黃錫強(qiáng)，袁炳林，凌泉

剖宮產(chǎn)手術(shù)是胎兒足月時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)師切開(kāi)孕婦腹壁及子宮壁，將胎兒從切口娩出的手術(shù)[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式，但腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)仍存在一些明顯不良作用，其中低血壓最常見(jiàn)[2]。嚴(yán)重低血壓可能引起產(chǎn)婦惡心嘔吐、意識(shí)喪失甚至心跳驟停死亡，同時(shí)還可能引起胎盤(pán)灌注下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、酸中毒[3-4]。連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映每個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化，對(duì)血壓波動(dòng)反應(yīng)靈敏，可以很好監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦低血壓情況[5-6]。本研究使用連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)測(cè)腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)術(shù)低血壓，旨在為產(chǎn)婦提供更多參照，減少低血壓事件發(fā)生。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年5～9月在中山市人民醫(yī)院行腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)的75例產(chǎn)婦，根據(jù)其是否出現(xiàn)低血壓事件(收縮壓較基礎(chǔ)值下降>25%，且持續(xù)>1 min)分成Non-H組(未出現(xiàn)低血壓，n=37)和H組(出現(xiàn)低血壓，n=38)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡20～35歲，足月妊娠；② 無(wú)妊娠合并癥；③ 無(wú)局部麻醉藥或人工膠體過(guò)敏史；④ 無(wú)脊柱畸形及脊柱外傷；⑤ 心肺肝腎功能正常，凝血功能正常；⑥ 產(chǎn)婦及家屬知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 孕周<38周或>41周；② 病理性肥胖，BMI>40 kg/m2；③ 急診手術(shù)或雙胎妊娠；④ 高血壓病或妊娠期高血壓疾??；⑤ 依從性差；⑥ 資料不全者。本研究已通過(guò)本院倫理委員審核。

1.2 研究方法

入手術(shù)室后使用16G靜脈留置針開(kāi)放左側(cè)上肢靜脈通道，鼻導(dǎo)管2 L/min低流量吸氧，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，用布單覆蓋手指和探頭，以防熱量散失和其他光線干擾；同時(shí)連接連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，選擇合適尺寸的CNAP雙指套傳感器和無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量袖帶，右手臂放于腋中線心臟水平，雙指套傳感器套于產(chǎn)婦右手食指和中指，袖帶接于右上臂，雙指套交替測(cè)量間隔為30 min，袖帶定標(biāo)間隔為15 min。

所有產(chǎn)婦均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，由同一麻醉醫(yī)師完成。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L3～L4位置進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，至腦脊液回流通暢，緩慢注入0.75%耐樂(lè)品(瑞典AstraZeneca，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140764)，留置硬膜外導(dǎo)管，5 min后控制麻醉平面達(dá)到T4～T6，平面未達(dá)到T6者，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射1%鹽酸利多卡因(遼寧新高制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21024265)5～10 mL，再次測(cè)試麻醉平面，直至達(dá)到最終麻醉平面。于靜脈輸注乳酸鈉林格注射液(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057158)10 mL/kg·h維持。當(dāng)出現(xiàn)收縮壓較基礎(chǔ)值下降>25%，且持續(xù)>1 min，視為出現(xiàn)低血壓事件，此時(shí)靜脈給予鹽酸多巴胺(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020706)5～10 mg提升血壓，當(dāng)心率低于55次/min 時(shí)靜脈給予硫酸阿托品(常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021695)0.3～0.5 mg提高心率。兩組患者均治療1個(gè)月，隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：產(chǎn)婦術(shù)中收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓；② 產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)：麻醉效果、手術(shù)時(shí)間、最高阻滯平面、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、多巴胺使用量、心率、心輸出量、外周血管阻力、基礎(chǔ)灌注指數(shù)；麻醉效果：產(chǎn)婦無(wú)痛、鎮(zhèn)靜，腹肌松弛，手術(shù)順利完成為優(yōu)；產(chǎn)婦存在輕度疼痛，腹肌未完全松弛良，娩出胎兒后需要輔助用藥為良；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、宮高、腹圍、孕周、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

兩組產(chǎn)婦T1收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；H組T2收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓低于Non-H組(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2.3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦麻醉效果、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、T1心率、T1心輸出量、T2心輸出量、T1外周血管阻力、T1基礎(chǔ)灌注指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；H組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、多巴胺使用量多于Non-H組(P<0.001)；H組產(chǎn)婦T2心率、T2基礎(chǔ)灌注指數(shù)高于Non-H組(P<0.05)；H組產(chǎn)婦最高阻滯平面、外周血管阻力低于Non-H組(P<0.01)。詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的Logistic逐步回歸分析

以擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓(Non-H組=0、H組=1)為因變量，手術(shù)時(shí)間、最高阻滯平面、多巴胺使用量、T2心率、外周血管阻力、基礎(chǔ)灌注指數(shù)為協(xié)變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示僅T2收縮壓、T2平均動(dòng)脈壓為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的影響因素，且為保護(hù)因素。詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的Logistic回歸分析

2.5 Logistic逐步回歸模型對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值

基于Logistic逐步回歸獲得模型方程式：Log(P)=39.059-0.162×T2收縮壓-0.293×T2平均動(dòng)脈壓，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=0.620，P=0.999；模型預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的AUC為0.986(95%CI：0.926-1.000)，Z=53.495、P<0.001，約登指數(shù)0.894，以0.596為臨界值，其預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的敏感度、特異度為92.11%、97.30%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 Logistic逐步回歸模型對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

因胎兒體重過(guò)大或產(chǎn)婦畏懼疼痛等原因，越來(lái)越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，而剖宮產(chǎn)手術(shù)較大程度受麻醉水平影響，相較以往的連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉?yè)碛袝r(shí)間和效果上的優(yōu)勢(shì)，目前已成為臨床首選麻醉方式[8-9]。但腰硬聯(lián)合麻醉會(huì)引起產(chǎn)婦低血壓，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐僧a(chǎn)婦死亡，連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以快速準(zhǔn)確監(jiān)控產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)，幫助預(yù)測(cè)產(chǎn)婦低血壓情況，以便迅速做出應(yīng)對(duì)，減少手術(shù)事故發(fā)生[10]。本研究中，剖宮產(chǎn)手術(shù)無(wú)低血壓事件發(fā)生有38人，與低血壓事件發(fā)生人數(shù) 呈1∶1，因此關(guān)注及預(yù)測(cè)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓的發(fā)生十分重要。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以做到實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，近幾年來(lái)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用效果良好[11-12]。

本研究顯示兩組產(chǎn)婦T1收縮壓、T1舒張壓、T1平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是H組T2收縮壓、T2舒張壓、T2平均動(dòng)脈壓低于Non-H組。產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)低血壓癥狀主要原因是子宮增大壓迫到下腔靜脈，血液回流受阻、節(jié)前交感神經(jīng)受阻，產(chǎn)婦表現(xiàn)為收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓降低，符合低血壓時(shí)的血壓變化。本研究顯示兩組產(chǎn)婦麻醉效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組麻醉優(yōu)良率偏高，證實(shí)了腰硬聯(lián)合麻醉臨床使用效果極佳。H組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、多巴胺使用量多于Non-H組，最高阻滯平面低于Non-H組，兩組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、出血量、尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與田穎等[13]研究結(jié)果相似，田穎等指出阻滯平面上升速率和低血壓發(fā)生概率具有密切聯(lián)系，推測(cè)H組是由于產(chǎn)婦低血壓而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉平面達(dá)T4，同時(shí)由于多巴胺可以幫助孕婦提升血壓，因此H組多巴胺用量多于Non-H組，但劑量過(guò)多會(huì)造成神經(jīng)功能紊亂。同時(shí)本研究?jī)山M產(chǎn)婦T1心率、心輸出量、外周血管阻力、基礎(chǔ)灌注指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是H組T2心率高于Non-H組，基礎(chǔ)灌注指數(shù)高于Non-H組，舒張壓的高低可以反映外周阻力的大小，產(chǎn)婦在發(fā)生低血壓時(shí)外周血管阻力會(huì)降低，推測(cè)是由于蛛網(wǎng)膜節(jié)前交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致，這與王景義等[14]結(jié)論相符；而基礎(chǔ)灌注指數(shù)越高表明低血壓事件發(fā)生率越高，與湯南南等[15]研究結(jié)果相似，湯南南等指出下肢基礎(chǔ)灌注指數(shù)具有敏感度低和特異度高的特點(diǎn)，外周血管阻力降低而導(dǎo)致灌注指數(shù)增加，H組基礎(chǔ)灌注指數(shù)顯著大于Non-H組，從腰硬聯(lián)合麻醉到產(chǎn)婦低血壓發(fā)生通常只有幾分鐘時(shí)間，無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以做到監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦低血壓并及時(shí)處理，減少低血壓的發(fā)生。

對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)測(cè)可以提前預(yù)防低血壓的出現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)T2收縮壓、T2平均動(dòng)脈壓是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的保護(hù)因素，構(gòu)建的模型預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的敏感度、特異度為92.11%、97.30%。王云秀等[16]也提出了關(guān)于產(chǎn)婦低血壓的預(yù)測(cè)模型，其研究結(jié)果得出產(chǎn)婦心率、妊娠前體質(zhì)量指數(shù)及孕期增加體重值是產(chǎn)婦低血壓的影響因素，結(jié)果與本研究存在差異，可能是樣本量和產(chǎn)婦個(gè)體差異所致，加之本研究為回顧性分析，在影響因素采集上可能存在局限性。

綜上，連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)測(cè)腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)術(shù)低血壓，行之有效，根據(jù)預(yù)測(cè)模型可以提前干預(yù)產(chǎn)婦低血壓，值得臨床應(yīng)用。