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        妊娠期闌尾炎穿孔1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2022-02-09 14:13:31鄧曉純陳佩珊張燕梅
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)手術(shù)

        鄧曉純,陳佩珊,張燕梅

        (1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東 汕頭 515041;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,廣東 汕頭 515041)

        1 病例資料

        患者,女性,35 歲,因“停經(jīng)31+3周,腹痛5 d,加重8 h”急診入院。孕2 產(chǎn)1,剖宮產(chǎn)1次。孕期產(chǎn)檢無(wú)特殊,入院5 d前進(jìn)食冷飲后開(kāi)始出現(xiàn)上腹痛,隨之蔓延至全腹。入院查體:體溫39.2 ℃,脈搏 131 次/min,血壓 108/61 mmHg,呼吸20 次/min,急性病容,腹肌緊張,全腹壓痛,反跳痛(+)。專(zhuān)科檢查:宮高30 cm,腹圍101 cm,無(wú)宮縮,胎心140 次/min,先露頭,浮,胎膜未破,宮口未開(kāi)。

        輔助檢查:白細(xì)胞12.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分比90.5%,血紅蛋白122 g/L,血小板279×109/L;超敏C 反應(yīng)蛋白223.55 mg/L;電解質(zhì)K+2.94 mmol/L,Na+130.4 mmol/L,CO213.2 mmol/L;肝腎功能:天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶11 U/L,總膽汁酸1.33 μmol/L,肌酐69.6 μmol/L;泌尿系彩超,右腎輕度積水,左腎、左側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯異常;闌尾彩超,闌尾顯示不清,右下腹少量積液(厚約20 mm);婦產(chǎn)科彩超,宮內(nèi)單活胎,晚孕,胎盤(pán)I級(jí),胎盤(pán)增厚(約50 mm),羊水正常范圍,胎兒腸管回聲增高,臍動(dòng)脈阻力增高(S/D:4.63),孕婦盆腔積液(26 mm)。入院診斷:(1)腹痛查因,急性闌尾炎;(2) 孕2 產(chǎn)1 孕31+3周待產(chǎn);(3) 低鉀低鈉血癥;(4)瘢痕子宮。治療方案:入院后予禁食、抗感染、補(bǔ)液等治療。隨后出現(xiàn)腹痛劇烈,予請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診,查子宮輪廓不清,未捫及明顯宮縮,未聞及胎心音。急診床邊B 超:腹腔積液明顯增多,未探及胎心音。考慮子宮破裂或闌尾炎穿孔可能,遂急診手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)腹腔大量渾濁膿液1 000 mL,子宮完整,因巨大子宮難以探查腹腔,在充分保護(hù)子宮切口下行剖宮取胎,娩出一死嬰,隨后探查見(jiàn)膿液來(lái)源于闌尾,闌尾內(nèi)可探及糞石,糞石遠(yuǎn)端闌尾腸壁壞死穿孔,闌尾周?chē)M織炎癥水腫嚴(yán)重,表面膿苔覆蓋,予切除闌尾。術(shù)后病理:壞疽性闌尾炎并穿孔及闌尾周?chē)祝顾囵B(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌。該患者經(jīng)足療程抗感染治療后,術(shù)后第13 天病情好轉(zhuǎn)出院(圖1)。最終診斷:(1)妊娠合并急性壞疽性闌尾炎并穿孔;(2)急性彌漫性腹膜炎;(3)孕2產(chǎn)2孕31+3周剖宮產(chǎn);(4)死胎;(5)瘢痕子宮;(6)低鉀低鈉血癥。

        2 討論

        急性闌尾炎為妊娠期常見(jiàn)的急腹癥,發(fā)病率為1/500~1/2 000[1-2],妊娠期闌尾炎與不良妊娠結(jié)局有關(guān),包括胎兒丟失、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期發(fā)病和死亡[3]。妊娠期闌尾炎癥狀及體征缺乏特異性,進(jìn)展快,臨床誤診率高,為診治帶來(lái)困難。妊娠期闌尾炎的表現(xiàn)包括腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱,但這些癥狀也可表現(xiàn)在正常妊娠或其他產(chǎn)科相關(guān)疾病。急性闌尾炎在妊娠早期的表現(xiàn)具有典型的麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛;妊娠中、晚期,因子宮增大使闌尾位置改變,其癥狀及體征均不典型[4-5]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例對(duì)診斷闌尾炎準(zhǔn)確性低[4],除非白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L,否則不能診斷闌尾炎[6]。除了癥狀及體征,影像檢查也發(fā)揮重要作用。孕期超聲對(duì)闌尾炎的特異性高(70%~100%)但敏感度低(36%~46%),且受孕周影響,妊娠早期超聲表現(xiàn)較好。MRI 對(duì)闌尾炎的特異性(90.5%~99%)和敏感度(97%~98.6%)更高,且不受孕周影響,可作為一線(xiàn)檢查或超聲無(wú)法確診的進(jìn)一步檢查[6-8]。CT作為闌尾炎的一線(xiàn)檢查手段,在孕期的使用安全存在爭(zhēng)議,但越來(lái)越多研究表明妊娠期診斷性CT 使用劑量是安全的。但是,妊娠早期盡量避免使用,同時(shí)需遵循診斷獲益大于風(fēng)險(xiǎn)及最低輻射劑量原則[6,9]。

        妊娠期闌尾炎確診后,需及時(shí)手術(shù)治療,建議在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)手術(shù)[5,10]。英國(guó)《妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南》指出腹腔鏡手術(shù)在孕期是有效安全的[11],孕期腹腔鏡手術(shù)切除闌尾與開(kāi)腹手術(shù)相比,對(duì)胎兒丟失、早產(chǎn)無(wú)顯著差異,同時(shí)可縮短住院時(shí)間、切口愈合快[3,12]。但是,妊娠晚期或考慮闌尾穿孔、腹膜炎時(shí),宜行開(kāi)腹手術(shù)[2,12]。本例患者就診后腹痛加劇,疑有子宮破裂或闌尾穿孔可能,立即行開(kāi)腹手術(shù)探查。現(xiàn)回顧病例,患者為漸進(jìn)性腹痛且不伴有宮縮,雖超聲提示腹腔積液增多,但積液不等于積血,腹腔內(nèi)積血可能性低,因此該患者子宮破裂可能性較小。妊娠期急性闌尾炎行子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí),應(yīng)行腹膜外剖宮產(chǎn)[2],以減少子宮感染風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)中在保護(hù)子宮切口下行子宮下段剖宮產(chǎn),術(shù)后嚴(yán)格抗感染治療。那么,該患者能否待術(shù)后行死胎引產(chǎn)術(shù)?考慮患者病情嚴(yán)重,若引產(chǎn)失敗,需短期內(nèi)行子宮下段剖宮產(chǎn)取出胎兒,并且死胎存在凝血功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)后行死胎引產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然該患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,但發(fā)生死胎仍然是不良的結(jié)局,以此借鑒學(xué)習(xí),以期改善母嬰結(jié)局。

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