黃國(guó)興，林麗麗，陳賽云

福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院，福建350014

根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)(International Agency for Research on Cancer，IARC)數(shù)據(jù)顯示，肺癌占據(jù)我國(guó)常見癌癥病例總數(shù)首位，約占我國(guó)癌癥新發(fā)病例總例數(shù)的17.9%[1]。外科手術(shù)治療是根治肺癌的重要手段之一。有研究證實(shí)，術(shù)后早期移動(dòng)、呼吸鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)病人呼吸功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[2]。但是由于恐懼疼痛或擔(dān)心影響切口愈合等原因，部分肺癌術(shù)后病人面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練采取消極逃避的應(yīng)對(duì)方式[3]，甚至出現(xiàn)了恐動(dòng)癥(kinesophobia)[4]?？謩?dòng)癥是指由于軀體疼痛或損傷而對(duì)活動(dòng)或者鍛煉出現(xiàn)一種非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象[5]。肺癌術(shù)后病人一旦發(fā)生恐動(dòng)癥，會(huì)嚴(yán)重阻礙病人術(shù)后殘肺呼吸功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致廢用綜合征，促進(jìn)肺癌術(shù)后病人采納積極應(yīng)對(duì)方式并降低其恐動(dòng)癥程度對(duì)幫助肺癌術(shù)后病人呼吸功能恢復(fù)和提升生活質(zhì)量具有重要意義。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為第3代認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)的代表，已被證實(shí)可以顯著改善病人疼痛、情緒等[6]。本研究采用接納與承諾療法對(duì)肺癌術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，觀察積極應(yīng)對(duì)方式及恐動(dòng)癥程度的改善情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月—2021年5月福建省腫瘤醫(yī)院胸外科一、二病區(qū)住院治療的120例肺癌術(shù)后病人作為研究對(duì)象。為避免沾染，本研究采用類試驗(yàn)研究方法，以一病區(qū)收治的57例肺癌病人為試驗(yàn)組，二病區(qū)收治的54例肺癌病人為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為肺癌；②病人接受肺癌外科手術(shù)治療；③年齡18～70歲；④預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后狀態(tài)較差，轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房的病人；②術(shù)后2個(gè)月內(nèi)因其他疾病再次入院者；③合并嚴(yán)重心臟疾病及傳染性疾病；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤患有精神類疾病及語(yǔ)言溝通障礙者。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

(續(xù)表)

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、術(shù)前護(hù)理、圍術(shù)期護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理；同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的健康教育，如呼吸鍛煉的方法、康復(fù)目的意義等。

1.2.2 試驗(yàn)組

給予接納承諾療法，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立接納承諾療法團(tuán)隊(duì)

接納與承諾療法團(tuán)隊(duì)共包括10名成員：1名胸外科護(hù)士長(zhǎng)作為隊(duì)長(zhǎng)(負(fù)責(zé)推進(jìn)試驗(yàn)開展和組織培訓(xùn))、1名副高級(jí)職稱以上的胸外科醫(yī)師(負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練)、3名胸外科主管職稱護(hù)士(負(fù)責(zé)培訓(xùn)并考核合格后開展一對(duì)一接納與承諾療法)、1名胸外科研究生(負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)指標(biāo)收集)、1名護(hù)士長(zhǎng)及3名主管護(hù)師。團(tuán)隊(duì)內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)參加過(guò)中美接納與承諾療法訓(xùn)練營(yíng)的培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書，3名胸外科主管護(hù)師均接受過(guò)接納與承諾療法培訓(xùn)并考核通過(guò)。

1.2.2.2 接納承諾療法干預(yù)內(nèi)容

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[7]，確定肺癌術(shù)后病人接納承諾療法干預(yù)步驟及細(xì)則，干預(yù)時(shí)間為病人入院第1天開始至出院前2 d，貫穿住院全程，具體內(nèi)容見表2。

表2 肺癌術(shù)后病人接納承諾療法干預(yù)內(nèi)容

(續(xù)表)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①一般資料調(diào)查表:由研究者自行確定，包括人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口社會(huì)學(xué)資料包含研究對(duì)象的年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)水平、吸煙情況及醫(yī)療保險(xiǎn)類型；疾病相關(guān)資料包含手術(shù)類型、病理診斷和手術(shù)部位。②恐動(dòng)癥程度:采用胡文[8]修訂的中文版恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共17個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“強(qiáng)烈不同意”至“非常同意”計(jì)1～4分，總分17～68分，得分越高表示病人恐動(dòng)癥程度越重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.778，重測(cè)信度為0.860，信效度良好。③應(yīng)對(duì)方式：采用解亞寧[9]編制的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該問(wèn)卷包括積極應(yīng)對(duì)方式(12個(gè)條目)和消極應(yīng)對(duì)方式(8個(gè)條目)2個(gè)維度，共20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，從“不采取”到“經(jīng)常采取”計(jì)0～3分。積極應(yīng)對(duì)維度說(shuō)明調(diào)查對(duì)象應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件以積極態(tài)度和措施為主；消極應(yīng)對(duì)維度說(shuō)明應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件以消極態(tài)度和措施為主。以分量表?xiàng)l目總分作為統(tǒng)計(jì)項(xiàng)，得分越高說(shuō)明調(diào)查對(duì)象越傾向于該維度。SCSQ全量表、積極應(yīng)對(duì)方式和消極應(yīng)對(duì)方式分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.90，0.89，0.78，內(nèi)部一致性較好[10]。

1.4 資料收集方法

在病人入院時(shí)，由團(tuán)隊(duì)內(nèi)的胸外科研究生負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)收集病人一般資料和結(jié)局指標(biāo)測(cè)量，于病人出院后2周通過(guò)電話隨訪的方式再次測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)其他成員雙人核對(duì)后錄入，數(shù)據(jù)庫(kù)由胸外科研究生保管，僅用于本研究。負(fù)責(zé)測(cè)量結(jié)局指標(biāo)的心胸外科研究生對(duì)研究分組不知情。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 恐動(dòng)癥(見表3)

表3 兩組TSK得分比較 單位：分

2.2 應(yīng)對(duì)方式(見表4)

表4 兩組應(yīng)對(duì)方式比較 單位：分

3 討論

3.1 接納承諾療法可降低肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)癥程度

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受接納承諾療法干預(yù)后，試驗(yàn)組肺癌術(shù)后病人出院后2周的恐動(dòng)癥程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明接納承諾療法可以有效緩解肺癌術(shù)后病人恐動(dòng)情緒并促進(jìn)病人呼吸運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，與唐麗文等[11]的研究結(jié)果相似。張婍等[12]認(rèn)為接納承諾療法干預(yù)是心理治療，可以幫助病人采用接納和專注過(guò)程以及承諾和行為改變過(guò)程。在院期間為肺癌病人提供全程的接納承諾療法干預(yù)，通過(guò)建立信任關(guān)系和組織觀看勵(lì)志影片，與肺癌病人快速熟悉并有效幫助病人接納疾病存在的事實(shí)以及手術(shù)的必要性，使病人認(rèn)識(shí)到術(shù)后相對(duì)痛苦的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程是必然存在的；在“認(rèn)知解離”和“專注當(dāng)下”等過(guò)程中，幫助病人解離現(xiàn)實(shí)的自我與腦海中的自我，并將注意力集中到當(dāng)下需要面對(duì)的治療過(guò)程；通過(guò)評(píng)估、鼓勵(lì)和協(xié)助病人建立正確的價(jià)值觀，幫助病人尋找今后生活的意義和動(dòng)力，樹立面對(duì)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的決心和勇氣，進(jìn)而戰(zhàn)勝對(duì)術(shù)后早期移動(dòng)和呼吸訓(xùn)練的恐懼；“承諾行動(dòng)”環(huán)節(jié)不是要求病人建立何種目標(biāo)，而是鼓勵(lì)病人遵從其“價(jià)值觀”自發(fā)做出改變，并建立目標(biāo)，一旦目標(biāo)建立，病人不僅從心理上戰(zhàn)勝恐動(dòng)心理，而且從身體上會(huì)付諸實(shí)踐，開展積極訓(xùn)練；在“分享體驗(yàn)”環(huán)節(jié)中，不僅使病人再次對(duì)目標(biāo)做出承諾，也幫助病人再次堅(jiān)定“價(jià)值觀”，并建立和維持自我效能，進(jìn)而幫助病人出院后在沒(méi)有接納承諾療法干預(yù)的條件下，恐動(dòng)癥程度持續(xù)減低。

3.2 接納承諾療法可改善肺癌術(shù)后病人應(yīng)對(duì)方式

應(yīng)對(duì)方式是指病人對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境靈活的調(diào)節(jié)行為，是心理應(yīng)激過(guò)程的重要表現(xiàn)形式，如何有效引導(dǎo)病人，尤其是癌癥病人避免消極應(yīng)對(duì)方式，采納積極應(yīng)對(duì)方式是各研究者積極探索的熱點(diǎn)內(nèi)容[13]。本研究結(jié)果顯示，出院后2周時(shí)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組普遍采納積極應(yīng)對(duì)方式，而避免消極應(yīng)對(duì)方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與李莉等[14]的研究結(jié)果一致。肺癌病人病情較重，治療周期長(zhǎng)，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，這些原因?qū)е虏∪撕苋菀壮霈F(xiàn)焦慮情緒并易出現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)方式。曾祥龍等[15]認(rèn)為接納承諾療法干預(yù)可以分為2種：①接納與正念程序；②承諾與行為改變程序。在“接納”程序中，通過(guò)正念目標(biāo)來(lái)達(dá)到“接納”的目的，可以幫助病人正視疾病并認(rèn)可疾病是生命中正常的經(jīng)歷，進(jìn)而逐漸避免消極應(yīng)對(duì)方式；而在“承諾”程序則強(qiáng)調(diào)改變，病人依照自己的價(jià)值觀會(huì)采納積極的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而做出承諾和改變。

4 小結(jié)

本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于首次將接納承諾療法應(yīng)用在肺癌術(shù)后病人中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接納承諾療法干預(yù)可以改善肺癌病人術(shù)后恐動(dòng)癥程度，本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，接納承諾療法干預(yù)可降低肺癌術(shù)后病人的恐動(dòng)癥程度。本研究的局限性在于沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而是采用類試驗(yàn)研究，嚴(yán)謹(jǐn)性欠佳；另外，隨訪時(shí)間較短，未來(lái)的研究可進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。