王 蕾，任曉鳳，楊春玲，楊桂華

在國外，個案管理已成為腦卒中管理的重要模式[1-3]，目前很多國家已形成較完善的個案管理師培養(yǎng)模式[4-6]。國內(nèi)上海市、北京市、廣東省等[7-11]也陸續(xù)開展了以護士主導(dǎo)的腦卒中臨床個案管理實踐模式，取得一定成效，但大部分未設(shè)置專職崗位，且對腦卒中個案管理師沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)及資質(zhì)認定標準，加之目前我國臨床護士人力資源不足[12]，而疾病人口基數(shù)大，大部分由臨床護士主導(dǎo)的個案管理師常深陷于繁重的常規(guī)護理工作中，無法體現(xiàn)個案管理師的價值及發(fā)揮個案管理師的真正作用，阻礙了我國腦卒中個案管理模式的構(gòu)建。本研究根據(jù)目前我院實際情況和腦卒中疾病的特點設(shè)置腦卒中個案管理專職及兼職2個崗位，分3個階段實施，取得了一定效果?，F(xiàn)報告如下。

1 腦卒中個案管理師的培養(yǎng)

1.1 腦卒中個案管理師的任職資格 參考美國個案管理師認證委員會(CCMC)關(guān)于個案管理師資格認證標準、我國個案管理師的準入條件及腦卒中個案管理師準入標準，制定了本院腦卒中個案管理師的遴選標準?；A(chǔ)條件：①本科或碩士學(xué)位[13]；②在本院神經(jīng)內(nèi)科病房工作5年及以上，其中急診腦卒中專職個案管理師需完成急診搶救室輪轉(zhuǎn)[14]，有急診綠色通道溶栓經(jīng)驗者優(yōu)先。社區(qū)專職個案管理師需有社區(qū)工作經(jīng)驗。專業(yè)能力：①有個案護理經(jīng)歷，主持過護理查房、疑難護理專題病例討論、健康教育座談會；②有帶教經(jīng)歷，承擔(dān)過授課任務(wù)；③有一定的科研能力，在護理?？辽侔l(fā)表論文1篇或有自己的研究課題，科研鑒定至少1項。綜合能力：①具有良好的人際交往及協(xié)調(diào)能力；②自我學(xué)習(xí)及提升能力較強，善于運用各種資源。

1.2 腦卒中個案管理師的培訓(xùn)及考核

1.2.1 共通性培訓(xùn) 選取的腦卒中個案管理師均送往我國臺灣省臺中市的中山大學(xué)附屬醫(yī)院及北京清華長庚醫(yī)院參與臨床實踐進修3個月，回院后參與院內(nèi)課程理論培訓(xùn)20個課時(每個課程內(nèi)容2 h)，課程內(nèi)容包括個案管理專業(yè)發(fā)展現(xiàn)況與趨勢、個案管理概念及流程、成果評價、工作原則與策略、收案標準的制定及結(jié)案、科研能力的培養(yǎng)、個案管理師的角色沖突與調(diào)試、腦卒中個案管理工具、個案管理營養(yǎng)支持及工作介紹、個案管理師與醫(yī)療團隊協(xié)作及轉(zhuǎn)介能力、個案管理信息系統(tǒng)的開發(fā)與建設(shè)等。培訓(xùn)老師為我國知名護理資深專家及國內(nèi)外個案管理師。

1.2.2 ?？菩耘嘤?xùn) 由神經(jīng)內(nèi)科科護士長及5個病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科護士長及科室主任按照腦卒中診治、護理流程制定培訓(xùn)內(nèi)容，主要內(nèi)容包括腦卒中篩查防治及個案管理、腦卒中臨床路徑、腦卒中綠色通道時間管理、康復(fù)治療流程、溶栓治療藥品及物品、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理常規(guī)及并發(fā)癥的處理、院前卒中評估工具、腦卒中出院社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)介、社區(qū)康復(fù)護理等，共計10個課時(每個課程內(nèi)容1 h)。

1.2.3 考核 包括理論與實踐操作，其中理論知識考試占60%，實踐操作占40%。理論考試題型有填空、單選、多選、簡答及論述題，另外，所有的線下培訓(xùn)均做成課件上傳至本院線上培訓(xùn)網(wǎng)站，學(xué)員需完成每個課件規(guī)定的課時，并完成課件后面相應(yīng)的考試測試。實踐操作則由神經(jīng)內(nèi)科護士長統(tǒng)一安排完成，按照評分標準進行評價。

1.3 腦卒中個案管理師的工作路徑 根據(jù)疾病特點將腦卒中的急性期(入院24 h)、穩(wěn)定期、恢復(fù)期(出院后2周、3個月、6個月)作為關(guān)鍵點，分別由急診、病房和社區(qū)腦卒中個案管理師進行全程銜接個案管理。腦卒中個案管理師工作路徑詳見圖1。

圖1 腦卒中個案管理師工作路徑圖

1.4 腦卒中個案管理師的工作職責(zé)及內(nèi)容

1.4.1 院前急救管理 急診疑似腦卒中的病人由急診專職個案管理師采用?？圃u估量表快速評估識別，確定啟動溶栓、取栓綠色通道后，立即通知影像科、檢驗科、溶栓二線值班者、介入組做好準備，準備綠色通道標識、化驗和CT檢查單，蓋綠色通道章，爭取病人到達前所有準備工作完畢，人員到位，取溶栓藥箱，陪同病人做相關(guān)檢查，護送病人至病房或手術(shù)室。

1.4.2 溶栓及介入術(shù)后管理 病人溶栓或介入術(shù)后由急診專職個案管理師到病人床旁進行訪視，了解病人手術(shù)進展情況及術(shù)后效果，采用?？圃u估量表行個體化評估，向病人介紹腦卒中個案管理相關(guān)內(nèi)容，簽署知情同意書，發(fā)放腦卒中個案管理手冊，并將病人檔案錄入醫(yī)院個案管理信息系統(tǒng)。病房兼職個案管理師對病人進行生理心理社會評估，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的護理問題，與相關(guān)醫(yī)療團隊，如?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師等共同討論制訂溶栓及術(shù)后個案管理計劃，由病房責(zé)任護士負責(zé)計劃的實施，病房兼職個案管理師進行追蹤及效果評價。

1.4.3 ?？谱o理及健康教育 病房兼職個案管理師指導(dǎo)并解決責(zé)任護士在為病人提供專科護理或健康教育中出現(xiàn)的疑難或復(fù)雜問題。如腦卒中術(shù)后病人關(guān)節(jié)活動鍛煉責(zé)任護士實施較困難，個案管理師專門為其制訂了循序漸進的鍛煉計劃，急性期協(xié)助病人從近端到遠端關(guān)節(jié)被動運動，意識清醒時則由健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體完成主動運動，待生命體征平穩(wěn)后協(xié)助病人在床上進行橋式運動。由責(zé)任護士按照計劃每日指導(dǎo)病人進行功能鍛煉，個案管理師定期監(jiān)測實施效果并給予指導(dǎo)。為解決病人服藥依從性差的難題，個案管理師專門為其購置鬧鐘，設(shè)置服藥時間以提醒病人。

1.4.4 檔案及病例管理 專職及兼職個案管理師建立健康管理檔案，及時將病人信息錄入腦卒中個案管理信息系統(tǒng)。急診專職個案管理師每月對納入個案管理的病例進行回顧性匯總分析，匯總分析每例病例的時間管理，醫(yī)生、護士的時間節(jié)點控制合格率，分析存在問題的原因，提出對流程的改進方案，并于每周二15:00與各個部門溝通，進行時鐘校隊并進行集中檢查，通過時鐘管理推進綠色通道的管理成效。病房兼職個案管理師需監(jiān)測病人的治療進展、費用及住院時間，及時與醫(yī)生溝通。

1.4.5 多學(xué)科協(xié)作及延續(xù)護理 兼職個案管理師與個案共同討論設(shè)定行為改變目標及制訂個案管理計劃，協(xié)同相關(guān)醫(yī)療團隊(?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、心理治療師等)，提供給病人最適合的醫(yī)療資源運用。病人出院后2周、3 個月、6 個月由專職個案管理師進行電話訪視或面訪，做好下一次預(yù)約登記。社區(qū)個案管理師進行上門服務(wù)，提供基本的護理技術(shù)指導(dǎo)與幫助，如為病人換藥、靜脈輸液、胃管、尿管置入，進行肢體康復(fù)功能鍛煉，指導(dǎo)病人家屬翻身、叩背、吸痰、鼻飼等護理操作。

1.5 腦卒中個案管理師的選拔及設(shè)置 2020年5月護理部在報名的20人中依照遴選標準挑選出10名符合條件的護士參加培訓(xùn)及考核，其中8人考核合格，在5個神經(jīng)內(nèi)科病房分別設(shè)置5名兼職個案管理師，急診設(shè)置1名專職個案管理師，醫(yī)院2個社區(qū)分別設(shè)置2名專職個案管理師。

2 應(yīng)用成效

2020年6月—2021年6月腦卒中個案管理師依照收案標準共收案108例，持續(xù)管案95例，結(jié)案18例，與2019年同期比較，在腦卒中病人增加5%的基礎(chǔ)上，平均住院時間縮短20%，靜脈溶栓用藥時間較前縮短10%，住院病人滿意度從96.8%提高至98.7%。社區(qū)個案管理師進行居家護理服務(wù)40次，開展社區(qū)健康教育活動12次，接受病人及家屬的來電咨詢87次，微信及短信咨詢106次，為病人聯(lián)系會診50人次，病人各階段進行跟蹤隨訪，截至2021年6月隨訪90例病人，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 腦卒中個案管理師雙職崗位設(shè)置優(yōu)勢 腦卒中與其他疾病不同，分為急性期(1個月)、恢復(fù)期(2～6個月)、后遺癥期(6個月以后)[15]，每個階段需要關(guān)注的重點及治療護理措施不一樣，如急性期70%的為急性缺血性腦卒中，最有效的治療方式為靜脈溶栓及動脈取栓。據(jù)研究表明這個時間段溶栓治療協(xié)調(diào)科學(xué)護理干預(yù)能有效提升治療效果，更有助于生活質(zhì)量的改善。后遺癥期則需要利用社區(qū)、家庭的力量提高病人的日常生活自理能力和功能的康復(fù)[16]。

我院結(jié)合自身護士人力資源現(xiàn)狀、腦卒中疾病特點及臨床路徑，制定了符合本院現(xiàn)狀的腦卒中個案管理師培養(yǎng)模式。由于本院急性缺血性腦卒中病人居多，大部分需要在急診完成溶栓及介入手術(shù)前的準備工作，工作量巨大，而靜脈溶栓時間是急性缺血性腦卒中致死率和致殘率的關(guān)鍵，在急診設(shè)置專職管理師，通過院前急救管理能有效縮短靜脈溶栓時間，而在入院及陪同檢查時建立的信任關(guān)系，又便于后期溶栓及介入術(shù)后的訪視。考慮病房內(nèi)護士工作繁忙，故采用兼職的方式，每周脫產(chǎn)1 d進行病房內(nèi)個案管理工作，通過與急診專職個管師的有效銜接，病人在病房治療期間對其實施無縫隙的溝通、協(xié)調(diào)，讓病人及家屬參與共同決策，確保病人得到連續(xù)、個體化的照護。病人出院后進入社區(qū)是個案管理的一大難題，單純的隨訪并不能滿足腦卒中病人的需求，據(jù)國外研究表明，65% 以上的腦卒中病人出院回歸社區(qū)時存在不同程度的功能障礙[17-18]。而我院因康復(fù)資源有限，社區(qū)康復(fù)是大部分出院后病人的必然選擇，為保證腦卒中病人個案管理的連續(xù)性照護，本院在信息科及軟件公司的幫助下制作了信息化隨訪管理平臺，導(dǎo)入了病人的入院及住院病歷信息，并設(shè)置了專職社區(qū)個案管理師崗位，與社區(qū)醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等組成個案管理團隊，通過與病房兼職個案管理師在線交接病人情況，與病人共同制定出院后個案管理方案，按計劃實施。社區(qū)專職個案管理師的設(shè)置為病人出院后回歸社區(qū)的個案管理工作提供了便利，減輕了病房內(nèi)兼職個案管理師的工作量，使病房內(nèi)個案管理師能把大部分時間用在院內(nèi)病人的個案管理工作中。同時，通過上門提供技術(shù)支持及幫助，有助于病人康復(fù)計劃的實施。

3.2 腦卒中個案管理師培養(yǎng)模式的探討 國外大量研究表明，卒中個案管理師在促進神經(jīng)功能恢復(fù)、降低醫(yī)療成本、整合社區(qū)資源，提高病人滿意度等方面能夠發(fā)揮重要作用[19-24]。國內(nèi)一些專家學(xué)者也認為卒中個案管理師能彌補傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)模式的空白[25]。為了更好地推進與發(fā)展個案管理工作，為病人提供全人、全程、全周期服務(wù)，山東省聊城市人民醫(yī)院與山東省護理學(xué)會已聯(lián)合舉辦了兩期個案管理師培訓(xùn)班，采用理論與實踐相結(jié)合培訓(xùn)方式，其中大部分腦卒中個案管理師培訓(xùn)學(xué)員成績均達到優(yōu)秀水平，具備了腦卒中個案管理師開展個案管理工作的能力。我院腦卒中個案管理師也參加了此兩期培訓(xùn)班，并積極撰寫論文進行大會投稿。在規(guī)范化的培訓(xùn)下腦卒中個案管理師的科研及疾病管理能力均有所提升，其中2名腦卒中個案管理師獲得院內(nèi)科研基金課題2項，并在核心期刊發(fā)表論文3篇。為激發(fā)個案管理師的積極性及更好地完成工作，護理部制定了相應(yīng)的績效考核方案，通過統(tǒng)計一年內(nèi)腦卒中個案管理師接受的個案，計算各個管理指標，如收案、結(jié)案率、持續(xù)管案率、平均住院時間等，根據(jù)各項指標的達標情況來分配績效。腦卒中個案管理師雙職崗位的設(shè)置為神經(jīng)內(nèi)科護理人員拓展了護理工作的方向和范疇，為護理人員的職業(yè)發(fā)展提供了更多的選擇機會，護士的工作價值也有了更深層次的體現(xiàn)。

4 小結(jié)

近年來，國家一直倡導(dǎo)腦卒中“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”三級聯(lián)動的的康復(fù)管理模式，而本院設(shè)置的專職及兼職崗位腦卒中培養(yǎng)模式并分三階段實施，通過社區(qū)信息化隨訪管理平臺來銜接醫(yī)院、社區(qū)與家庭，規(guī)避急診、病房、社區(qū)護士在個案管理中的劣勢，結(jié)合三者優(yōu)勢，根據(jù)腦卒中臨床路徑為病人提供更好的延續(xù)照護管理，適合目前國內(nèi)綜合醫(yī)院現(xiàn)狀。