安建坤，夏侯剛

(1.河南省直第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450000； 2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型之一，大多由車禍、高處墜落、跌坐等原因造成，可引起腰椎疼痛、腫脹畸形、腰部活動受限等癥狀，嚴重者還可引起下肢感覺消失、大小便失禁，甚至截癱[1-2]。目前，臨床治療腰椎骨折的方法有非手術治療和手術治療，不伴有神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折通常采用非手術治療，而對于不穩(wěn)定性骨折則需盡早進行手術治療，以便早期糾正腰椎畸形，并恢復脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫，避免進一步損傷，改善患者臨床癥狀[3-4]。腰椎手術對機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，患者術后疼痛感較強，且往往遺留平衡能力差、腰椎功能恢復不佳、步態(tài)異常等后遺癥，降低患者的生活質(zhì)量[5]。因此，有必要采取一定措施對腰椎骨折術后患者進行干預，減輕患者術后疼痛程度，促進其骨折愈合，改善運動功能。西醫(yī)常采用功能鍛煉的方式對腰椎骨折術后患者進行干預，其中核心肌群訓練以患者腰背肌力訓練為主，可增強脊柱周圍力量及脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，并能加速局部血液循環(huán)，減少肌肉粘連，對于減輕腰背部肌肉萎縮、促進腰椎功能恢復具有重要作用[6]。但該方法對于患者術后疼痛的緩解有一定局限性，還需采取其他方法聯(lián)合干預。中醫(yī)學對骨折的治療歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的論述，認為筋骨不同，氣滯血瘀是導致腰椎骨折患者術后疼痛、功能恢復不佳的重要原因[7]。腕踝針作為中醫(yī)特色療法，可疏通經(jīng)絡，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥因子及刺激性物質(zhì)排出，緩解患者術后疼痛程度，并能促進骨細胞分化與增殖，縮短骨折愈合時間，改善機體腰椎功能[8]。2020年1月—2021年12月，筆者觀察腕踝針聯(lián)合核心肌群訓練對腰椎骨折術后的療效及對VAS、改良ODI、BBS評分的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省直第三人民醫(yī)院收治的腰椎骨折患者92例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組。治療組46例，男25例，女21例；年齡29～53歲，平均(41.50±5.32)歲；疾病類型為A型者17例，B型13例，C型16例；骨折時間1～5 d，平均(3.11±1.12) d；合并糖尿病者4例，高血壓6例。對照組46例，男27例，女19例；年齡29～52歲，平均(41.00±5.37)歲；疾病類型為A型者19例，B型14例，C型13例；骨折時間1～5 d，平均(3.17±1.16) d；合并糖尿病者6例，高血壓8例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過河南省直第三人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，并獲得患者知情同意。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《外科學》[9]中腰椎骨折的相關標準，存在明顯外傷史，受傷部位疼痛，活動受限，站立或翻身困難。經(jīng)過腰椎CT、X線攝片等檢查確診。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中相關標準，辨證屬氣滯血瘀型。癥見：局部腫痛，隆突，壓痛明顯，有縱向叩擊痛，常伴有脊髓損傷；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標準者；②不穩(wěn)定性骨折者；③于醫(yī)院首次接受腰椎手術治療，且手術成功者；④腕踝部皮膚血運良好者。

3.2 排除病例標準

①腰椎陳舊性骨折者；②局部皮膚有破損，無法進行腕踝針治療及核心肌群訓練者；③存在急慢性感染性疾病者；④合并其他部位骨折者；⑤骨折前存在肢體殘疾者。

4 治療方法

兩組均采用后路減壓椎間融合內(nèi)固定術治療，術后進行常規(guī)傷口處理，床上被動運動、主動運動、翻身、坐起等功能鍛煉。在此基礎上，對照組進行核心肌群訓練。(1)術后2周內(nèi)進行深呼吸訓練和五點支撐法訓練。①深呼吸訓練：患者取仰臥位，手臂置于身體兩側(cè)，用鼻子緩慢而深長地深吸氣，同時將腹部慢慢鼓起，保持腹肌舒張，呼氣時使腹部最大限度地內(nèi)收，胸部保持不動，保持腹肌收縮，將氣體持續(xù)緩慢呼出，一吸一呼控制在15 s左右為1個完整訓練，10個為1組，3～5組/d。②五點支撐法訓練：指導患者取仰臥屈膝位，將雙肘、雙足及頭部作為支撐點，腹部用力做挺腹伸腰動作，使身體呈拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，以上整個動作為1個完整訓練，10個為1組，3～5組/d。(2)術后2～4周進行拱橋訓練、單側(cè)拱橋訓練和側(cè)橋訓練。①拱橋訓練：患者取仰臥位，雙側(cè)膝關節(jié)、肘關節(jié)屈曲，以雙足及頭部為支撐點，腹部用力做挺腹伸腰動作，使身體呈拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，以上整個動作為1個完整訓練，10個為1組，3～5組/d。②單側(cè)拱橋訓練：患者取仰臥位，雙側(cè)肘關節(jié)屈曲，一側(cè)膝關節(jié)伸直，另一側(cè)膝關節(jié)屈曲，以雙肘、單足及頭部為支撐點，腹部用力做挺腹伸腰動作，使身體呈拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，雙足交替支撐1次為1個完整訓練，10個為1組，3～5組/d。③側(cè)橋訓練：患者先取右側(cè)臥位，雙下肢并攏，右側(cè)下肢外展90 °，屈肘90 °，左上肢伸直放于體側(cè)，以右側(cè)肘部及足部支撐全身，使身體呈側(cè)拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，兩側(cè)交替進行1次為1個完整訓練，10個為1組，3～5組/d。(3)術后4周后進行巴氏球牽伸訓練和巴氏球平衡訓練。①巴氏球牽伸訓練：患者取仰臥位，將上下肢屈髖屈膝置于巴氏球上，雙上肢外展90 °，上肢與身體軀干保持不動，下肢隨巴氏球向一側(cè)運動至最大范圍時保持10 s，然后回到起始位，再反方向完成該動作為1個完整訓練，10個為1組，3～5組/d。②巴氏球平衡訓練：患者取俯臥位，將巴氏球置于腹部下方，身體呈中立位，左手與右腳兩點支撐，右手與左下肢平舉，堅持10 s后放松5 s，再反方向完成該動作為1個完整訓練，10個為1組，3～5組/d。

治療組在對照組治療基礎上進行腕踝針干預?；颊呷⊙雠P位，身體處于放松狀態(tài)，根據(jù)分區(qū)取穴的原則，將腕關節(jié)與踝關節(jié)分別分為6個縱行區(qū)帶，其中腕關節(jié)約在腕橫紋上兩橫指(相當于內(nèi)關、外關)一圈內(nèi)，從掌面尺側(cè)起至橈側(cè)，依次分為上1、上2、上3、上4、上5、上6，踝關節(jié)約在內(nèi)、外踝高點上三橫指(相當于懸鐘、三陰交穴)一圈處，自跟腱內(nèi)側(cè)處起向前轉(zhuǎn)至外側(cè)跟腱，依次分為上1、上2、上3、上4、上5、上6。根據(jù)患者腰痛及下肢功能異常等癥狀，選擇踝下4、下5、下6為進針點。選用直徑為0.25 mm、長度為40 mm的一次性毫針(由固始縣華源針灸針廠生產(chǎn))，將所需針刺區(qū)域進行常規(guī)消毒后，手持針柄，使針體與針刺區(qū)域表皮呈30 °向遠心端快速刺入皮膚，然后將針放平，使針體沿皮下緩慢推入約35 mm深度，感覺針下松軟感且患者無疼痛及酸麻腫脹感后，將針體輕輕放平，使針體自然下垂并貼近于皮膚表面，使用膠帶固定，留針30 min后出針，1次/d。

兩組均連續(xù)干預3個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

①疼痛程度。分別于干預1 d及干預1周、1個月、3個月復查時，采用視覺模擬評分法(VAS)[11]評估患者腰椎疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。分數(shù)越高，表明疼痛越劇烈。②腰椎功能。采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[12]評估患者干預1周、1個月、3個月復查時的腰椎功能，量表共10個條目，滿分0～50分。分數(shù)越低，表明患者腰椎功能障礙越輕。③平衡功能。分別于干預1周、1個月、3個月復查時時，采用Berg平衡量表(BBS)[13]評估患者平衡功能，量表共14個條目，每個條目0～4分，總分值為0～56分。分數(shù)越高，表明患者平衡功能越好。④步行功能。分別于干預1周、1個月、3個月復查時，采用三維步態(tài)分析儀檢測患者跨步長和步頻。

6 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中相關內(nèi)容評估患者干預3個月時的臨床療效。治愈：椎體大部分恢復正常形態(tài)，骨折愈合，腰部無不適，截癱消失，功能完全或基本恢復。好轉(zhuǎn)：骨折愈合，胸腰痛基本消失，腰椎骨折段外觀及椎體形態(tài)較治療前改善，截癱好轉(zhuǎn)。未愈：局部疼痛，局部畸形無改變，截癱無改善，功能障礙。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=5.06，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組腰椎骨折術后患者療效對比 例

8.2 兩組干預后VAS評分對比

兩組患者干預1 d時VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(P>0.05)；干預1周、1個月、3個月時，兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，且治療組各時點VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎骨折術后患者干預后VAS評分對比 分，

8.3 兩組干預后改良ODI評分對比

兩組患者干預1周時的改良ODI評分對比，差異無統(tǒng)計學(P>0.05)；干預1個月、3個月，兩組改良ODI評分呈下降趨勢，且治療組各時點改良ODI評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎骨折術后患者干預后改良ODI評分對比 分，

8.4 兩組干預后BBS評分對比

兩組患者干預1周時的BBS評分對比，差異無統(tǒng)計學(P>0.05)；干預1個月、3個月，兩組BBS評分呈上升趨勢，且治療組各時點BBS評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腰椎骨折術后患者干預后BBS評分對比 分，

8.5 兩組干預后步行功能對比

兩組患者干預1周時的跨步長和步頻對比，差異無統(tǒng)計學(P>0.05)；干預1個月、3個月，兩組跨步長及步頻值呈上升趨勢，且治療組各時點跨步長及步頻均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腰椎骨折術后患者干預后步行功能對比 分，

9 討 論

從生理特性上看，腰椎活動度大，穩(wěn)定性較差，當高能量應力傳遞至該區(qū)域時極易導致骨折的發(fā)生，引起腰椎畸形、腫脹、疼痛[14]。外科手術是治療腰椎骨折的有效治療手段之一，能夠有效糾正脊柱畸形，減少脊柱活動度的消失，促進患者腰椎功能恢復[15]。但手術操作會加重機體創(chuàng)傷及疼痛程度，部分患者因耐受性較差，術后臥床時間較長，并發(fā)癥較多，容易影響腰椎的功能恢復，增加跌倒、再次骨折的風險發(fā)生[16]。因此，如何在術后有效減輕腰椎骨折術后患者疼痛程度，促進腰椎功能恢復是臨床關注的重點。

相關研究表明，腰椎骨折患者盡早進行康復鍛煉和提高肌力以提高患者術后恢復效果[17]。核心肌群是脊柱關鍵的動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，核心肌群訓練將力量、穩(wěn)定性、平衡能力等訓練融為一體，對脊柱核心肌群及深層小肌群進行訓練，可有效增加脊柱的穩(wěn)定性，促進患者術后恢復。有研究表明，中西醫(yī)輔助聯(lián)合干預可提高骨折術后患者的功能恢復，減緩疼痛[18]。腰椎骨折屬中醫(yī)學“腰骨損斷”范疇，認為筋骨斷裂會損傷患者經(jīng)絡與氣血，致使經(jīng)絡瘀堵，氣血虧虛，血運不暢，筋骨失養(yǎng)，難以愈合。且《難經(jīng)》中曰：“四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨瘺不能起于床?！闭J為機體“以骨為支架，以筋為聯(lián)結(jié)”，骨為筋提供附著點與著力點，筋為骨提供連接與動力，兩者相互影響。因此，治療骨傷時在復位骨折斷端的同時還需注意通經(jīng)活絡、活血化瘀[19-20]。針灸是中醫(yī)學的重要組成部分之一，是針法與灸法的總稱，其中腕踝針是從腕部與踝部取相應的點進行皮下針刺來治療疾病的一種針法，對各種疼痛、腰肌勞損、急性腰扭傷等均有較好治療效果。因此，推測將腕踝針聯(lián)合核心肌群訓練治療腰椎骨折術后可提高患者臨床療效，促進疾病轉(zhuǎn)歸。

腰椎骨折患者由于脊柱力學改變，為了保持身體平衡，肌肉會長時間地收縮，從而引起痙攣性疼痛。且患者術后腰椎不穩(wěn)，腰椎旁肌張力較高，血液循環(huán)不良，新陳代謝水平較低，炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)無法及時吸收與排出，也容易損害神經(jīng)和肌肉，引起疼痛，容易延長患者術后臥床時間，降低治療依從性。本研究觀察兩組患者臨床療效及疼痛程度，結(jié)果顯示，兩組患者可提高臨床療效，顯著減輕患者疼痛程度。分析原因，核心肌群訓練根據(jù)患者術后不同時段實施不同干預訓練方法，術后2周內(nèi)進行深呼吸，有利于鍛煉患者肺功能，預防墜積性肺炎的發(fā)生，并能訓練呼吸肌與膈肌，調(diào)整腹內(nèi)壓平衡，減輕因術后呼吸姿勢不正確或腹壓不平衡所引起的疼痛感。五點支撐法訓練屬于低負荷等長收縮訓練，對機體產(chǎn)生的負擔較小，可在術后早期加強患者背伸肌、背部深層穩(wěn)定肌和髖伸肌肌力，保持脊柱中立位，幫助脊柱重建穩(wěn)定性與平衡性，從而使腰椎骨折部位肌肉受力均衡，減輕因肌肉收縮過度出現(xiàn)痙攣而引起的疼痛感，并能減輕術后早期因康復鍛煉強度過大而產(chǎn)生的疼痛感[21]。術后2周以后，循序漸進地增加拱橋、單側(cè)拱橋、側(cè)橋訓練，可從不同角度加強背伸肌、穩(wěn)定肌、腹肌、屈髖肌、腰方肌肌力，增加肌肉彈性，進一步增加脊柱的穩(wěn)定性，減輕骨折椎體所承受的負荷，進而減輕痛覺神經(jīng)受到卡壓所引起的疼痛癥狀。在此基礎上對患者踝部主導疼痛的踝下4、下5、下6區(qū)進行針刺，可調(diào)整相應部位經(jīng)絡及臟腑功能，疏通經(jīng)絡，促進氣血運行，達到“通則不痛”的目的[22]。此外，采用腕踝針進行皮下淺刺還可刺激機體釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)，促進局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進致痛物質(zhì)吸收與排出，從而緩解局部疼痛。將腕踝針與核心肌群訓練聯(lián)合干預，可通過不同作用機制發(fā)揮作用，顯著改善患者疼痛程度[23]。

本研究采用腕踝針聯(lián)合核心肌群訓練干預可顯著改善腰椎骨折術后患者腰椎功能、平衡功能及步行功能。分析原因，核心肌群訓練早期對患者進行深呼吸及五點支撐訓練，可充分鍛煉患者呼吸肌、膈肌及腰背伸肌肌力，并能利用患者軀干重力與杠桿原理使脊柱保持穩(wěn)定的背伸狀態(tài)，通過被拉緊的前縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的張力使椎體逐漸被牽張開，矯正骨折畸形，使椎體高度得以恢復，并能預防肌肉廢用性萎縮，代償部分腰椎負重功能，增加腰椎穩(wěn)定性，促進患者腰椎功能恢復。術后2～4周為腰椎損傷的緩解期，此時對患者進行拱橋訓練，可從后方增加患者背伸肌及穩(wěn)定肌肌力，單側(cè)拱橋訓練可從前方增加患者屈髖肌腹肌肌力，側(cè)橋訓練可從兩側(cè)加強患者腹部外斜肌、內(nèi)斜肌、腰方肌等肌力。術后4周以后，在巴士球的輔助下制造不穩(wěn)定的平面，使機體在非穩(wěn)態(tài)狀態(tài)下進行平衡、牽伸及俯臥支撐訓練，可使椎體前方及盆骨的穩(wěn)定肌得到激活，使椎體保持在一個平衡受力范圍，并能牽伸腰背部后方的肌肉群，更好地訓練人體深層的小肌肉群，改善神經(jīng)組織對多塊肌肉的支配與調(diào)控能力，從而有效提高椎體活動度，改善機體平衡功能與步行功能[24]。在整個核心肌群訓練過程中，訓練難度與強度由小至大，支撐面由大到小，由閉鏈運動向開鏈運動轉(zhuǎn)變，由靜態(tài)向動態(tài)轉(zhuǎn)變，并從穩(wěn)定的平面逐漸過渡到不穩(wěn)定的平面，在保護患者安全的情況下對其核心肌群進行有效鍛煉，有利于增加患者對訓練內(nèi)容的接受程度與耐受性，提高訓練依從性，確保訓練效果，促進腰椎功能、平衡功能及步行功能的改善。腕踝針針刺腕踝部相應區(qū)域可促進局部血液循環(huán)，使骨折處毛細血管、成纖維細胞增生明顯活躍，增加骨折部位血供，促進骨折部位愈合，改善患者腰椎功能。腕踝針針刺還能提高機體對礦物質(zhì)和微量元素的吸收及生物利用率，并能激活成骨細胞，促進破骨細胞凋亡，增強骨再生能力，從而促進骨折愈合，改善患者腰椎功能、平衡功能及步行功能[25]。此外，腕踝針針刺還能降低骨骼肌細胞內(nèi)鈣離子活度值，恢復肌細胞內(nèi)鈣離子的正常代謝，改善肌細胞功能，促進受損軟組織修復，并能促進局部血腫吸收、減輕機體疼痛，使患者盡早進行功能鍛煉，從而改善肢體腰椎功能、平衡功能及步行功能。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合核心肌群訓練治療腰椎骨折術后患者能顯著減輕患者疼痛程度，改善腰椎功能、平衡功能及步行功能。但本研究也存在一定局限性，如納入的研究對象均為60歲以下，未觀察腕踝針聯(lián)合核心肌群訓練對60歲以上老年腰椎骨折患者的干預效果，今后還需進行進一步研究分析。