呂倩倩，張 瑩，閆豪斌

2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》，每年全球有1 500萬(wàn)早產(chǎn)兒，中國(guó)位居第二，早產(chǎn)兒多達(dá)117萬(wàn)余例，成為新生兒死亡主要原因之一[1-2]。臨床實(shí)踐證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)供給是早產(chǎn)兒能否存活的重要因素之一，給予充足均衡的營(yíng)養(yǎng)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要[3-4]。經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)最佳途徑，但經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，涉及多個(gè)系統(tǒng)的整合、協(xié)調(diào)，需要舌頭、口唇、硬腭、軟腭、臉頰、咽喉等多個(gè)部位共同配合完成，由于早產(chǎn)兒出生早，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，難以完成吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)，造成經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受[5-6]。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受不僅影響營(yíng)養(yǎng)攝入，還會(huì)延遲出院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)療系統(tǒng)造成重大負(fù)擔(dān)，已成為新生兒科醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注問(wèn)題。目前，臨床主要通過(guò)治療方式對(duì)喂養(yǎng)不耐受患兒進(jìn)行問(wèn)題改善，但從臨床護(hù)理角度對(duì)患兒進(jìn)行關(guān)注研究匱乏。由此，本研究采用力量支持協(xié)同護(hù)理模式對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受<34孕周新生兒進(jìn)行干預(yù)，力量支持協(xié)同護(hù)理模式是協(xié)同護(hù)理人員、家屬等力量資源，使其作用最大化，進(jìn)而改善護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年8月我院收治的102例<34孕周經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受新生兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為于我院出生的經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受新生兒；胎齡<34孕周；出生體重<2 500 g；無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；生命體征平穩(wěn)；無(wú)口腔發(fā)育不良；患兒家屬積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒昏迷、嗜睡、意識(shí)障礙等；合并先天性消化道畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎者。將2019年1月—2019年10月接受常規(guī)護(hù)理的51例患兒作為對(duì)照組，將2019年11月—2020年8月接受力量支持協(xié)同護(hù)理模式的51例患兒作為觀察組。觀察組男27例，女24例；出生體重1 380～2 489(1 987.58±248.69)g；分娩方式：順產(chǎn)22例，剖宮產(chǎn)29例。對(duì)照組男29例，女22例；出生體重1 300～2 485(1 920.36±265.47)g；分娩方式：順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)31例。兩組患兒性別、出生體重、分娩方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理：對(duì)家屬展開經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受相關(guān)健康知識(shí)宣教，提高家屬疾病認(rèn)知度，引導(dǎo)并安慰患兒家屬，給予其鼓勵(lì)和支持，以緩解其擔(dān)憂、焦慮等心理；采用常規(guī)胃管間歇喂養(yǎng)，護(hù)理人員使用無(wú)菌一次性注射器間歇注入配方奶，給予患兒營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 采用力量支持協(xié)同護(hù)理模式。

1.2.2.1 成立協(xié)同護(hù)理小組 由研究者、新生兒科主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)理人員組成，通過(guò)圓桌會(huì)議，就本次研究?jī)?nèi)容、方法、目的及意義、各成員職責(zé)達(dá)成共識(shí)，展開統(tǒng)一培訓(xùn)，打造一支專業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒提供科學(xué)、全面、系統(tǒng)化的照護(hù)服務(wù)。

1.2.2.2 制定護(hù)理方案 查閱以往核心文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員多年經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)力量支持協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用方法，協(xié)同醫(yī)師、護(hù)理人員、家屬三者力量，制定符合患兒實(shí)際需求的力量支持協(xié)同護(hù)理方案。①醫(yī)師協(xié)同：根據(jù)患兒情況給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮，但早產(chǎn)兒通常血腦屏障發(fā)育不成熟，用藥時(shí)易引發(fā)錐體外系癥狀，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，且劑量不宜過(guò)大，確保用藥安全性；綜合考慮患兒情況，若經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受癥狀不見緩解，選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，癥狀有所緩解后逐漸增加喂奶量；但喂養(yǎng)期間需嚴(yán)格控制奶汁濃度，可采用3∶1或2∶1的奶汁喂養(yǎng)。②護(hù)理人員協(xié)同：采用腸道微量喂養(yǎng)法，喂奶量每次從1 mL開始，間隔1 h喂養(yǎng)1次，若胃內(nèi)無(wú)殘留奶時(shí)可加奶量，加奶量從1 mL開始，逐漸遞增的喂奶方式能有效促進(jìn)胃腸發(fā)育，增強(qiáng)胃腸道耐受性；鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性及對(duì)患兒的益處，能減輕患兒喂養(yǎng)不耐受，母乳比配方奶更易被消化與吸收；每日1次口腔鍛煉，護(hù)理人員洗凈雙手，對(duì)患兒臉頰、嘴唇、舌頭、牙齦用輕柔力量按摩6 min，按揉后給予安撫奶嘴實(shí)施3 min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，期間關(guān)注患兒一般情況，保持患兒無(wú)哭鬧、無(wú)皺眉等不舒適肢體反應(yīng)，且無(wú)呼吸急促，一旦發(fā)生不良反應(yīng)立即停止，口腔鍛煉直至達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)結(jié)束。③家屬協(xié)同：指導(dǎo)家屬為患兒進(jìn)行腹部撫觸按摩，用右手指腹從患兒右下腹—右上腹—左上腹—左下腹緩慢柔和按揉，隨后左手指腹從患兒左上腹—左下腹—右下腹—右上腹，順時(shí)針?lè)较驌嵊|，并避開膀胱和未脫落的臍痂，以增強(qiáng)患兒胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃腸排空，提高喂養(yǎng)耐受性；指導(dǎo)家屬給予患兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，如安撫奶嘴、咬咬樂(lè)等，加速吸吮反射成熟，提高胃腸肽水平，增強(qiáng)胃動(dòng)力；囑咐家屬日常使患兒呈20°斜坡式俯臥位，以促進(jìn)胃排空，進(jìn)而改善消化功能，但需囑咐家屬要時(shí)刻注意看護(hù)，避免窒息事件。干預(yù)至患兒出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，包括留置胃管時(shí)間、過(guò)渡時(shí)間、住院時(shí)間。②觀察兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)效率和吸吮效率、干預(yù)第3天喂養(yǎng)效率和吸吮效率、實(shí)現(xiàn)全口喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)效率和吸吮效率。③評(píng)估兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3 d、干預(yù)5 d后行為狀態(tài)變化，采用安德森行為狀態(tài)量表(ABSS)[7]評(píng)估，將新生兒行為分為12種狀態(tài)，總分1～12分，得分越低提示新生兒具有更好行為狀態(tài)，此量表具有良好信效度，已被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)評(píng)估。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程比較 單位：d

表2 兩組患兒經(jīng)口喂養(yǎng)效率比較

表3 兩組患兒行為狀態(tài)變化比較 單位：分

3 討論

由于早產(chǎn)兒吞咽、吮吸及呼吸三者間互相轉(zhuǎn)換協(xié)調(diào)能力不足，在喂養(yǎng)期間極易出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，故在喂養(yǎng)過(guò)程中需依賴鼻飼喂養(yǎng)確保營(yíng)養(yǎng)供給[8-10]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期鼻飼喂養(yǎng)致使早產(chǎn)兒錯(cuò)失早期鍛煉吞咽、吸吮功能的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，而經(jīng)口喂養(yǎng)是新生兒營(yíng)養(yǎng)最佳途徑，也是營(yíng)養(yǎng)供給最終目標(biāo)[11-14]。此外，盡早經(jīng)口喂養(yǎng)不僅能促進(jìn)新生兒胃腸功能發(fā)育，還可降低嬰兒期進(jìn)食障礙風(fēng)險(xiǎn)。

為減輕經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受癥狀，加速完全經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，本研究將力量支持協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受<34孕周新生兒，力量支持協(xié)同護(hù)理模式以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)，培養(yǎng)并調(diào)動(dòng)患兒家屬參與護(hù)理工作的行為和能力，并協(xié)同各方力量，為提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果貢獻(xiàn)力量[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒在干預(yù)過(guò)程中經(jīng)口喂養(yǎng)效率，如吸吮效率、喂養(yǎng)效率，均高于對(duì)照組，且干預(yù)結(jié)束后觀察組行為狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，表明力量支持協(xié)同護(hù)理模式在改善經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率和行為狀態(tài)方面具有顯著效果。喂養(yǎng)效率是指早產(chǎn)兒在單位時(shí)間內(nèi)成功攝入的奶量，屬于早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的最直觀體現(xiàn)[18-19]。本研究在干預(yù)過(guò)程中，綜合醫(yī)師、護(hù)理人員和家屬三方力量，醫(yī)師給予藥物協(xié)助，能有效促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道蠕動(dòng)，起到積極的促消化作用，護(hù)理人員給予口腔鍛煉，一方面，多種刺激信號(hào)能增強(qiáng)早產(chǎn)兒口周肌肉組織間配合協(xié)調(diào)性，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，改善口腔運(yùn)動(dòng)功能；另一方面，口腔鍛煉能提升早產(chǎn)兒口周肌肉收縮強(qiáng)度和力度，誘發(fā)吞咽、吸吮定向反射，對(duì)減輕經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受、增加單位時(shí)間內(nèi)攝入奶量具有重要作用[20-22]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組留置胃管時(shí)間、過(guò)渡時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。表明力量支持協(xié)同護(hù)理模式可加速達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，持續(xù)口腔干預(yù)、藥物輔助，結(jié)合母親的口腔刺激和腹部按摩，不僅能刺激早產(chǎn)兒口周組織、肌肉張力，增加經(jīng)口喂養(yǎng)吸吮壓力，提高實(shí)際攝入奶量，同時(shí)還能誘發(fā)吸吮反射，刺激吞咽動(dòng)作，逐漸強(qiáng)化吸吮、吞咽行為，向經(jīng)口喂養(yǎng)成熟模式快速過(guò)渡。

綜上所述，力量支持協(xié)同護(hù)理模式能有效改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)，減輕經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受癥狀，進(jìn)一步推進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間。