鄧曉純，陳佩珊，張燕梅

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

1 病例資料

患者，女性，35 歲，因“停經(jīng)31+3周，腹痛5 d，加重8 h”急診入院。孕2 產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次。孕期產(chǎn)檢無(wú)特殊，入院5 d前進(jìn)食冷飲后開(kāi)始出現(xiàn)上腹痛，隨之蔓延至全腹。入院查體：體溫39.2 ℃，脈搏 131 次/min，血壓 108/61 mmHg，呼吸20 次/min，急性病容，腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛（+）。專(zhuān)科檢查：宮高30 cm，腹圍101 cm，無(wú)宮縮，胎心140 次/min，先露頭，浮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。

輔助檢查：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.5%，血紅蛋白122 g/L，血小板279×109/L；超敏C 反應(yīng)蛋白223.55 mg/L；電解質(zhì)K+2.94 mmol/L，Na+130.4 mmol/L，CO213.2 mmol/L；肝腎功能：天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶11 U/L，總膽汁酸1.33 μmol/L，肌酐69.6 μmol/L；泌尿系彩超，右腎輕度積水，左腎、左側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯異常；闌尾彩超，闌尾顯示不清，右下腹少量積液（厚約20 mm）；婦產(chǎn)科彩超，宮內(nèi)單活胎，晚孕，胎盤(pán)I級(jí)，胎盤(pán)增厚（約50 mm），羊水正常范圍，胎兒腸管回聲增高，臍動(dòng)脈阻力增高（S/D：4.63），孕婦盆腔積液（26 mm）。入院診斷：（1）腹痛查因，急性闌尾炎；（2） 孕2 產(chǎn)1 孕31+3周待產(chǎn)；（3） 低鉀低鈉血癥；（4）瘢痕子宮。治療方案：入院后予禁食、抗感染、補(bǔ)液等治療。隨后出現(xiàn)腹痛劇烈，予請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，查子宮輪廓不清，未捫及明顯宮縮，未聞及胎心音。急診床邊B 超：腹腔積液明顯增多，未探及胎心音。考慮子宮破裂或闌尾炎穿孔可能，遂急診手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)腹腔大量渾濁膿液1 000 mL，子宮完整，因巨大子宮難以探查腹腔，在充分保護(hù)子宮切口下行剖宮取胎，娩出一死嬰，隨后探查見(jiàn)膿液來(lái)源于闌尾，闌尾內(nèi)可探及糞石，糞石遠(yuǎn)端闌尾腸壁壞死穿孔，闌尾周?chē)M織炎癥水腫嚴(yán)重，表面膿苔覆蓋，予切除闌尾。術(shù)后病理：壞疽性闌尾炎并穿孔及闌尾周?chē)祝顾囵B(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌。該患者經(jīng)足療程抗感染治療后，術(shù)后第13 天病情好轉(zhuǎn)出院（圖1）。最終診斷：（1）妊娠合并急性壞疽性闌尾炎并穿孔；（2）急性彌漫性腹膜炎；（3）孕2產(chǎn)2孕31+3周剖宮產(chǎn)；（4）死胎；（5）瘢痕子宮；（6）低鉀低鈉血癥。

2 討論

急性闌尾炎為妊娠期常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率為1/500～1/2 000[1-2]，妊娠期闌尾炎與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，包括胎兒丟失、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期發(fā)病和死亡[3]。妊娠期闌尾炎癥狀及體征缺乏特異性，進(jìn)展快，臨床誤診率高，為診治帶來(lái)困難。妊娠期闌尾炎的表現(xiàn)包括腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，但這些癥狀也可表現(xiàn)在正常妊娠或其他產(chǎn)科相關(guān)疾病。急性闌尾炎在妊娠早期的表現(xiàn)具有典型的麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛；妊娠中、晚期，因子宮增大使闌尾位置改變，其癥狀及體征均不典型[4-5]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例對(duì)診斷闌尾炎準(zhǔn)確性低[4]，除非白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18×109/L，否則不能診斷闌尾炎[6]。除了癥狀及體征，影像檢查也發(fā)揮重要作用。孕期超聲對(duì)闌尾炎的特異性高（70%～100%）但敏感度低（36%～46%），且受孕周影響，妊娠早期超聲表現(xiàn)較好。MRI 對(duì)闌尾炎的特異性（90.5%～99%）和敏感度（97%～98.6%）更高，且不受孕周影響，可作為一線(xiàn)檢查或超聲無(wú)法確診的進(jìn)一步檢查[6-8]。CT作為闌尾炎的一線(xiàn)檢查手段，在孕期的使用安全存在爭(zhēng)議，但越來(lái)越多研究表明妊娠期診斷性CT 使用劑量是安全的。但是，妊娠早期盡量避免使用，同時(shí)需遵循診斷獲益大于風(fēng)險(xiǎn)及最低輻射劑量原則[6，9]。

妊娠期闌尾炎確診后，需及時(shí)手術(shù)治療，建議在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)手術(shù)[5，10]。英國(guó)《妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南》指出腹腔鏡手術(shù)在孕期是有效安全的[11]，孕期腹腔鏡手術(shù)切除闌尾與開(kāi)腹手術(shù)相比，對(duì)胎兒丟失、早產(chǎn)無(wú)顯著差異，同時(shí)可縮短住院時(shí)間、切口愈合快[3，12]。但是，妊娠晚期或考慮闌尾穿孔、腹膜炎時(shí)，宜行開(kāi)腹手術(shù)[2，12]。本例患者就診后腹痛加劇，疑有子宮破裂或闌尾穿孔可能，立即行開(kāi)腹手術(shù)探查。現(xiàn)回顧病例，患者為漸進(jìn)性腹痛且不伴有宮縮，雖超聲提示腹腔積液增多，但積液不等于積血，腹腔內(nèi)積血可能性低，因此該患者子宮破裂可能性較小。妊娠期急性闌尾炎行子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)行腹膜外剖宮產(chǎn)[2]，以減少子宮感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中在保護(hù)子宮切口下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后嚴(yán)格抗感染治療。那么，該患者能否待術(shù)后行死胎引產(chǎn)術(shù)？考慮患者病情嚴(yán)重，若引產(chǎn)失敗，需短期內(nèi)行子宮下段剖宮產(chǎn)取出胎兒，并且死胎存在凝血功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后行死胎引產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然該患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，但發(fā)生死胎仍然是不良的結(jié)局，以此借鑒學(xué)習(xí)，以期改善母嬰結(jié)局。