李小玉，郝鎂娟，盧娜，王旭初，馬建新，富宏怡

多囊卵巢綜合征是常見(jiàn)的造成婦女不孕的疾病，發(fā)病率5%～10%，主要臨床癥狀為月經(jīng)紊亂、肥胖以及高雄激素血癥[1]。相關(guān)研究表明，約有一半多囊卵巢綜合癥患者同時(shí)合并有胰島素抵抗，其治療一直是生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[2]。穴位埋線(xiàn)是由中國(guó)針灸發(fā)展而來(lái)的一種更為方便長(zhǎng)效的穴位刺激治療方式，給患者帶來(lái)的痛苦較小[3]。前期文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)于肥胖型多囊卵巢綜合征有著較好的治療效果，能夠改善患者性激素和血脂水平[4]，但是其對(duì)于多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者的治療效果報(bào)道較少。本研究應(yīng)用穴位埋線(xiàn)對(duì)多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者進(jìn)行治療，對(duì)其臨床效果以及患者卵泡內(nèi)微環(huán)境的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年1月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)治療的60例多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者的胰島素抵抗指數(shù)、病程、體質(zhì)量指數(shù)以及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 在2個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)激素類(lèi)藥物；③ 患者及家屬知曉此項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有其它較為嚴(yán)重疾病，不能進(jìn)行輔助生殖治療；② 不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)且不能積極配合治療；③ 對(duì)穴位埋線(xiàn)不耐受或者暈針。該研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批編號(hào)P181025)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[5]，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：參照2003 年荷蘭鹿特丹PCOS會(huì)議修訂的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組專(zhuān)家共識(shí)。① 稀發(fā)排卵或無(wú)排卵：初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)、閉經(jīng)(停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上、月經(jīng)周期≥6個(gè)月)、月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35 d及每年≥3 個(gè)月不排卵；② 高雄激素癥，包括臨床表現(xiàn)(多毛、痤瘡)和(或)生化檢驗(yàn)指標(biāo)改變，最常用的是總睪酮(testosterone，T)。③ B超檢查：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)和(或)卵巢體積≥10 mL。符合以上2條即可診斷。

胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法(homeostasis model assessment，HOMA)[6]，計(jì)算公式為：胰島素抵抗指數(shù)(HOMR-IR)=空腹胰島素(μU/mL)×空腹血糖(FBG,mmol/L)/22.5，當(dāng)HOMR-IR≥2.69即可診斷為胰島素抵抗。

1.3 治療方法

兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，于月經(jīng)周期第2天，進(jìn)行長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(GnRH-a)醋酸亮丙瑞林(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852,麗珠制藥有限公司)皮下注射，注射后30～35 d對(duì)患者的孕酮、雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、血清促卵泡生成素以及竇卵泡直徑進(jìn)行檢測(cè)并進(jìn)行尿促性素(國(guó)藥準(zhǔn)字：H10940274，麗珠制藥有限公司)或者促性腺激素-重組卵泡刺激素(默克雪蘭諾公司)肌注。在卵泡成熟扳機(jī)36 h后進(jìn)行取卵手術(shù)，對(duì)卵細(xì)胞、受精以及胚胎發(fā)育情況進(jìn)行觀察。

觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位埋線(xiàn)治療，在前1周期月經(jīng)的第10天進(jìn)行埋線(xiàn)治療，選擇陰陵泉、足三里、豐隆、血海、關(guān)元、氣海、帶脈、大橫、天樞以及中脘穴位。應(yīng)用注線(xiàn)式方法進(jìn)行埋線(xiàn)，將可吸收外科縫線(xiàn)(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司，醫(yī)用羊腸線(xiàn))分割為1 cm的小段，并浸泡于75%乙醇中1 h，將皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，應(yīng)用鑷子將線(xiàn)放入一次性使用注線(xiàn)針(揚(yáng)州江洲醫(yī)療器械有限公司)內(nèi)，在相應(yīng)的穴位進(jìn)行線(xiàn)注射，針孔應(yīng)用3M醫(yī)用膠布進(jìn)行外敷。共治療3個(gè)月，其間當(dāng)B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有成熟卵泡排出后則停止治療。

1.4 觀察指標(biāo)

① 應(yīng)用ESCO實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)胚胎的卵裂時(shí)間和模式參數(shù)進(jìn)行記錄，記錄1細(xì)胞分裂到2細(xì)胞所用的時(shí)間(t2)，記錄1細(xì)胞分裂到3細(xì)胞的時(shí)間(t3)以及1細(xì)胞分裂到4、5細(xì)胞的時(shí)間(t4、t5)，以及t3-t2(cc2)和t4-t3(s2)的時(shí)間間隔，精卵結(jié)合的時(shí)間點(diǎn)為t0。② 取卵同時(shí)收集患者的卵泡液并經(jīng)分離步驟收集顆粒細(xì)胞，應(yīng)用Western-blot對(duì)顆粒細(xì)胞中GLUT4以及p-Akt蛋白表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)。③ 收集患者空腹靜脈血(禁食水8 h以上)，對(duì)空腹胰島素和空腹血糖水平進(jìn)行檢測(cè)，在患者月經(jīng)周期3～5 d收集患者靜脈血，對(duì)兩組患者的T、E2、FSH、LH進(jìn)行檢測(cè)。④ 取卵日收集患者的卵泡液，離心去除細(xì)胞成分，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)卵泡液中BMP15和GDF9濃度進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由美國(guó)Chemical公司提供，所有操作步驟均按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。⑤ 對(duì)兩組患者的臨床妊娠率、優(yōu)胚率以及受精率進(jìn)行記錄比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HOMR-IR變化

治療前，兩組患者的HOMR-IR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后，觀察組患者的HOMR-IR較治療前降低，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HOMR-IR變化

2.2 治療后兩組患者IVF-ET結(jié)局比較

兩組患者的臨床妊娠率和受精率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的優(yōu)胚率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組患者IVF-ET結(jié)局比較[%(例)]

2.3 兩組患者胚胎時(shí)間參數(shù)比較

兩組患者的t2、t3 、t5及s2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的t4、cc2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 兩組患者胚胎時(shí)間參數(shù)比較

2.4 兩組患者顆粒細(xì)胞GLUT4與p-Akt蛋白的表達(dá)比較

觀察組患者顆粒細(xì)胞GLUT4與p-Akt蛋白表達(dá)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表5、圖1。

表5 兩組患者顆粒細(xì)胞GLUT4與p-Akt蛋白表達(dá)比較

注：A觀察組，B對(duì)照組

2.5 兩組治療前后性激素、空腹血糖和空腹胰島素水平比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)性激素水平相似(P>0.05)，治療后，兩組患者的LH、FSH與T均降低，E2升高，且觀察組患者治療后的LH、FSH與T低于對(duì)照組，E2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的空腹血糖、空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù)均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表6。

表6 兩組治療前后性激素和血糖相關(guān)指數(shù)水平比較

2.6 兩組患者的卵泡內(nèi)微環(huán)境比較

觀察組患者卵泡液BMP15的含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDF9含量高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表7。

表7 兩組患者卵泡內(nèi)環(huán)境比較

2.7 兩組患者妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較

對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)妊娠期高血壓，2例患者出現(xiàn)子癇前期，4例患者出現(xiàn)妊娠期糖尿病，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。觀察組患者有1例患者出現(xiàn)妊娠期高血壓，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，觀察組的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.192，P=0.023)。觀察組患者有1例流產(chǎn)，無(wú)新生兒死亡，對(duì)照組患者有6例流產(chǎn)，2例新生兒死亡。觀察組患者的妊娠成功率高于對(duì)照組(χ2=6.405，P=0.011)。

3 討論

多囊卵巢綜合征在女性生育期較為常見(jiàn)，是一種內(nèi)分泌紊亂的代謝性疾病，其致病原因較為復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制也不清晰，對(duì)女性的身心健康造成較為嚴(yán)重的影響[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征的發(fā)生與胰島素抵抗有著密切的關(guān)系，約有一半的多囊卵巢綜合征患者合并胰島素抵抗[8]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，后天之本為脾，脾氣可轉(zhuǎn)化水谷，脾氣變虛，其運(yùn)化之職失守，濕氣聚集成痰，在體內(nèi)停聚，肥胖則出現(xiàn)[9]?，F(xiàn)代中醫(yī)也認(rèn)為人體代謝功能與脾臟密切相關(guān)，研究表明補(bǔ)腎健脾能夠?qū)σ葝u素抵抗進(jìn)行調(diào)節(jié)，能夠改善患者的血糖代謝[10]。

穴位埋線(xiàn)治療是一種新興的中醫(yī)治療手段，發(fā)展于中醫(yī)針灸治療，作為一種復(fù)合治療方法具有較好的療效[11]。之前研究表明，穴位埋線(xiàn)能夠治療肥胖合并胰島素抵抗患者[12]。其主要的作用機(jī)制為：① 有相對(duì)較長(zhǎng)的刺激時(shí)間，治療后腸線(xiàn)會(huì)滯留在患者的穴位中，當(dāng)患者進(jìn)行機(jī)體活動(dòng)，穴位中的腸線(xiàn)會(huì)出現(xiàn)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而進(jìn)行長(zhǎng)久的刺激，而且腸線(xiàn)在人體中以異物蛋白的形式存在，能夠?qū)颊叩哪c胃運(yùn)動(dòng)進(jìn)行抑制，對(duì)患者的植物神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)新陳代謝平衡進(jìn)行維持[13]。② 具有較為特殊的針刺效應(yīng)，所用針為8號(hào)針，其直徑較粗，具有較大的刺激量[14]。

本研究中選擇陰陵泉、足三里、豐隆、血海、關(guān)元、氣海、帶脈、大橫、天樞以及中脘等穴位，其中足三里能夠健脾益氣，陰陵泉和豐隆能夠祛濕化痰，血海能夠活血化瘀，大橫、天樞和中脘能夠運(yùn)化水谷，而帶脈能對(duì)其起到約束作用，關(guān)元和氣海能夠固本培元[15-16]。諸穴合用，能夠共奏束脾胃、調(diào)帶脈的作用。臍周八穴(天樞、水分、外陵、陰交、滑肉門(mén)、命門(mén)、足三里、豐隆)分屬任脈和胃經(jīng)。其中天樞、滑肉門(mén)、外陵屬胃經(jīng)，天樞為大腸募穴，具有調(diào)節(jié)腸腑，雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，是減肥要穴；滑肉門(mén)有和胃降逆、去濕化濁的作用；外陵含義為胃風(fēng)吹揚(yáng)的脾土微粒在此沉降，可調(diào)節(jié)脾胃；陰交、水分為任脈穴，《百癥賦》言“陰陵、水分去水腫之臍盈。”陰交可增加尿量而調(diào)整機(jī)體水液代謝。

本研究顯示，應(yīng)用穴位埋線(xiàn)治療后觀察組患者的HOMR-IR低于對(duì)照組，兩組患者的受精率和臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的優(yōu)胚率高于對(duì)照組；兩組患者的t2、t3、t5和s2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者的t4和cc2小于對(duì)照組；觀察組患者顆粒細(xì)胞的p-Akt和GLUT4蛋白表達(dá)水平高于對(duì)照組，這表明穴位埋線(xiàn)能夠通過(guò)對(duì)PI3K/Akt信號(hào)通路對(duì)GLUT4蛋白表達(dá)進(jìn)行上調(diào)，從而改善患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，提高患者的卵細(xì)胞質(zhì)量。曾有研究表明胰島素抵抗大鼠的胰島素抵抗水平會(huì)隨著PI3K/Akt通路中的GLUT4和p-Akt水平升高而降低，本研究結(jié)果與此相符。

GDF9與BMP15是最近幾年新發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)化因子β家族的新成員，兩者有著相似的結(jié)構(gòu)且關(guān)系密切[17]。GDF9與BMP15主要由卵母細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其能夠通過(guò)旁分泌作用以及自分泌作用對(duì)周?chē)念w粒細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)優(yōu)勢(shì)卵母細(xì)胞的成熟以及卵泡的形成進(jìn)行調(diào)控[18]。BMP15能夠促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖、抑制顆粒細(xì)胞黃體化，同時(shí)能夠在優(yōu)勢(shì)卵泡選擇中發(fā)揮一定的作用[19]。GDF9能夠誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞透明質(zhì)酸酶2的分泌，為卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)提供適宜的環(huán)境，并且調(diào)節(jié)多種激素產(chǎn)生，促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖[20]。本研究結(jié)果顯示，穴位埋線(xiàn)治療后觀察組患者的BMP15含量高于對(duì)照組，雖然觀察組的GDF9含量有上升趨勢(shì)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本量較少存在數(shù)據(jù)偏倚。我們推斷，穴位埋線(xiàn)能夠改善多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者內(nèi)微環(huán)境，提高患者的卵子質(zhì)量，提高患者的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目。

綜上所述，穴位埋線(xiàn)對(duì)多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者的治療效果顯著，能夠改善患者卵泡內(nèi)微環(huán)境和IVF-ET的治療結(jié)局。但是本研究納入對(duì)象較少，希望以后能與多家生殖中心聯(lián)合研究，為穴位埋線(xiàn)治療多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者提供更好的臨床依據(jù)。