管志偉，趙 瓊，丁 櫻，史 紀(jì)，陳文霞，周鴻雲(yún)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611130)

五味合化是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的理論之一，五味即中藥酸、咸、甘、苦、辛5種味道及其所發(fā)揮的藥物作用，合化即配合/相合、轉(zhuǎn)化/化生。五味相配伍既可發(fā)揮原有藥味作用，又可衍生新的功效，如辛甘化陽、酸甘化陰、苦咸瀉熱、辛開苦降等，亦稱之為氣味和合，正所謂“和合之妙、貴乎相成”。五味合化理論所衍生出的辛甘化陽、辛開苦降等治法廣泛運(yùn)用于現(xiàn)代中醫(yī)臨床，對于各類疾病的治療具有重要的指導(dǎo)意義，但有關(guān)五味合化理論的論述散見于歷代醫(yī)籍。現(xiàn)代學(xué)者雖然對辛甘化陽或辛開苦降等某一治法的源流進(jìn)行了詳細(xì)論述，但是對五味合化的發(fā)展源流系統(tǒng)討論研究相對較少。筆者就其古今文獻(xiàn)中關(guān)于五味合化相關(guān)論述進(jìn)行梳理、歸納和總結(jié)，以探索五味合化的發(fā)展源流，供同道參考。

1 萌芽于先秦

口嘗中藥的味道起源于先秦時(shí)期，并通過陰陽、五行學(xué)說引入中醫(yī)學(xué)，進(jìn)而產(chǎn)生中藥五味之藥性理論。相傳《湯液經(jīng)法》為先秦時(shí)期尹伊所著，學(xué)界雖有爭議，但“負(fù)鼎俎，以滋味說湯”之記載確現(xiàn)于先秦時(shí)期[1]?！稖航?jīng)法》所載方劑配伍嚴(yán)謹(jǐn)，被譽(yù)為方劑、經(jīng)方之祖，其組方原則最早體現(xiàn)了五味藥性理論的運(yùn)用。如小陽旦湯(桂枝、芍藥、生姜、甘草片)、小陰旦湯(黃芩、芍藥、生姜、甘草片)是酸甘化陰法最初用于臨床的方劑，前者寓辛甘發(fā)散之法，而后者又寓辛開苦降之法；又如小瀉肝湯(枳實(shí)、芍藥、生姜)配伍蘊(yùn)含辛酸合化指導(dǎo)思想，即“肝以辛補(bǔ)之，酸瀉之”，而小補(bǔ)肝湯(桂枝、干姜、五味子、大棗)以二辛為主，一酸為輔，一甘為助組方，借助辛酸甘合化以達(dá)調(diào)補(bǔ)肝臟之目的。大瀉肝湯、大補(bǔ)肝湯在治療本臟病證同時(shí)兼顧了子臟心之病證，即心之補(bǔ)瀉用苦咸相配伍(黃芩、大黃、旋覆花、代赭石、竹葉，大黃在《湯液經(jīng)法》“二十五味諸藥之精”中載為咸味[2])。《湯液經(jīng)法》首次運(yùn)用“五臟苦欲補(bǔ)瀉”法則，以藥之性味組方，初次體現(xiàn)五味合化運(yùn)用于臨床實(shí)踐。《素問·至真要大論篇》中首提“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”中藥之五味作用，并主張以五味相配指導(dǎo)實(shí)踐，如“火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之”等，進(jìn)一步總結(jié)出五味相配伍所產(chǎn)生不同的合化效應(yīng)，即“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”。由此可見，五味合化理論萌生于先秦時(shí)期。先秦時(shí)期雖未明確提出五味合化理論的相應(yīng)關(guān)鍵治法概念，但已初見該理論的指導(dǎo)思想在實(shí)踐中的體現(xiàn)。

2 奠基于漢唐

萌生于先秦時(shí)期的五味合化理論尚無“五味”稱謂，而《神農(nóng)本草經(jīng)》首次將藥之味歸為五類，即“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味”，此五類也是對先秦“五味”藥性理論的繼承。張仲景所著《傷寒雜病論》是在繼承《湯液經(jīng)法》的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新而來[3]，創(chuàng)造性地將五味合化理論貫穿于整個(gè)辨治過程，如桂枝湯、桂枝甘草湯、芍藥甘草湯等是在《湯液經(jīng)法》陰陽二旦湯的基礎(chǔ)上化裁而來，同時(shí)博采《黃帝內(nèi)經(jīng)》藥之五味配伍思想，創(chuàng)制寓有辛甘化陽、辛開苦降等治法的小建中湯、苓桂術(shù)甘湯、瀉心湯類方、黃連湯、梔子干姜湯等諸方。有學(xué)者總結(jié)《傷寒雜病論》所列方劑既寓辛甘發(fā)散、酸甘化陰、苦咸瀉熱、甘淡利濕之相輔相成五味合化，又涵蓋辛開苦降、辛散酸收、甘補(bǔ)苦瀉之相反相成五味合化[4]，如苦咸瀉熱之承氣類方，體現(xiàn)張仲景采用五味合化理論以瀉熱祛實(shí)、存陰保津?！督饏T要略》言：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。”明確指出藥之五味相配伍可療肝病，即酸可入甘，酸甘合化以緩急而用陰，伍苦以瀉心實(shí)母，進(jìn)而以求藥味合化以緩甘急，此為后世治肝之大法，亦是仲景五味合化理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐之體現(xiàn)?？v觀《傷寒雜病論》諸方，以五味合化理論為指導(dǎo)者俯拾可見。孫思邈繼承仲景藥味配伍思想，推動(dòng)五味合化理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，其《備急千金要方》所載甘草丸、虛勞口干方均體現(xiàn)“酸甘化陰”思想，即兩方均配伍甘草片、烏梅以療口中燥干，且后者配伍大量酸味之酸棗、石榴子以加強(qiáng)化陰之功效。書中言“夫熱盛，非苦酢之物不解也”“熱在身中，既不時(shí)治，治之又不用苦酢之藥，此如救火不以水也，必不可得脫免也”，此論體現(xiàn)孫氏最早倡導(dǎo)“酸苦”相配以“涌泄”熱證，同時(shí)主張風(fēng)病以咸酸相配，熱病以甘苦為伍，冷病以辛苦淡配伍為佳，主張以犀角地黃湯(陳延之《小品方》)[5]之“咸苦”瀉傷寒、溫病應(yīng)發(fā)汗而不發(fā)汗致蓄血證，可見孫氏最早倡導(dǎo)以藥味配伍作為疾病治法[6]。至此，五味合化理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，理法方藥兼?zhèn)?，漢唐時(shí)期已完成了由理論到實(shí)踐的過度，為五味合化理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3 發(fā)展于金元

金代成無己崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》陰陽氣味理論，并首次系統(tǒng)注解《傷寒論》，為其版本流傳和理論傳播做出了巨大貢獻(xiàn)[7]，注解時(shí)尤重氣味配伍理論，故有“是以制方之體，欲成七方之用者，必本于氣味生成而制方焉”(《傷寒明理藥方論序》)之論，因此，在注解《傷寒論》時(shí)提出諸多藥味合化的論述，如“辛甘相合，脾胃健而榮衛(wèi)通”，又以“辛甘發(fā)散為陽”注釋桂枝湯，用“酸甘相合，用補(bǔ)陰血”注解芍藥甘草湯，至此明確提出“辛甘化陽、酸甘化陰”的概念[8-9]。同時(shí)，成無己亦論述了“辛開苦降、酸苦涌泄”之法，如“辛入肺而散氣，半夏之辛，以散結(jié)氣；苦入心而泄熱，黃芩、黃連之苦，以瀉痞熱”注釋瀉心湯類方，同時(shí)又以“其高者越之，越以瓜蒂、豆豉之苦；在上者涌之，以赤小豆之酸”解釋酸苦合用以涌泄。金代劉完素以《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條為基礎(chǔ)，結(jié)合五臟苦欲補(bǔ)瀉理論，進(jìn)一步豐富五味配伍理論，如“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”，或“火淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之”等，皆以藥味配伍以期合化而達(dá)到治療疾病的目的，亦作為治法指導(dǎo)疾病的治療。金代李東垣主張運(yùn)用辛甘合化以滋養(yǎng)胃氣，辛散苦降以升中陽、瀉陰火，創(chuàng)制補(bǔ)脾胃、瀉陰火之升陽湯、厚樸溫中湯、神圣復(fù)氣湯、枳實(shí)消痞丸、普濟(jì)消毒飲等，方中均寓有辛甘化陽法和辛開苦降法。元朝朱丹溪在《丹溪心法》中指出辛散苦瀉是治痞之要[10]，即“治痞用黃連、黃芩、枳實(shí)之苦泄之，厚樸、生姜、半夏之辛以散之”，所創(chuàng)左金丸亦為著名辛散苦瀉之劑。因此，金元醫(yī)家在歸納和總結(jié)先賢五味合化理論的基礎(chǔ)上進(jìn)一步豐富了其內(nèi)涵，并以五味合化理論為指導(dǎo)實(shí)踐于臨床，推動(dòng)了五味合化理論的發(fā)展。但該時(shí)期尚未明確提出辛甘化陽、酸甘化陰等可作為治法治則指導(dǎo)疾病治療。

4 成熟于明清

明清時(shí)期，溫補(bǔ)學(xué)派和溫病學(xué)派的興起促進(jìn)了五味合化理論的成熟，此期倡導(dǎo)以五味合化理論指導(dǎo)立法制方而實(shí)踐于臨床，從而涌現(xiàn)較多體現(xiàn)五味合化的方劑群，并明確提出以辛甘化陽、酸甘化陰、辛開苦降作為治法治療疾病，至此五味合化理論邁向成熟。明朝樓英將酸甘化陰法作為消渴病治本之法，即“金虛則以酸補(bǔ)之，次以甘溫及甘寒之劑”(《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》)；明朝方賢《奇效良方·消渴門》所載消渴方二十余首均體現(xiàn)了酸甘化陰法的立方原則，如玉泉丸、烏梅五味子湯、填骨煎等[10]，并擅長運(yùn)用辛甘化陽之附子理中湯以祛五臟中寒。明朝張景岳主張辛甘厚味配伍以化其陽，所創(chuàng)著名方劑右歸丸、右歸飲、大補(bǔ)元煎等均有所體現(xiàn)。溫病學(xué)派發(fā)展至鼎盛時(shí)期，清朝葉天士明確提出以酸甘化陰、辛甘化陽、辛開苦降作為治法辨證論治，如《臨證指南醫(yī)案》載有“遇寒腹痛，用當(dāng)歸桂枝湯，辛甘化陽，以和營衛(wèi)”“病重難治，擬酸甘化陰固護(hù)胃氣”“辛以開之，苦以降之”等理論，并創(chuàng)制加減建中湯、人參干姜方、溫通脾陽方等辛甘化陽方劑群，酸甘化陰之甘緩和陽方劑及咸苦瀉熱之神犀丹。清朝吳瑭將葉天士五味合化理論推向成熟，將葉天士辛香通絡(luò)等治法拓展為辛甘涼潤等治法，進(jìn)一步豐富了五味合化理論，創(chuàng)制辛甘合化之銀翹散、桑菊飲、桑杏湯及酸甘化陰之代表方人參烏梅湯，又以辛甘化陽、酸甘化陰法創(chuàng)制清暑益氣湯[11]，所著《溫病條辨》中“非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣”系對葉氏“苦能驅(qū)熱除濕，辛能開氣宣濁”之辛開苦降法的豐富，據(jù)此創(chuàng)制酸苦瀉熱、酸甘化陰之連梅湯(即以烏梅之酸，合黃連以酸苦涌泄……麥冬、生地黃合烏梅，酸甘化陰)和辛開苦降之三仁湯等。針對溫邪熱毒熾盛，吳瑭宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，主張以咸苦瀉熱，創(chuàng)制安宮牛黃丸、清營湯，至今廣泛用于臨床。至此，葉天士首次提出以辛甘化陽、酸甘化陰、辛開苦降作為治法遣方論治，而吳瑭進(jìn)一步豐富上述治法，并補(bǔ)充了酸苦涌泄、咸苦瀉熱之法，標(biāo)志著五味合化理論已趨于成熟。針對五味合化理論完善，其后清代醫(yī)家加以運(yùn)用和發(fā)揮，如王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》曰：“舌苔厚而有根，濁邪瘀結(jié)，須重用辛開苦降。”陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》曰：“此方用酸甘化陰法，合前加減大建中湯辛甘化陽法，可悟用藥之妙。”后再經(jīng)醫(yī)家薛雪、鄭壽全、周學(xué)海、鄭欽安等不斷補(bǔ)充和完善。因此，明清時(shí)期溫補(bǔ)學(xué)派和溫病學(xué)派的興起促使五味合化理論邁向成熟，眾多涉及五味合化論著、論述及代表方劑的出現(xiàn)標(biāo)志著其理論已日臻完善。

5 探索于當(dāng)代

隨著科學(xué)研究方法的飛速發(fā)展，中醫(yī)藥的研究已深入到分子生物學(xué)等微觀層面，旨在揭示其科學(xué)內(nèi)涵。在以五味合化理論為指導(dǎo)的治法治則研究中，辛甘化陽、酸甘化陰、辛開苦降的研究較為廣泛且深入，故僅以此3法略論一二以示研究現(xiàn)狀。

桂枝-甘草配伍是辛甘化陽法的重要代表。研究發(fā)現(xiàn)，桂枝-甘草可通過上調(diào)血小板6-酮-前列腺素F1α水平及下調(diào)環(huán)磷酸鳥苷和鈣離子水平而抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)血小板聚集率和釋放，從而發(fā)揮辛甘化陽法的溫經(jīng)通脈作用[12]。姚鳳云等[13]從能量代謝角度揭示桂枝、甘草辛甘化陽配伍科學(xué)內(nèi)涵，研究顯示，配伍科學(xué)內(nèi)涵與其調(diào)節(jié)心肌能量代謝、增高低溫環(huán)境大鼠心肌過氧化物酶體增殖物受體γ共激活因子1α、檸檬酸合成酶、α-酮戊二酸脫氫酶含量有關(guān)。研究[14]發(fā)現(xiàn)，桂枝-甘草辛甘化陽配伍能明顯提高大鼠心肌組織超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶、Na+-K+-ATP酶活力，其配伍內(nèi)涵可能與干預(yù)心陽虛證大鼠心肌組織能量代謝酶有關(guān)，其作用的發(fā)揮與桂枝-甘草配伍比例及煎煮時(shí)間密切相關(guān)?；陉枤馀c能量相關(guān)性探討桂枝-甘草配伍的研究[15-16]，發(fā)現(xiàn)辛甘化陽法科學(xué)內(nèi)涵與線粒體代謝密切相關(guān)，可能與其抗脂質(zhì)氧化、清除氧自由基和下調(diào)心肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子-β、細(xì)胞間黏附分子-1表達(dá)及總膽固醇、甘油三酯、葡萄糖、三碘甲狀腺原氨酸含量有關(guān)。綜上所述，辛甘化陽法效應(yīng)機(jī)制主要是通過調(diào)控分子生物網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)能量代謝途徑而發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、振奮陽氣的作用。

桂枝湯中既蘊(yùn)含桂枝-甘草辛甘化陽配伍，又寓有芍藥-甘草酸甘化陰配伍。因此，桂枝湯是“五味合化”理論運(yùn)用的重要體現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理研究[17]證實(shí)，該方具有顯著的雙向體溫和胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)作用，對汗腺、血糖和心肌亦具有較好的調(diào)控作用。桂枝湯類方中桂枝-白芍不同配伍比例的研究發(fā)現(xiàn)，等比配伍可通衛(wèi)陽而不傷營陰，營陰內(nèi)潛而不礙衛(wèi)陽，芍藥配伍偏重，則藥性偏里而入營血、走臟腑，即減辛散而益營陰之能，客觀反映了酸甘配伍與合化具有高度一致性[18]，而另一項(xiàng)關(guān)于白芍-甘草配伍研究顯示，酸甘化陰法具有清除氧自由基、修復(fù)脂質(zhì)過氧化損傷、增強(qiáng)抗氧化活性的作用[19]。上述研究顯示，桂枝湯類方中桂枝-白芍酸甘化陰的藥物和量的配伍與合化效應(yīng)具有一致性，對機(jī)體或相應(yīng)臟腑具有保護(hù)作用。人參烏梅湯系諸版《中醫(yī)兒科學(xué)》教材中泄瀉氣陰兩傷型主方，亦是酸甘化陰治法的又一重要代表方劑。以該方為基礎(chǔ)化裁治療小兒泄瀉具有較好的臨床療效[20-21]。分子生物學(xué)研究[22-27]表明，酸甘化陰法可通過提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腸道有益菌群定植抗力、平衡腸道菌群、改善胃腸動(dòng)力，以及調(diào)控免疫、水液代謝平衡來減輕腹瀉和腸道損傷，從而發(fā)揮其酸甘化陰、生津止瀉作用。另外，宏基因組學(xué)、代謝組學(xué)研究[28]顯示，加味人參烏梅湯可有效調(diào)控腹瀉大鼠腸道菌群中擬桿菌門、厚壁菌門、乳桿菌屬、雙歧桿菌等物種間的聚類；并通過功能菌群對宿主能量、碳水化合物、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)控而發(fā)揮益氣生津止瀉效應(yīng)；且其對腹瀉大鼠血清差異代謝物磷酸、白三烯B4、骨化三醇、牛磺酸、皮質(zhì)激素等具有良性調(diào)控作用，纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸的降解及丙酸、果糖、甘露糖的代謝是其主要的差異代謝通路信息。綜上所述，基于酸甘化陰法的加味人參烏梅湯具有良好的生津止瀉作用，其科學(xué)內(nèi)涵可能與上述效應(yīng)機(jī)制有關(guān)。

辛開苦降法臨床多用于病機(jī)復(fù)雜、寒熱虛實(shí)兼見的病證，如《傷寒論》中半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯皆是調(diào)暢脾胃氣機(jī)升降之樞的重要方劑，亦是辛開苦降法主要代表方劑。郭春秀[29]研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯能顯著對抗應(yīng)激性胃黏膜損傷，降低應(yīng)激性胃黏膜損傷程度，主要機(jī)制可能與其通過升高胃黏膜保護(hù)因子表皮生長因子、前列腺素E2、白細(xì)胞介素(IL)-10的含量，降低胃黏膜攻擊因子IL-1β、IL-8、腫瘤壞死因子-α的含量有關(guān)。張旭東研究發(fā)現(xiàn)[30]，辛開苦降法(烏梅丸、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯)能通過降低細(xì)胞膜上Toll樣受體4(TLR4)、核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)、核轉(zhuǎn)錄因子κB抑制蛋白(IκB)表達(dá)來抑制TLR4/NF-κB信號通路的激活以減少炎性因子的釋放，從而發(fā)揮治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用。郭宇[31]采用氫譜核磁共振代謝組學(xué)技術(shù)及多變量方法研究發(fā)現(xiàn)，辛開苦降法(半夏瀉心湯加郁金、厚樸、白芍、延胡索、柴胡、大黃、砂仁)具有改善功能性消化不良的效應(yīng)，主要體現(xiàn)在能量代謝、應(yīng)激相關(guān)代謝及腸道菌群等代謝信息方面。

綜上所述，借助現(xiàn)代科學(xué)研究方法從微觀層面已初步探明五味合化理論指導(dǎo)下的辛甘化陽、酸甘化陰、辛開苦降等治法的科學(xué)內(nèi)涵，促進(jìn)了中醫(yī)藥治法、治則的現(xiàn)代化研究進(jìn)程。

6 小 結(jié)

五味合化理論是中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要組成部分之一，其從萌芽至成熟的發(fā)展過程貫穿于整個(gè)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程中。歷代醫(yī)家在其指導(dǎo)下所創(chuàng)制的眾多方劑經(jīng)臨床驗(yàn)證確有療效。近年來，五味合化理論的研究逐漸增多，但多局限于古醫(yī)籍文獻(xiàn)和醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的挖掘和整理，對五味合化相關(guān)的氣味生克相配、臟腑五行生克相配等方面的關(guān)聯(lián)研究相對較少；此外，對五味合化相應(yīng)治法的研究已進(jìn)入分子生物、免疫、代謝、網(wǎng)絡(luò)等微觀方面的研究。但涉及的治法多以辛甘化陽、酸甘化陰、辛開苦降為主，研究相對不足，且多以現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)整理和臨證體會居多，而酸苦涌泄、咸苦瀉熱等治法涉及較少，可能與目前中藥藥性理論復(fù)雜性有關(guān)[32]。亦有學(xué)者對藥味配伍持有爭議，可能與淡化藥之味而重藥之性有關(guān)，如具有能散、能行的部分中藥有辛之功效而不一定有辛味。隨著現(xiàn)代科技的快速發(fā)展，五味合化理論有望進(jìn)入系統(tǒng)且深入的理論探討和實(shí)驗(yàn)研究中，從而進(jìn)一步豐富中醫(yī)學(xué)理論體系。