5 min后心率、呼吸無法恢復(fù)到運動前狀態(tài)。出院時責(zé)任護(hù)士為病人進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，建立健康管理檔案；根據(jù)6 min步行試驗制訂出院后康復(fù)訓(xùn)練計劃，告知病人遵醫(yī)囑服藥、隨訪方法及具體日期。出院后開展延伸服務(wù)。常規(guī)電話隨訪：出院后2周、4周、12周常規(guī)電話隨訪，提醒病人按時按量服藥、定時門診隨訪；給予健康指導(dǎo)與心理支持。門診隨訪：行體格檢查和輔助檢查，評估病人健康狀況，根據(jù)病人的評估結(jié)果制訂康復(fù)計劃，告知病人下次門診隨訪時間，至少隨訪至出院后6個月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)上實施基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理模式。①成立基于微信平臺延續(xù)護(hù)理小組，由科室主任及護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員為2名主治醫(yī)師、5名主管護(hù)師(心臟?？谱o(hù)士)。組長負(fù)責(zé)策劃基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式的目標(biāo)、計劃及實施措施，在臨床中督導(dǎo)保質(zhì)保量實施延續(xù)護(hù)理。邀請院外資深專家對小組所有成員進(jìn)行延續(xù)護(hù)理實施相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，定期對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病相關(guān)知識、護(hù)理技能、心臟康復(fù)知識的培訓(xùn)，考核合格方能上崗。主治醫(yī)師詳細(xì)地為病人講解疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防相關(guān)知識，與病人共同探討最佳的治療方案；心臟?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理健康宣教，協(xié)助病人積極行早期心臟康復(fù)。②建立微信交流平臺，便于病人出院后接受基于微信平臺延續(xù)護(hù)理服務(wù)。建立“心臟康復(fù)科普”微信公眾號，采用文字、語音、圖片以及視頻等多種形式定期推送冠心病預(yù)防相關(guān)知識，心臟康復(fù)相關(guān)知識，便于病人更好地掌握健康知識。成立“心臟康復(fù)關(guān)愛之家”微信群，延續(xù)護(hù)理小組全面負(fù)責(zé)微信公眾號及微信群的維護(hù)及管理。入院后責(zé)任護(hù)士幫助病人關(guān)注“心臟康復(fù)科普”微信公眾號，加入“心臟康復(fù)關(guān)愛之家”微信群，教會病人使用微信群進(jìn)行運動打卡、服藥打卡，在線咨詢問題等?？剖野才艑Ｈ素?fù)責(zé)每日線上答疑，定期舉辦線上交流會，分享病人康復(fù)經(jīng)驗。病人出院后堅持規(guī)律運動，使用運動應(yīng)用程序(APP)記錄運動量，進(jìn)行運動監(jiān)測，每天在微信群中打卡，不符合康復(fù)要求者，及時電話提醒病人。病人手機(jī)設(shè)置服藥提醒，使用分藥盒，每天服藥后進(jìn)行微信服藥打卡，未正確服藥或未按時服藥者，專人電話提醒病人，以提高病人服藥依從性。出院后病人每天微信上傳食譜，以便醫(yī)護(hù)人員對病人飲食進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)與管理。教會病人心理放松的方法，如果情緒出現(xiàn)波動，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行心理咨詢，必要時到門診進(jìn)行心理咨詢，以緩解其不良情緒。吸煙病人可以加入戒煙微信群，每天分享戒煙心得，互相鼓勵和支持。③利用微信小程序，開設(shè)線上診室，實現(xiàn)線上隨訪，必要時預(yù)約線下隨訪，更好地為病人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能和運動耐力[3,9]比較兩組病人出院時、出院1個月時的心功能和運動耐力。采用彩色超聲多普勒超聲儀檢測病人的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection,LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVDD)。采用6 min步行試驗(6 minute walk test,6MWT)評價病人運動情況，具體操作方法：在一個30 m走廊，讓病人按照自己的最大速度往返行走，記錄病人在6 min內(nèi)行走的距離，試驗期間醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行陪伴和監(jiān)護(hù)。

1.3.2 服藥依從性評分 比較兩組病人服藥依從性。出院6個月時采用服藥依從性量表(the 8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[10]評價病人服藥依從性。該量表共計8個條目，每個條目均采用 Likert 5 級評分法，根據(jù)依從程度高低分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，量表總分0～8分，低于6.00分為依從性低，得分越高表示依從性越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.825。

1.3.3 主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生情況 比較兩組病人出院6個月時MACE的發(fā)生率。觀察并記錄病人心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、冠狀動脈再狹窄、心血管原因所致死亡等的發(fā)生情況[10]。MACE發(fā)生率=MACE發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 生存質(zhì)量 比較兩組病人出院時、出院6個月時的生存質(zhì)量。采用簡明健康調(diào)查問卷(Short Form 36 Health Survey,SF-36)[11]評估病人的生存質(zhì)量。該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，每個維度得分經(jīng)過換算后為0～100分，得分越高代表生存質(zhì)量越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

2 結(jié)果

表2 兩組病人服藥依從性評分比較 單位：分

表3 兩組病人心功能和運動耐力比較

表4 兩組病人MACE發(fā)生情況比較

表5 兩組病人出院時和出院6個月生存質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式能有效改善PCI術(shù)后病人的心功能，提高其運動耐力 本研究將基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用在PCI術(shù)后康復(fù)病人中,結(jié)果顯示觀察組心功能和運動耐力均明顯優(yōu)于對照組。這說明基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式能有效改善PCI術(shù)后病人的心功能，提高其運動耐力。陳小微等[12]研究發(fā)現(xiàn)，基于微信平臺對慢性心力衰竭病人進(jìn)行出院后的延續(xù)性護(hù)理可有效改善病人心功能,與本研究效果相似。PCI術(shù)將狹窄的冠狀動脈再通，術(shù)后行早期心臟康復(fù)，以改善心臟功能，但冠心病的危險因素仍然存在，因此心臟康復(fù)是一個長期、終身的過程，出院后仍然需要延續(xù)護(hù)理服務(wù)，提高病人心血管疾病一級、二級預(yù)防意識，以鞏固療效，改善預(yù)后[13]。江彩霞等[3]對PCI病人實施早期心臟康復(fù)，有效提高病人心功能和運動耐力。6 min步行距離可以評價行血運重建病人的運動耐力，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后病人，全程持續(xù)性給予強(qiáng)化、監(jiān)督及隨訪等連續(xù)性護(hù)理后，病人6 min步行距離較對照組明顯增加，心臟功能明顯改善[4]。有研究表明，心臟康復(fù)能逐漸改善病人的心功能，提高運動耐力[14]。本研究重視早期心臟康復(fù)，同時也重視出院后的心臟康復(fù)管理，心臟?？谱o(hù)士在病人心臟康復(fù)及其延續(xù)護(hù)理中起到重要作用，如通過群內(nèi)打卡、電話提醒等多種方式鼓勵病人堅持鍛煉，以提高運動康復(fù)依從性，增強(qiáng)運動水平，預(yù)防冠狀動脈再狹窄，這不僅能改善心功能，還能預(yù)防復(fù)發(fā)[15]。

3.2 基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式能提高PCI術(shù)后服藥依從性，降低心血管不良事件的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人服藥依從性高于對照組；觀察組病人MACE發(fā)生率低于對照組。這表明基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式能使PCI術(shù)病人服藥依從性明顯提高，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生，與其他研究結(jié)果相似[3,5,10]。一項Meta分析結(jié)果顯示，基于微信等移動平臺的延續(xù)性護(hù)理能明顯提高冠心病病人的服藥依從性[16]，這與本研究結(jié)果相似。冠心病PCI術(shù)后病人需要長期服藥，實施心臟康復(fù)，以減少心血管不良事件的發(fā)生[5,14]?；谖⑿牌脚_延續(xù)護(hù)理模式能高效地為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，病人通過互聯(lián)網(wǎng)能更便捷獲得康復(fù)知識，提高對疾病和康復(fù)的認(rèn)知，病人參與疾病管理的主動性大大提高；分藥盒、服藥手機(jī)提醒、服藥打卡及?？谱o(hù)士參與管理等多種方法能更有效提高病人服藥依從性，發(fā)揮藥物的有效作用，從而避免心血管不良事件的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，心臟專科護(hù)士能提高病人康復(fù)依從性，提高病人服藥正確率，提高運動達(dá)標(biāo)率，按時復(fù)診，預(yù)防心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

3.3 基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式能提高PCI術(shù)后病人的生存質(zhì)量 在延續(xù)護(hù)理服務(wù)中應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能提高服務(wù)效能、減少醫(yī)療資源消耗、改善病人生活質(zhì)量[18-20]。在本研究中實施基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式后，觀察組病人生存質(zhì)量評分較對照組增高。這提示基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式能提高PCI術(shù)后病人的生存質(zhì)量，這與其他研究相似[3,5]。有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合微信平臺的護(hù)理干預(yù)能夠有效提高帶T管出院病人生存質(zhì)量[21]，與本研究結(jié)果相似。提高病人對心臟康復(fù)的認(rèn)知，病人才能主動參與心臟康復(fù)，提高依從性，控制心血管疾病的危險因素，預(yù)防再次發(fā)生心血管疾病，改善預(yù)后及生存質(zhì)量[22]?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺能及時為病人提供更多精準(zhǔn)、科學(xué)、最新的疾病知識和康復(fù)知識，病人掌握知識后，能更好地進(jìn)行健康管理，延緩疾病進(jìn)展。通過微信平臺，病人可以更容易、更多地獲得同伴支持，在心臟康復(fù)的路上攜手前進(jìn)，共同克服困難，預(yù)防心血管不良事件發(fā)生，從而提高病人生存質(zhì)量[23]。

綜上所述,將基于微信平臺延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)中可有效改善病人的心功能，提高病人運動耐力，減少心血管不良事件的發(fā)生，改善病人的生存質(zhì)量。