譚 輝 陳 才

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案室，湖南省衡陽市 421001

病案是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。病案首頁是一份病案濃縮的精華，反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料。其中，最核心的數(shù)據(jù)來自病案首頁的ICD編碼，ICD編碼的質(zhì)量直接影響數(shù)據(jù)的結(jié)果和未來管理方向。因此，對(duì)病案首頁ICD編碼的定期質(zhì)量控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是病案質(zhì)量不斷提高的方法。骨外科住院患者住院時(shí)間長，診斷條目多，手術(shù)及操作復(fù)雜，容易導(dǎo)致ICD編碼的錯(cuò)誤[2]。為提高骨外科病案首頁的編碼質(zhì)量，保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，為后期的數(shù)據(jù)上報(bào)、單病種、Drgs的應(yīng)用和實(shí)施、醫(yī)學(xué)科研數(shù)據(jù)檢索做好質(zhì)量控制，本文回顧性分析了2018—2020年湖南省衡陽市某三甲綜合醫(yī)院骨外科病案首頁，查找缺陷，以完善首頁ICD編碼質(zhì)量。

1 資料與方法

收集該醫(yī)院2018年1月1日—2020年12月31日骨外科出院病案首頁14 285份，按照不同年份、不同月份、不同病區(qū)，分層抽取30%，共計(jì)得到4 281份病案?；仡櫺苑治雒糠莶“福Y(jié)合病案首頁、出入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等一系列病案資料,再根據(jù)ICD10與ICD-9-CM-3規(guī)則，檢查問題ICD編碼。首頁編碼采取2人共同檢查核對(duì)，對(duì)有問題、有爭議的病案挑出來多人討論。缺陷類型按照主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、漏填診斷、漏填手術(shù)操作、錯(cuò)誤診斷編碼、錯(cuò)誤手術(shù)編碼六個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。缺陷原因按照臨床書寫習(xí)慣、編碼員未細(xì)致閱讀、編碼員未掌握分類規(guī)則三方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 骨外科病案首頁ICD編碼主要缺陷 抽取的4 281份病案中，創(chuàng)傷骨科1 238份，脊柱外科1 105份，手足外科895份，關(guān)節(jié)外科1 043份。存在編碼錯(cuò)誤的548份，占12.8%。其中存在多項(xiàng)錯(cuò)誤的有198份，占36.1%。最多錯(cuò)誤類型為漏填診斷，占32.86%，其次是漏填手術(shù)操作，占30.86%。錯(cuò)誤項(xiàng)目最多的科室為創(chuàng)傷骨科404項(xiàng)，最少的為關(guān)節(jié)外科150項(xiàng)。詳見表1。

表1 病案首頁缺陷類型構(gòu)成

2.2 骨外科病案首頁ICD編碼缺陷分析 從548份抽查結(jié)果中可以回顧分析得出原因主要有：醫(yī)生書寫習(xí)慣與ICD編碼存在差異、編碼員未全面細(xì)致的閱讀病案、缺陷原因以及編碼員沒有全面系統(tǒng)的掌握ICD分類規(guī)則。詳見表2。

表2 缺陷原因分析

3 討論

3.1 骨外科ICD編碼缺陷分析

3.1.1 主要診斷的選擇錯(cuò)誤：選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的診斷作為患者的主要診斷選擇原則[1]，患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷，一般是導(dǎo)致患者本次住院就診的主要健康問題。骨外科中最常見的是多部位損傷，以最為嚴(yán)重的損傷診斷作為主要診斷[3]，一般為手術(shù)治療的疾病。例如：意外被刀割傷大腿導(dǎo)致大腿裂傷伴股動(dòng)脈破裂，主要診斷應(yīng)為股動(dòng)脈破裂S75．001，其他診斷為大腿開放性傷口S71．102，特別是轉(zhuǎn)科病人，病情復(fù)雜，伴隨多種疾病，醫(yī)務(wù)人員在工作中往往不能夠正確選擇。錯(cuò)誤最多的是創(chuàng)傷骨科，其次是手足外科，回顧分析錯(cuò)誤原因，錯(cuò)誤主要為轉(zhuǎn)科病人，醫(yī)生選擇了按照臨床書寫習(xí)慣把自己科室診斷為主要診斷，編碼員在編碼時(shí)沒有及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通修正主要診斷，導(dǎo)致主要診斷選擇錯(cuò)誤。

3.1.2 主要手術(shù)的選擇錯(cuò)誤：手術(shù)、操作一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)組成，主要手術(shù)首先要選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作，一般是技術(shù)難度最大、過程最為復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)程度最高的手術(shù)，既有手術(shù)又有操作時(shí)，按照手術(shù)優(yōu)先選擇。有顱內(nèi)出血伴有骨折時(shí)，應(yīng)選擇顱內(nèi)血腫清除作為主要手術(shù)，而不應(yīng)當(dāng)選擇骨折復(fù)位內(nèi)固定作為主要手術(shù)，應(yīng)該選擇技術(shù)難度最為復(fù)雜的，而不是以自己科室對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作作為主要手術(shù)，對(duì)應(yīng)的主要診斷骨折往往是錯(cuò)誤的，從而導(dǎo)致多項(xiàng)錯(cuò)誤。

3.1.3 遺漏診斷編碼：遺漏診斷原因主要是因?yàn)閮牲c(diǎn)，第一點(diǎn)就是骨科有多發(fā)傷的時(shí)候，編碼人員并沒有合并到多發(fā)傷ICD編碼，特別是損傷特別嚴(yán)重時(shí)，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)時(shí)，合并編碼往往會(huì)被遺漏。第二點(diǎn)就是臨床醫(yī)生只是書寫了已經(jīng)治療的疾病，合并癥以及并發(fā)癥并沒有填寫，甚至有些轉(zhuǎn)科前治療的疾病，出院科室出現(xiàn)了遺漏的問題。這直接影響了整份病案編碼的缺陷。編碼人員應(yīng)該及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，及時(shí)修正診斷。

3.1.4 遺漏手術(shù)編碼：主要分為3個(gè)方面，一方面是臨床醫(yī)生遺漏手術(shù)條目，在寫手術(shù)記錄時(shí)，只寫了主要手術(shù)及操作，輔助性手術(shù)及操作被忽略，導(dǎo)致首頁填寫以及手術(shù)記錄不完善，特別是轉(zhuǎn)科病人。另一方面，醫(yī)生遺漏手術(shù)記錄，編碼人員在編碼工作中應(yīng)該仔細(xì)閱讀病案后通知醫(yī)生完善手術(shù)，但是有時(shí)會(huì)存在病案編碼員未能通讀病案或者沒有能夠讀懂全部手術(shù)記錄，導(dǎo)致最終的ICD編碼出現(xiàn)缺陷問題。另外，臨床醫(yī)生手術(shù)記錄及病案首頁是完善的，編碼員也通讀了病案，但是對(duì)于編碼規(guī)則的掌握不夠具體，有些需要另編碼的手術(shù)并沒有體現(xiàn)出來。

3.1.5 錯(cuò)誤診斷編碼：“×××骨折術(shù)后”類似的臨床診斷是骨外科最具有特點(diǎn)之一，在編碼時(shí)編碼員不應(yīng)該只看病案首頁上的臨床診斷，入院治療的目的才是正確選擇ICD編碼的根本依據(jù)。如“下肢骨折術(shù)后”這一臨床診斷存在四種可能性：(1)骨折愈合良好，這次是遵醫(yī)囑來醫(yī)院取出內(nèi)固定物，是上次治療的延續(xù)；(2)內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，如疼痛、內(nèi)固定斷裂、感染等，來醫(yī)院做后續(xù)治療；(3)這個(gè)診斷不是這次來住院的目的，而是接受其他治療時(shí)被記錄為要被記住的附加因素，表示手術(shù)后的一種狀態(tài)；(4)這個(gè)疾病是在外院治療過，如病人“鷹嘴骨折”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了內(nèi)固定處理后出院的患者，現(xiàn)來上級(jí)醫(yī)院觀察骨折是否愈合、內(nèi)固定是否有松動(dòng)等，入院目的是檢查。針對(duì)不同的情況編碼人員應(yīng)該認(rèn)真閱讀病案特別是入院記錄，應(yīng)該視情況編碼到合適ICD編碼用以區(qū)分，另外還需要確定是否需要編碼損傷中毒的外部原因。

3.1.6 錯(cuò)誤手術(shù)編碼：本次研究得出，40 ICD 編碼缺陷中 6 份為手術(shù)編碼錯(cuò)誤，所占比為 1.12%，雖然錯(cuò)誤率并不高，可是錯(cuò)誤性質(zhì)卻較為嚴(yán)重，因?yàn)槭中g(shù)及操作編碼一旦錯(cuò)誤，就會(huì)直接對(duì)DRGs分組是否正確造成影響。 該研究調(diào)查結(jié)果顯示，之所以會(huì)出現(xiàn)這一缺陷，其原因大多是因?yàn)榫幋a工作人員沒有準(zhǔn)確掌握編碼原則，所以自然也就不能進(jìn)行合并編碼。例如：

主要診斷：脛骨骨折不連接

手術(shù)名稱：脛骨骨折內(nèi)固定取出+切開內(nèi)固定

手術(shù)內(nèi)容摘要：把上次內(nèi)固定取出，然后再內(nèi)固定

錯(cuò)誤編碼：79.36脛骨切開復(fù)內(nèi)固定+78.67脛骨內(nèi)固定取出

正確編碼：78.5骨內(nèi)固定不伴骨折復(fù)位術(shù)+77.3其他骨切斷術(shù)

查修補(bǔ)術(shù)—骨折—骨連接不正或不連接—伴—骨切開術(shù)—伴—正骨術(shù)—伴內(nèi)固定裝置77.3【78.5】

3.2 改善提高骨外科ICD編碼措施

3.2.1 編碼人員嚴(yán)格的培訓(xùn)學(xué)習(xí)：首先病案編碼人員一定要熟練本專業(yè)的專業(yè)知識(shí)，掌握疾病編碼規(guī)則，合理使用工具書。其次要掌握一定的臨床知識(shí)，要了解臨床，知曉診斷來源[4-5]。最后還要有一顆高度的責(zé)任心，要有通讀整份病案的能力和責(zé)任，做到對(duì)整份病案了然于胸。病案編碼員要積極參加院內(nèi)及院外的專業(yè)培訓(xùn)和交流，院內(nèi)可以檢索數(shù)據(jù)供臨床、科研、醫(yī)保、管理部門使用，當(dāng)臨床進(jìn)行自我業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)，編碼人員可以去旁聽學(xué)習(xí)，了解臨床科室動(dòng)態(tài)，最新診斷及手術(shù)操作；對(duì)外可以參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，各種類型的會(huì)議、參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

3.2.2 臨床醫(yī)生的培訓(xùn)、交流、溝通：缺陷預(yù)防關(guān)鍵在于要在源頭做好關(guān)鍵把控，所以首要任務(wù)就是要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，特別是一線臨床醫(yī)生、新入職的、住培醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生的重視程度，強(qiáng)化臨床醫(yī)生的工作責(zé)任心。病案書寫同時(shí)編碼員要積極與臨床醫(yī)生交流溝通，特別是疑難診斷，新出現(xiàn)的診斷，醫(yī)院新開展的技術(shù)和項(xiàng)目。骨科醫(yī)生手術(shù)量多，對(duì)病案首頁的填寫不重視，平時(shí)臨床書寫習(xí)慣與填寫存在差距，亟須對(duì)骨科病案首頁填寫的規(guī)范化培訓(xùn)。

3.2.3 智能化病案首頁編碼質(zhì)控：引入智能化輔助編碼[6]，可以在臨床醫(yī)生完成臨床診斷，生成病案首頁時(shí)，調(diào)取智能化輔助編碼系統(tǒng)，能最大化臨床醫(yī)生對(duì)疾病的全面了解，有質(zhì)量的完成病案首頁，提高病案編碼員的質(zhì)量和效率。其次，可以在編碼員錄入診斷編碼時(shí)，提示編碼規(guī)則，精準(zhǔn)比對(duì)自動(dòng)編碼，自動(dòng)合并編碼，事后還能進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測。這些輔助功能可以大大提高編碼的質(zhì)量，同時(shí)也可以減少編碼的重復(fù)性勞動(dòng)，縮短編碼時(shí)間，降低人員投入。

3.2.4 合理設(shè)置激勵(lì)措施：建立精細(xì)化的薪酬體系和績效管理，合理分配工作，改善工作流程，合理安排編碼員外出學(xué)習(xí)新的知識(shí)，交流工作動(dòng)態(tài)，關(guān)心員工身心健康，提高職業(yè)榮譽(yù)感，塑造良好的工作氛圍，減少人員流動(dòng)。同時(shí)也要強(qiáng)化三級(jí)質(zhì)量控制體系，明確各級(jí)體系職能，開展優(yōu)秀評(píng)比。