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        跟腱斷裂縫合術(shù)后停乳鏈球菌感染1例及文獻回顧△

        2022-11-15 15:44:50余新愿李東琦張浩強宋曉陽婁金鵬劉欣東李旭升
        中國矯形外科雜志 2022年2期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        余新愿 ,李東琦 ,張浩強 ,宋曉陽 ,劉 浩 ,婁金鵬 ,劉欣東 ,李旭升 *

        (1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院,甘肅蘭州 730050;2.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏銀川 750000;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅蘭州 750000;4.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科,四川南充 637000)

        開放手術(shù)治療跟腱斷裂存在諸多術(shù)后并發(fā)癥,如切口感染、跟腱再斷裂、傷口愈合不良、腓腸神經(jīng)損傷、組織粘連等[1]。導(dǎo)致骨科手術(shù)切口感染的病原菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌最為常見[2]。停乳鏈球菌是一種環(huán)境性病原菌,人畜共患,可在特殊情況下感染人類,引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、膿毒癥及軟組織感染等疾病,具有起病急、進展快的特點[3]?,F(xiàn)對本中心診療的1例“跟腱斷裂開放縫合術(shù)”后3個月切口停乳鏈球菌感染患者臨床資料深入分析,并對相關(guān)文獻復(fù)習(xí)總結(jié),報道如下。

        1 病例報道

        患者,男,37歲,因“右跟腱縫合術(shù)后3個月余傷口紅腫伴積液2 d”入院?;颊哂?020年11月跑步時導(dǎo)致右側(cè)跟腱斷裂,于本院診斷為“右側(cè)跟腱急性斷裂”。2020年11月25日在腰麻下行“右側(cè)跟腱斷裂開放性縫合術(shù)”,術(shù)后患者規(guī)律復(fù)查,規(guī)范康復(fù),跟腱愈合良好,踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。再次入院前3 d,患者突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)跟腱傷口中段紅腫并積液,急診就診于本院。既往行“右側(cè)跟腱斷裂開放性縫合術(shù)”,否認高血壓、糖尿病史,否認疫區(qū)居住史,否認牧區(qū)旅居史,家中未飼養(yǎng)寵物。入院查體:體溫36.5℃,神清,步入病房,輕度跛行,右側(cè)跟腱內(nèi)側(cè)可見長約8 cm“S”形切口,切口周圍紅腫,中段可觸及傷口積液,波動感明顯,觸壓痛陽性,觸診跟腱連續(xù)性正常。踝關(guān)節(jié)主動、被動活動基本正常,初步診斷為“右側(cè)跟腱斷裂術(shù)后傷口積液”。暫給予經(jīng)驗性頭孢替安抗感染治療。

        實驗室檢查:WBC 4.2×109/L,降鈣素原0.125 ng/ml,C反應(yīng)蛋白3.2 mg/dl,血沉30 mm/h。

        影像學(xué)檢查:超聲提示周圍軟組織炎性改變。

        治療經(jīng)過:急診于腰麻下行“局部軟組織感染清創(chuàng)術(shù)”,術(shù)中取原手術(shù)切口中段,逐層切開,擠壓術(shù)區(qū)并向深部探查未見明顯膿性分泌物,可疑組織及積液送細菌涂片及培養(yǎng)。術(shù)后患者傷口紅腫明顯消退,無滲出等異常。細菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果為停乳鏈球菌,藥敏實驗示該菌對頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、萬古霉素、利奈唑胺敏感,對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、阿奇霉素耐藥(表1)。結(jié)合藥敏實驗及相關(guān)科室意見,抗生素改為頭孢曲松鈉2 g靜滴,1次/d,持續(xù)3周。手術(shù)切口紅腫完全消退,相關(guān)感染指標恢復(fù)正常,傷口愈合良好,拆除縫線。

        2 討 論

        停乳鏈球菌屬于C群鏈球菌(GCS),分為停乳鏈球菌似馬亞種(streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis,SDSE)和停乳鏈球菌停乳亞種;停乳鏈球菌停乳亞種主要見于動物體內(nèi),SDSE可寄生于人和動物體內(nèi)[3]。既往認為SDSE為非致病菌,但近年來,許多臨床和流行病學(xué)研究已經(jīng)確定,SDSE在特殊情況下可感染動物和免疫力低下的人群,導(dǎo)致敗血癥、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、壞死性筋膜炎、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道和皮膚感染等而危及生命[4],病情進展十分迅速,可快速進展為膿毒血癥、休克等,病死率約為12%~15%[3]。

        SDSE致外科術(shù)后感染的病例鮮有報道,且導(dǎo)致骨科手術(shù)切口感染的病原菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌最為常見,SDSE甚為少見[2]。已報道的SDSE感染者多有基礎(chǔ)性疾病或處于機體免疫力低下狀態(tài),癥狀一般較重[3,4]。高齡患者、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、惡性腫瘤等)、手術(shù)切口、外傷等可增加 SDSE 感染的風(fēng)險[1,4,5]。本例患者以局部癥狀為主,原因可能為患者正處于青壯年,全身抵抗力較強,且發(fā)現(xiàn)傷口紅腫積液后及時前往醫(yī)院接受有效治療,癥狀得以快速消退。此外,SDSE菌株的毒力因素也可能因地區(qū)不同而存在差異[3]。

        SDSE主要通過直接接觸呼吸道分泌物、霧化飛沫、受感染的皮膚進行傳播[5,6]。繼發(fā)于手術(shù)切口處的濕疹病程一般為21 d~4個月,以局部瘙癢為主,查體可見不同程度皮損[7]。本例中,患者既往行“右側(cè)跟腱斷裂開放性縫合術(shù)”,結(jié)合相關(guān)病史考慮可能是患者局部手術(shù)后致濕疹發(fā)作,患者皮膚瘙癢未及時行??圃\療,抓破手術(shù)傷口致皮膚缺損,導(dǎo)致SDSE通過損傷部位入侵感染[5~7]。

        治療停乳鏈球菌引起的感染,必選藥物包括青霉素、氨芐西林、紅霉素、克林霉素,也可選擇頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、萬古霉素等[8](表2)。青霉素是首選的一線治療方案,輕、中度青霉素過敏患者可選擇第二代和第三代頭孢菌素,I型過敏患者可選擇萬古霉素和克林霉素;對于危及生命的感染(如腦膜炎和心內(nèi)膜炎),除了青霉素外,還可以考慮氨基糖苷類抗生素;及時的手術(shù)干預(yù)加抗生素治療能有效控制SDSE引起的感染[4,6]。本例中,患者藥敏結(jié)果提示克林霉素耐藥,結(jié)合藥敏實驗及相關(guān)科室意見,選用頭孢曲松鈉進行抗感染治療,治療劑量及時間足夠,感染控制良好,達到治愈標準,后期隨訪患者已拆除縫線,無明顯不適,恢復(fù)良好。

        SDSE仍在不斷變化,與其他鏈球菌的跨種傳播提示其多樣性和高致病性[4,5]。臨床醫(yī)生應(yīng)加強對該菌的學(xué)習(xí),及時完善細菌性檢查和藥敏實驗,為早期診斷及合理治療提供依據(jù),后期應(yīng)密切觀察隨訪。

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