許海琴，朱 雁

直腸癌是發(fā)病率僅次于胃癌的消化道惡性腫瘤之一，化療是目前治療直腸癌常用的手段之一，然而化療藥物在促進癌細胞凋亡壞死的同時也會損傷正常細胞，導(dǎo)致病人出現(xiàn)腸道黏膜損傷，從而引起病人出現(xiàn)嘔吐、惡心及食欲缺乏等副反應(yīng)，影響病人化療后進食欲望，導(dǎo)致病人化療后容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[1-2]。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致病人化療耐受性下降及免疫功能下降，增加病人化療副反應(yīng)，影響病人化療依從性及化療效果[3]。因此，化療期間有必要對直腸癌病人加強營養(yǎng)指導(dǎo)，增強病人營養(yǎng)管理意識，從而提高病人飲食依從性，改善病人營養(yǎng)狀況。以學(xué)定教是指教育者根據(jù)受教育者身心健康及知識接受程度來確定教學(xué)內(nèi)容，使受教育者能更好地接受宣教知識，從而提高宣教效果[4]。為了能提高直腸癌化療病人營養(yǎng)相關(guān)知識及飲食依從性，本研究于2017年6月—2020年6月對直腸癌化療病人實施以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育，從而有效改善病人營養(yǎng)狀況，減輕病人化療副反應(yīng)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年6月收治的116例直腸癌化療病人為研究對象。參考統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)公式n1=n2=2×[(tα/2+tβ/2)×s/δ]2計算樣本量，α值取0.05，1-β值取0.1，標(biāo)準(zhǔn)差為4.0，均差為2.0，考慮缺失值為15%，最終確定為116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理細胞學(xué)確診為直腸癌；②均為首次行化療治療；③入組時進食正常，無心、肝、腎等臟器功能異常；④意識正常，無認知障礙、溝通障礙；⑤所有病人對本研究內(nèi)容知曉并表示愿意配合；⑥入選對象均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計生存期限<6個月晚期直腸癌癌病人；②入組前接受過放療、靶向治療或免疫治療者；③同時合并其他慢性消化性疾病，如其他部位惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病等；④中途退出研究者。按照隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組及對照組各58例。觀察組男30例，女28例；年齡36～70(55.36±4.12)歲；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例；吸煙28例，飲酒18例；學(xué)歷：初中或以下25例，高中/中專20例，專科或以上13例。對照組男28例，女30例；年齡34～70(55.89±4.16)歲；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例；吸煙25例，飲酒20例；學(xué)歷：初中或以下26例，高中/中專20例，?？苹蛞陨?2例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組化療期間行常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)，病人化療期間由責(zé)任護士以口頭宣教的方式指導(dǎo)病人化療結(jié)束后居家期間可進食富含蛋白的食物，如精瘦肉、魚肉、牛肉等，同時指導(dǎo)搭配富含維生素的蔬菜及水果，對化療期間胃腸反應(yīng)劇烈的病人可遵醫(yī)囑給予托烷司瓊等藥物改善病人胃腸道反應(yīng)。觀察組化療期間實施以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育，干預(yù)時間從病人首次化療至化療療程結(jié)束，具體方法如下。

1.2.1 飲食狀況評估 病人化療前1 d由腫瘤科護士向病人發(fā)放本科室自行設(shè)計的化療病人飲食營養(yǎng)知識調(diào)查問卷、病人膳食頻率問卷、進食習(xí)慣問卷、主觀全面評定量評分(PG-SGA)，指導(dǎo)病人按要求作答問卷，病人問卷填寫完畢后當(dāng)場回收，根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果確定病人的營養(yǎng)狀態(tài)、健康狀況、對直腸癌化療營養(yǎng)知識了解程度、飲食習(xí)慣等。

1.2.2 以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育 分為呈現(xiàn)目標(biāo)、指導(dǎo)性學(xué)習(xí)、自學(xué)檢測、講解、培訓(xùn)等5個部分。①呈現(xiàn)目標(biāo)：病人化療前向其列舉營養(yǎng)狀況良好對減輕直腸癌化療病人副反應(yīng)的成功案例，為病人樹立成功的目標(biāo)，提高病人建立良好飲食行為的信心。②指導(dǎo)性學(xué)習(xí)：結(jié)合病人飲食狀況評估結(jié)果指定飲食任務(wù)，向病人及其家屬講解保證直腸癌病人化療期間營養(yǎng)狀況的重要性，科學(xué)的飲食方案是確保直腸癌化療期間營養(yǎng)狀況的重要手段，同時也是減輕病人化療期間副反應(yīng)的重要措施，對改善病人生活質(zhì)量具有重要的意義。③自學(xué)檢測：為病人發(fā)放直腸癌化療飲食指導(dǎo)手冊和飲食情況評估表。鼓勵病人及其家屬自主學(xué)習(xí)直腸癌化療相關(guān)知識，護士要定期對病人的營養(yǎng)情況進行檢測，在病房巡視的過程中護士要主動詢問病人的營養(yǎng)學(xué)習(xí)情況，對病人提出的問題并進行解答和說明。④講解：責(zé)任護士根據(jù)每例病人營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣同時咨詢科室相應(yīng)醫(yī)生為其設(shè)計營養(yǎng)處方，包括選擇合適的食物品種及食物類型、每日營養(yǎng)成分攝入量、食物互換、食物正確的搭配方法等，在病人化療期間責(zé)任護士應(yīng)詳細告知其營養(yǎng)處方，并根據(jù)病人營養(yǎng)狀況及時調(diào)整營養(yǎng)處方。⑤培訓(xùn)：由責(zé)任護士為病人構(gòu)建營養(yǎng)管理微信群，病人首次化療前由責(zé)任護士指導(dǎo)病人掃描二維碼入群，責(zé)任護士通過微信群可了解病人居家期間飲食營養(yǎng)攝入情況，并定期邀請腫瘤科專家、營養(yǎng)?？漆t(yī)生在群中為病人提供營養(yǎng)知識培訓(xùn)，以提高病人飲食依從性。

1.2.3 指導(dǎo)病人填寫飲食日記 病人首次化療結(jié)束后由責(zé)任護士向病人發(fā)放24 h飲食日記，指導(dǎo)病人記錄每日攝食時間、每餐攝食內(nèi)容、攝食量、攝食后不良反應(yīng)等，并每日睡覺前將飲食日記發(fā)放至微信群中，責(zé)任護士通過微信群了解病人飲食情況，對病人給予針對性飲食護理指導(dǎo)。告知病人手法測量、食物交換份法，讓病人及其家屬根據(jù)自身情況選擇合適的食物。責(zé)任護士指導(dǎo)病人每周回院進行一次營養(yǎng)評估，并根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果調(diào)整病人飲食結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)知識評分、飲食依從性、營養(yǎng)狀況、化療副反應(yīng)及生活質(zhì)量。①營養(yǎng)知識：采用自行設(shè)計的化療病人營養(yǎng)知識調(diào)查問卷進行評價，問卷包括化療病人常見的營養(yǎng)問題、化療期間飲食原則、化療期間飲食方案選擇、化療期間營養(yǎng)成分攝取量、化療期間營養(yǎng)狀況對副反應(yīng)的影響5個維度，合計25個條目，病人給出正確答案可得“2分”，病人給出錯誤答案或放棄回答得“0分”，總評分為各條目評分之和(0～50分)，病人營養(yǎng)知識水平與評分呈正相關(guān)。②飲食依從性：采用自行設(shè)計的病人飲食依從性量表進行評價，量表包括食物選擇、食物搭配、每日營養(yǎng)攝入、填寫飲食日記、定期回院進行營養(yǎng)評估5個方面，每個方面根據(jù)病人依從程度賦值0分(從不)～4分(總是)，總評分0～20分，評分越高提示病人飲食依從性越好。③營養(yǎng)狀況：記錄病人化療前及化療結(jié)束后病人前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(Alb)、血清血紅蛋白(Hb)水平。④化療副反應(yīng)：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥物亞急性毒性分級標(biāo)準(zhǔn)進行評價[5]，分為0～Ⅳ級，分級越高提示病人副反應(yīng)越明顯。⑤生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究小組研制的癌癥病人生活質(zhì)量核心評定量表V3.0(EORTCQLQ-C30)中文版[6]進行評價，量表包括5個維度(軀體癥狀、情緒功能、社會功能、角色扮演、認知行為)，每個維度采用標(biāo)準(zhǔn)評分(0～100分)，病人生活質(zhì)量與評分呈正相關(guān)。

1.4 評價方法 責(zé)任護士分別于病人化療前1 d及所有化療療程結(jié)束當(dāng)天向病人發(fā)放化療病人營養(yǎng)知識調(diào)查問卷、病人飲食依從性量表、EORTCQLQ-C30量表，問卷填寫前向病人講解相關(guān)問卷填寫方法，指導(dǎo)病人現(xiàn)場填寫完畢并當(dāng)場回收。本次共發(fā)放相關(guān)問卷120份，有效回收116份，有效回收率96.67%。化療副反應(yīng)由病人首次化療開始記錄，至所有化療療程結(jié)束，記錄此過程中病人發(fā)生副反應(yīng)頻次。營養(yǎng)指標(biāo)于病人化療前1 d及化療療程結(jié)束當(dāng)天由責(zé)任護士抽取靜脈血，送至檢驗科檢測獲得。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)知識及飲食依從性評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 單位：g/L

表3 兩組病人化療毒副反應(yīng)程度比較 單位：例

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育對直腸癌化療病人營養(yǎng)知識及飲食依從性的影響 既往實踐表明，直腸癌病人化療期間飲食依從性較差，如病人未按要求攝食足夠的蛋白，導(dǎo)致病人蛋白水平不足而出現(xiàn)貧血或免疫功能低下等情況，而營養(yǎng)知識缺乏是導(dǎo)致病人飲食依從行為較差的原因[7]。病人化療期間營養(yǎng)知識若只依靠醫(yī)護人員進行指導(dǎo)并不會獲得理想的效果。在傳統(tǒng)的飲食管理模式中，醫(yī)護人員在短時間向病人宣教直腸癌化療期間營養(yǎng)相關(guān)知識，導(dǎo)致病人難以掌握，使病人出院后飲食依從性下降，從而影響病人營養(yǎng)攝取[8]。以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育是一種“以學(xué)為本”的教育理論，通過對病人進行宣教讓病人自主、自覺地參與到健康教育中，從而提高病人健康教育效果[9]。本研究對直腸癌病人化療期間實施以學(xué)定教的飲食營養(yǎng)教育，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人營養(yǎng)知識評分及飲食依從性評分高于對照組(P<0.05)，表明以學(xué)定教式營養(yǎng)教育能有效提高直腸癌化療病人營養(yǎng)知識水平及飲食依從性。這是因為以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育以病人為主體，能夠充分調(diào)動病人的學(xué)習(xí)積極性，使病人主動參與到學(xué)習(xí)過程中，從而提高病人營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)效果[10]。另外，以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育通過建立營養(yǎng)管理微信互助群、向病人發(fā)放24 h飲食回顧日志，有助于病人更好地認知疾病，從而提高病人飲食依從性[11]。

3.2 以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育對直腸癌化療病人營養(yǎng)狀況的影響 直腸癌病人由于腫瘤位置特殊，導(dǎo)致病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，而化療會導(dǎo)致病人胃腸黏膜損傷，加重病人胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致病人進食量下降，從而導(dǎo)致病人營養(yǎng)狀態(tài)受損[12]。本研究為了改善病人化療間歇期營養(yǎng)狀態(tài)，對病人實施以學(xué)定教式飲食教育。結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后PAB、Alb、Hb水平高于對照組(P<0.05)，表明以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育能有效改善直腸癌化療病人營養(yǎng)狀況。傳統(tǒng)的教育模式側(cè)重于為病人提供信息，病人理解起來難度比較大，而以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育模式改變了傳統(tǒng)模式，通過指導(dǎo)病人記錄飲食日記，能讓醫(yī)護人員更好地為病人進行飲食指導(dǎo)，使飲食干預(yù)更加個性化，從而有助于病人合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，更有效地改善了病人的營養(yǎng)狀態(tài)[13]。

3.3 以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育對直腸癌化療病人副反應(yīng)的影響 化療藥物具有強烈的細胞毒性，會導(dǎo)致病人出現(xiàn)骨髓抑制及神經(jīng)中毒癥狀(表現(xiàn)為頭暈、頭痛等)，同時化療藥物會刺激消化道大量生成5-羥色胺(5-HT)，而5-HT可與腸道受體結(jié)合激活迷走神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心或嘔吐等胃腸道癥狀，同時化療藥物會導(dǎo)致胃腸黏膜損傷，導(dǎo)致病人食欲下降，影響食物攝入[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人消化道不良反應(yīng)、神經(jīng)毒性、骨髓毒性等副反應(yīng)等級低于對照組(P<0.05)，表明以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育能降低直腸癌化療病人副反應(yīng)。這是因為以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育為病人提供了有目的、有計劃的營養(yǎng)指導(dǎo)，促使病人能均衡飲食營養(yǎng)，并以微信為媒介使病人出院后仍與醫(yī)護人員維持密切的營養(yǎng)管理互動關(guān)系，從而促使直腸癌化療病人居家期間建立良好的飲食營養(yǎng)攝入行為，確保病人能獲得充足的蛋白、能量、維生素等物質(zhì)的攝入，從而改善病人營養(yǎng)狀況，有助于病人受損細胞修復(fù)，從而提高機體對化療的耐受性，減輕化療副反應(yīng)引起的相關(guān)癥狀[16-18]。

3.4 以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育對直腸癌化療病人生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后EORTCQLQ-C30總評分及各維度評分高于對照組(P<0.05)，表明以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育可提高直腸癌化療病人生活質(zhì)量?？紤]可能由于以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育致力于提升病人的積極性和主動性，促使病人主動去研究、發(fā)現(xiàn)、探索直腸癌化療相關(guān)知識，使病人自覺地改變自己的飲食行為，平衡營養(yǎng)攝入，這種方式有效地增加了病人化療期間安全性，從而改善了生活質(zhì)量[19-20]。

4 小結(jié)

以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育可提高直腸癌化療病人營養(yǎng)相關(guān)知識及飲食依從性，從而改善病人營養(yǎng)狀況，減輕病人化療副反應(yīng)，提高病人化療期間生活質(zhì)量。但本研究仍存在不足之處，并沒有制訂標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)管理流程及個體化營養(yǎng)膳食方案，在日后研究中仍需進一步完善。