王迪一，馮坤寧，王 根，孫圣亮 ，張 龍，邢 霆，荊 銘，王劍利*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室，山東濰坊 261021；2.解放軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，山東濰坊 261021；3.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261021）

踝關(guān)節(jié)骨折隸屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約占全身骨折的3.92%，單純外踝骨折的發(fā)病率為50.8%，且逐年上升［1，2］。由于踝關(guān)節(jié)更靠近地平面，受到的傳導(dǎo)應(yīng)力較髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)大，因此手術(shù)時(shí)解剖復(fù)位的要求更高。目前外踝骨折多以手術(shù)為主，內(nèi)固定治療方法較多，常見選擇為解剖鎖定鋼板螺釘固定，優(yōu)點(diǎn)在于可恢復(fù)外踝長度，防止骨折線上移和踝穴增寬以達(dá)到解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生［3，4］。但當(dāng)外踝骨折為尖部小骨塊時(shí)，螺釘因抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力差而達(dá)不到骨折固定要求且游離骨塊小而薄，無法使用螺釘鉆孔固定；依賴螺紋把持骨塊的解剖鎖定鋼板對松質(zhì)骨的把持力度不夠，鋼板大而厚，易磨損肌腱、卡壓神經(jīng)。腓骨鉤鋼板（Trimed）是目前治療Weber A型外踝尖撕脫骨折的新選擇，在提供堅(jiān)強(qiáng)把持力的同時(shí)允許患者早日下床活動，較短的手術(shù)時(shí)間減輕了患者痛苦且術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道少。為了探討Trimed鉤鋼板在Danis-Weber A型外踝尖撕脫骨折中的臨床應(yīng)用及效果，本研究采用病例對照的研究方法，回顧分析本科2019年7月—2021年1月收治入院且獲完整隨訪的20例包含Weber A型外踝尖撕脫骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者，分別采用腓骨鉤鋼板固定、常規(guī)無鉤鋼板螺釘固定，對比分析療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共20例Weber A型外踝骨折患者納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，其中，10例使用Trimed腓骨鉤鋼板固定外踝骨折，10例采用常規(guī)無鉤鋼板螺釘固定外踝骨折。兩組年齡、性別、骨折類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過中國人民解放軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院倫理審查委員會評估（2021016），所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉下取仰臥位或側(cè)臥位，術(shù)中應(yīng)用抗生素，消毒鋪巾后，上止血帶，先復(fù)位外踝。三踝骨折時(shí)，一般按外-后-內(nèi)的順序進(jìn)行固定［1］。沿外踝走行方向做長約6 cm切口，清理血腫，骨折復(fù)位后使用克氏針或巾鉗臨時(shí)固定。

鉤鋼板組：置入鉤鋼板，鋼板遠(yuǎn)端尖鉤勾嵌入外踝骨質(zhì)，先于鋼板滑動孔置釘，使鋼板向近側(cè)滑動，對骨折線加壓，最后采用3.2及3.8 mm鎖定釘固定。

無鉤鋼板組：若為斜形骨折線，復(fù)位后先從前向后垂直于骨折線用拉力螺釘固定；若骨折塊位于外踝遠(yuǎn)端，自外踝尖垂直于骨折塊擰入拉力螺釘固定，最后置入支撐鋼板，用螺釘固定。

術(shù)后預(yù)防血栓，主動功能鍛煉。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）的踝-后足評分和Maryland評分評價(jià)臨床效果［5，6］。行影像檢查，評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)為解剖復(fù)位，良為骨折移位＜2 mm，差為骨折移位≥2 mm；定期影像評價(jià)骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者臨床結(jié)果見表1，鉤鋼板組外踝部手術(shù)時(shí)間顯著少于無鉤鋼板組（P＜0.05）。所有患者手術(shù)切口無裂開、感染，均一期愈合。

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_95_1291_1513_1632_1629.pngimages/BZ_95_1632_1513_1853_1629.pngimages/BZ_95_1853_1513_2111_1629.pngimages/BZ_95_2111_1513_2276_1629.png19.70±4.2428.10±4.91＜0.001images/BZ_95_1291_1695_1632_1762.pngimages/BZ_95_1632_1695_1853_1762.pngimages/BZ_95_1853_1695_2111_1762.pngimages/BZ_95_2111_1695_2276_1762.png部手術(shù)時(shí)間（min）69.60±5.36 97.40±2.32images/BZ_95_1291_1828_1632_1894.pngimages/BZ_95_1632_1828_1853_1894.pngimages/BZ_95_1853_1828_2111_1894.pngimages/BZ_95_2111_1828_2276_1894.pngimages/BZ_95_1632_1961_1853_2027.pngimages/BZ_95_1291_1961_1632_2027.pngimages/BZ_95_1853_1961_2111_2027.pngimages/BZ_95_2111_1961_2276_2027.png61.50±6.12 91.40±2.27 0.006＜0.001images/BZ_95_1291_2093_1632_2160.pngimages/BZ_95_1853_2093_2111_2160.pngimages/BZ_95_1632_2093_1853_2160.pngimages/BZ_95_2111_2093_2276_2160.pngimages/BZ_95_1291_2226_1632_2292.png3個月末次隨訪Maryland評分（分）6個月P值images/BZ_95_1632_2226_1853_2292.png69.40±5.52＜0.001images/BZ_95_1853_2226_2111_2292.png58.90±4.89＜0.001images/BZ_95_2111_2226_2276_2292.png＜0.001

兩組患者隨訪10個月以上，隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組 AOFAS和 Maryland評分均顯著增加（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，鉤鋼板組的AOFAS和Maryland評分均顯著優(yōu)于無鉤鋼板組（P＜0.05）。

2.2 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表2。鉤鋼板組術(shù)后影像顯示的骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于無鉤鋼板組（P＜0.05），鉤鋼板組影像顯示骨折愈合時(shí)間顯著早于無鉤鋼板組（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均無骨不連接，均無內(nèi)固定物松動或斷裂。鉤鋼板組典型影像見圖1。

圖1 患者，男，22歲，左外踝骨折，Danis-Weber A型，行鉤鋼板固定治療 1a:術(shù)前正位X線片示左外踝骨折Danis-Weber A型，骨折線清晰 1b:術(shù)前三維CT清晰顯示外踝尖骨折塊，左外踝撕脫性骨折 1c:術(shù)中分離暴露骨折處，見外踝尖撕脫骨折 1d,1e:術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示骨折線消失，骨折已愈合，內(nèi)固定位置良好 1f,1g:術(shù)后12個月正側(cè)位X線片示斷端對位好，骨折線消失，踝關(guān)節(jié)間隙正常 1h:取出內(nèi)固定裝置后正位X線片

表2 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

外踝的解剖學(xué)特征：腓骨遠(yuǎn)端為外踝，與腓骨干軸線相交且向外膨出10°～15°，位置顯著低于內(nèi)踝，可在體表捫到，參與構(gòu)成踝關(guān)節(jié)［7］。外側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)最薄弱的韌帶，起自外踝，包括距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶。踝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，外踝可向腓骨傳導(dǎo) 17%的力［8］。

外踝骨折移位＜3 mm者可行非手術(shù)治療，外翻位石膏固定6～8周；移位大者可通過手術(shù)早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，且應(yīng)采取個體化治療方案［9，10］。恢復(fù)外踝的解剖復(fù)位是踝關(guān)節(jié)手術(shù)中最重要的一步［11］。內(nèi)固定物的選擇包括拉力螺釘、帶線錨釘、克氏針鋼絲張力帶、鉤形鋼板和無鉤鋼板。使用拉力螺釘或帶線錨釘固定骨折的患者，早期活動踝關(guān)節(jié)時(shí)可在外踝骨折線處產(chǎn)生較高的剪切力，減低螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)作用，使固定效力降低，甚至骨折斷端移位，且不適用于骨折塊較小或患者本身骨質(zhì)疏松嚴(yán)重等情況［12，13］。Fowler［14］認(rèn)為克氏針鋼絲張力帶對外踝處軟組織刺激較大，且難以達(dá)到解剖復(fù)位，近年來也逐漸被淘汰。無鉤鋼板雖然固定牢靠，但其遠(yuǎn)端孔數(shù)較多，無法對小骨折塊打孔，且鋼板需要預(yù)彎以適應(yīng)外踝10°～15°的外翻角，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的增加。

本研究采用Trimed鉤鋼板固定外踝骨折塊，尤其遠(yuǎn)端＜5 cm的小骨塊、粉碎多塊的小骨塊，均可以通過鉤板提拉并加壓的方法予以固定，解決了遠(yuǎn)端小骨塊無法打孔的難題。兩個深入骨髓的尖鉤形成雙平面固定，巧妙地將克氏針的多用性和釘板系統(tǒng)的硬度結(jié)合在一起，構(gòu)成針板混合三點(diǎn)固定結(jié)構(gòu)，可有效固定骨塊并控制其旋轉(zhuǎn)，提供堅(jiān)強(qiáng)把持力，同時(shí)允許關(guān)節(jié)早期活動；超低切跡設(shè)計(jì)保證最小的軟組織激惹；與無鉤鋼板相比，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低感染率，縮短制動期，最終形成獨(dú)特的骨塊特異性固定技術(shù)［15，16］。

手術(shù)時(shí)應(yīng)注意將鉤鋼板的尖鉤勾住外踝尖最遠(yuǎn)處骨質(zhì)，可起到向上提拉的作用；先打入滑動孔處螺釘，加壓后再用螺釘鎖定。

綜上所述，本研究結(jié)果表明Trimed鉤鋼板因其固定牢靠、手術(shù)時(shí)間短、軟組織刺激小，獲得滿意療效，作為治療外踝尖撕脫骨折的一種新型方式，值得臨床推廣。由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，未對外踝開放性骨折進(jìn)行研究，期待在進(jìn)一步的研究中收集更多病例資料，延長隨訪時(shí)間，以完善本次不足。另外，本研究主要通過患者門診復(fù)查及電話隨訪做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，加之地理因素及本院特點(diǎn)，存在大量因素影響樣本收集，可能對結(jié)果存在影響。