張 靖 陶潤(rùn)儀 屈航英 張 佳

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 陜西西安 710061）

引言

2014年我國(guó)教育部及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，2015年印發(fā)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)方案的通知》，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始全面培養(yǎng)“5+3”型臨床專(zhuān)業(yè)型研究生，即：5 年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育或 3 年住院醫(yī)識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，全面構(gòu)建以5+3為主體的高層次臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)體系。自2015年國(guó)家全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策正式開(kāi)始招生，旨在強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力，完善臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，為國(guó)家和社會(huì)輸送更高層次的醫(yī)學(xué)人才[1]。經(jīng)過(guò)5年的實(shí)踐，針對(duì)該專(zhuān)業(yè)的各項(xiàng)政策不斷完善并落實(shí)，存在許多值得探索及討論的問(wèn)題，也讓我們注意到該專(zhuān)業(yè)當(dāng)前存在的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。

多學(xué)科綜合診療協(xié)作（MDT）是一種綜合各學(xué)科特長(zhǎng)的全面診治模式，向患者提供一種個(gè)體化為中心的全面、更加精確的診斷治療模式。即根據(jù)病人的基礎(chǔ)身體狀況，腫瘤類(lèi)型、病理分期和發(fā)展趨勢(shì)，旨在最大限度于初發(fā)、初治的源頭上合理地整合歸納應(yīng)用現(xiàn)有各科治療方法，提高腫瘤患者治愈率和改善患者的生活質(zhì)量。其早期發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)診治的模式在發(fā)明之初便備受關(guān)注，也被證實(shí)在惡性腫瘤方面極富成效[2]。現(xiàn)如今全國(guó)眾多醫(yī)院院校已在不同方向開(kāi)展該項(xiàng)目，我院目前進(jìn)行中的MDT項(xiàng)目包括肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、乳腺癌、肝癌等，涉及全院30余個(gè)科室。而該數(shù)量很可能在未來(lái)發(fā)展中進(jìn)一步增加。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科開(kāi)展的肺結(jié)節(jié)MDT門(mén)診在診療的同時(shí)，安排在我科 “5+3”臨床型研究生及在我科進(jìn)行通科實(shí)習(xí)的該專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行參與。本文通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合自身代教經(jīng)驗(yàn)淺談MDT討論在胸外科專(zhuān)業(yè)對(duì)“5+3”臨床型研究生學(xué)生培養(yǎng)和未來(lái)發(fā)展引導(dǎo)上的一些思考。

一、“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)

“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)首先在于本碩無(wú)縫對(duì)接，學(xué)生無(wú)考研壓力，可以在通科實(shí)習(xí)階段進(jìn)行更加扎實(shí)的實(shí)習(xí)，并擁有相較于5年制提前至少半年的導(dǎo)師接觸時(shí)間，可以提前開(kāi)始進(jìn)行本碩過(guò)渡銜接，更好適應(yīng)研究生工作日常[3]。其次，由于“四證合一”的政策支持，學(xué)制結(jié)束時(shí)，學(xué)生可拿到執(zhí)醫(yī)證、規(guī)培證、研究生畢業(yè)證、碩士學(xué)位證，省去3年規(guī)培時(shí)間，可省去很多培養(yǎng)時(shí)間，直接上崗成為醫(yī)生。同時(shí)，由于研究生3年時(shí)間均在規(guī)范化培訓(xùn)，又無(wú)畢業(yè)論文的壓力，學(xué)生臨床能力更強(qiáng)，更加適應(yīng)臨床工作。

2.“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)當(dāng)前存在的問(wèn)題

（1）確定導(dǎo)師時(shí)間過(guò)早，無(wú)法切實(shí)了解自身方向

即便各院校培養(yǎng)方式有所差異，我們發(fā)現(xiàn)該專(zhuān)業(yè)確認(rèn)導(dǎo)師時(shí)間均在通科實(shí)習(xí)前期，甚至更早。不同于5年制考研報(bào)名或保研時(shí)才確認(rèn)導(dǎo)師及二級(jí)學(xué)科，“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)需要學(xué)生提前考慮未來(lái)發(fā)展。但受限于通科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室不全面和報(bào)名階段該專(zhuān)業(yè)學(xué)生并未實(shí)際接觸較多科室的客觀因素，大量該專(zhuān)業(yè)學(xué)生在選擇二級(jí)學(xué)科及尋找導(dǎo)師的過(guò)程中產(chǎn)生迷茫情緒。

（2）科研能力不足，處于競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)

對(duì)于進(jìn)入碩士培養(yǎng)階段的學(xué)生而言，由于培養(yǎng)核心在臨床部分，臨床工作占用日常絕大多數(shù)時(shí)間，長(zhǎng)期處于同一思考模式下，又缺少個(gè)人系統(tǒng)歸納和分析，導(dǎo)致該專(zhuān)業(yè)學(xué)生難以發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，最終引起科研能力普遍不足的問(wèn)題，于科研方向無(wú)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。絕大多數(shù)時(shí)間處于臨床實(shí)踐也必定導(dǎo)致學(xué)生實(shí)驗(yàn)室經(jīng)驗(yàn)的缺失，及論文產(chǎn)出低下和論文質(zhì)量的參差不齊，從而對(duì)自身發(fā)展產(chǎn)生限制。

（3）理論與實(shí)踐脫節(jié)，缺少專(zhuān)長(zhǎng)部分

碩士培養(yǎng)階段，學(xué)生大多數(shù)時(shí)間是在二級(jí)學(xué)科下的各科室規(guī)培輪轉(zhuǎn)，而專(zhuān)科內(nèi)容的理論學(xué)習(xí)卻并不相匹配。以西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，第9-10學(xué)期為通科實(shí)習(xí)階段，無(wú)理論課程，第11學(xué)期雖有較多課程，但仍無(wú)針對(duì)學(xué)科的理論體系，等同于在進(jìn)入臨床規(guī)培前有至少1年時(shí)間脫離專(zhuān)科理論學(xué)習(xí)，這幾乎注定了理論與實(shí)踐脫節(jié)的情況。同時(shí)“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)政策免去了畢業(yè)論文的要求，雖免除了科研壓力，卻也使學(xué)生對(duì)于自身學(xué)習(xí)方向的思考有所欠缺，最終出現(xiàn)“泛而不精”的現(xiàn)象。

二、MDT在“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)中的應(yīng)用及意義

1.MDT在胸外科對(duì)“5+3”臨床型研究生一體化學(xué)生培養(yǎng)中的應(yīng)用

由胸外科牽頭的肺結(jié)節(jié)MDT討論，聯(lián)合本院呼吸與危重學(xué)科、影像科、腫瘤內(nèi)科、病理科等學(xué)科教授開(kāi)展。并安排參與各科“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的學(xué)生和于科室內(nèi)進(jìn)行通科實(shí)習(xí)的該專(zhuān)業(yè)學(xué)生參與。

根據(jù)患者病情需要，由我科醫(yī)師綜合評(píng)估后聯(lián)系我院MDT負(fù)責(zé)人，完成相關(guān)程序啟動(dòng)肺結(jié)節(jié)MDT，在確定的MDT討論時(shí)間前由二線(xiàn)帶教老師指導(dǎo)“5+3”臨床型研究生完成PPT匯報(bào)制作，包括對(duì)參診患者相關(guān)資料進(jìn)行收集，除主訴、現(xiàn)病史、既往史外，尤以影像學(xué)檢查、診療建議、手術(shù)方式等為主。同時(shí)也需要對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪工作，長(zhǎng)線(xiàn)觀察患者病情及預(yù)后，并及時(shí)對(duì)患者需求進(jìn)行反饋。面對(duì)隨訪過(guò)程中患者提出的各類(lèi)問(wèn)題，學(xué)生需要對(duì)患者情況進(jìn)行充分了解掌握，全方位分析不同背景下診療建議的著手點(diǎn)、予以不同手術(shù)方式的原因和病理檢驗(yàn)結(jié)果的意義。并在帶教老師的協(xié)助下于MDT現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)，由各科專(zhuān)家教授現(xiàn)場(chǎng)討論并總結(jié)，提出問(wèn)題并解決問(wèn)題，向患者及家屬提出的疑問(wèn)做出科學(xué)的、個(gè)體化的精確解答，最終向患者提供最佳的個(gè)體化診療方案。即在各科教授探討下，共同分析結(jié)節(jié)形態(tài)及特征，確定是否需行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺明確診斷，還是對(duì)于1cm左右結(jié)節(jié)行手術(shù)治療或者定期隨訪，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)及良惡性，分情況指定后續(xù)手術(shù)方式、隨訪時(shí)間或放化療綜合治療，通過(guò)MDT討論決策出最適宜患者的個(gè)體化治療方案，最大程度避免漏診、誤診，貫徹早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高癌癥生存率及生存質(zhì)量?；颊呒覍賲⑴c整個(gè)MDT討論，對(duì)診療過(guò)程非常滿(mǎn)意。MDT結(jié)束后將對(duì)患者實(shí)施全程規(guī)范化管理，以期患者最終最大限度地獲益。在整個(gè)MDT討論的會(huì)前準(zhǔn)備、會(huì)中討論、會(huì)后總結(jié)及實(shí)施中“5+3”臨床型研究生不僅僅獲得了豐富的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更是在參與其中后明確了自己初為主管大夫應(yīng)盡的職責(zé)，以及對(duì)新的共識(shí)、指南、理念、專(zhuān)科延伸，及思維能力的鍛煉。

2.MDT對(duì) “5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的教學(xué)反饋

選取各參與學(xué)科共15名“5+3”臨床型研究生一體化學(xué)生參與MDT討論，并于參與前及參與4月后（2020年6月15日至2020年11月16日）采取問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)。主要內(nèi)容包括：對(duì)深化理論知識(shí)理解、自主學(xué)習(xí)的投入程度、與患者溝通的能力、臨床理論實(shí)踐結(jié)合能力、結(jié)合臨床激發(fā)科研思維分為10個(gè)等級(jí)。由專(zhuān)門(mén)小組考核評(píng)估，包括全身系統(tǒng)常見(jiàn)臨床疾病不僅僅限于肺結(jié)節(jié)的診療。分別抽取4個(gè)疾病的病例報(bào)告及4個(gè)不同分期肺癌病人的病例報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)估，分別占50份。重點(diǎn)評(píng)估學(xué)生綜合分析思路、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)、本疾病相關(guān)知識(shí)拓展、臨床處理思路等。結(jié)果采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總計(jì)獲取參與前后共40組報(bào)告，均為匿名填寫(xiě)。結(jié)果顯示，不管是在本專(zhuān)業(yè)的疾病處理還是其他類(lèi)型疾病在對(duì)深化理論知識(shí)理解、自主學(xué)習(xí)的投入程度、與患者溝通的能力、臨床理論實(shí)踐結(jié)合能力、結(jié)合臨床激發(fā)科研思維方面實(shí)驗(yàn)組（參 加MDT的學(xué)生）（7.26±0.51，8.37±0.21，7.20±0.55，8.91±0.67，8.11±0.51）與對(duì)照組（未參與過(guò)MDT討論的學(xué)生）（5.11±0.54，4.76±0.34，4.12±0.44，4.89±0.51，3.11±0.67）相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床考核結(jié)果提示：不管是對(duì)本專(zhuān)業(yè)疾病還是其他專(zhuān)業(yè)疾病的處理中實(shí)驗(yàn)組（55.12±5.55，57.12±5.01，78.76±6.01）與 對(duì)照組（35.12±5.11，35.67±4.11，41.18±5.19）均具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)擦差異（P＜0.01）。

三、MDT在培養(yǎng)“5+3”臨床型研究生一體化學(xué)生中的意義

1.拓展臨床思維，對(duì)多學(xué)科進(jìn)行了解，了解個(gè)人興趣所在

MDT本身仍是一種從診斷到治療的綜合醫(yī)學(xué)處理，在參與整理患者信息，旁聽(tīng)各科導(dǎo)師對(duì)該患者進(jìn)行分析診斷的過(guò)程中，能夠更深層次地了解該患者的病情、病例特點(diǎn)、切入角度，同時(shí)產(chǎn)生多角度啟發(fā)，從而鍛煉并拓展臨床思維。MDT中包含較多二級(jí)學(xué)科，學(xué)生在參與中可了解到各科臨床側(cè)重點(diǎn)及學(xué)科特色，從中尋找自身興趣所在或培養(yǎng)興趣，確定未來(lái)方向。更多學(xué)科的接觸也可能對(duì)于該專(zhuān)業(yè)學(xué)生的從業(yè)分流提供幫助，使人才分布更加均衡。

2.發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，提升科研能力

由于各科導(dǎo)師依據(jù)學(xué)科特性對(duì)病例的分析角度各有不同，在討論中不可避免會(huì)展現(xiàn)出學(xué)科思維碰撞，這些碰撞會(huì)提供許多本學(xué)科思維中忽略的臨床問(wèn)題，不僅能使學(xué)生更加全方位地了解患者及所患疾病，還可提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題的能力，啟發(fā)研究靈感。從臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化應(yīng)用于科學(xué)研究，再將科學(xué)研究應(yīng)用于臨床發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，在提升自身能力的同時(shí)提高科研能力，不僅對(duì)學(xué)生的未來(lái)發(fā)展產(chǎn)生積極影響，還對(duì)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)起到促進(jìn)意義。

3.增強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，促進(jìn)理論實(shí)踐結(jié)合學(xué)習(xí)

為在隨訪患者時(shí)能夠做到“問(wèn)有所答”，為在患者擁有異常情況時(shí)能夠及時(shí)識(shí)別并匯報(bào)，“5+3”臨床型研究生一體化學(xué)生需要全方位分析患者基本情況、診療著手點(diǎn)、了解手術(shù)原因及病理檢驗(yàn)意義。對(duì)于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并不充分的學(xué)生而言，自行學(xué)習(xí)理論知識(shí)幾乎是解決自身不足的唯一方式。在壓力下進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，既擁有精確的學(xué)科針對(duì)性，又在與實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合后加深記憶，促進(jìn)了理論知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合。同時(shí)，在隨訪過(guò)程中，學(xué)生會(huì)與患者大量交流，側(cè)面培養(yǎng)了學(xué)生與患者溝通的能力。

4.思考研究重點(diǎn)，培養(yǎng)個(gè)人專(zhuān)長(zhǎng)

相較于快節(jié)奏的病房實(shí)習(xí)，MDT更加系統(tǒng)、全面，步驟更加清晰，更接近于教學(xué)節(jié)奏，適于學(xué)生進(jìn)行理解并逐步掌握。在此期間，學(xué)生擁有足夠思考相關(guān)疾病和問(wèn)題的時(shí)間，并且在理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題的過(guò)程中，逐步了解自身未來(lái)的研究方向，產(chǎn)生學(xué)習(xí)研究重點(diǎn)，并深入研究最終形成個(gè)人專(zhuān)長(zhǎng)。

四、討論

回顧當(dāng)前最常用的幾種醫(yī)學(xué)教育模式，傳統(tǒng)理論授課（LBL）以理論知識(shí)的傳授為中心，最常應(yīng)用于對(duì)理論初次接觸的情況，學(xué)習(xí)方法以記憶為主。LBL模式在使學(xué)生“從無(wú)到有”的知識(shí)掌握過(guò)程中，較易忽視互動(dòng)部分，于學(xué)生理論實(shí)踐結(jié)合方面最為薄弱[4]。

現(xiàn)階段理論實(shí)踐結(jié)合教學(xué)最廣泛應(yīng)用的是PBL模式，該模式以問(wèn)題為基礎(chǔ)導(dǎo)向，通過(guò)一到多個(gè)基礎(chǔ)病例進(jìn)行問(wèn)題提出，并對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行理論分析。PBL模式在學(xué)生理論和實(shí)踐結(jié)合方面有極大的進(jìn)步，且較LBL模式能夠更好地培養(yǎng)診療思路[5]。但一般使用的病例都較為典型，且為文字描述形式，沒(méi)有與患者直接接觸，因此學(xué)生對(duì)看診并沒(méi)有非常直觀的認(rèn)識(shí)。

MDT模式在近些年廣受歡迎，各院校MDT教學(xué)試點(diǎn)大多為MDT與PBL模式聯(lián)合授課，多學(xué)科講解病例，通過(guò)不同學(xué)科碰撞拓展學(xué)生思路，較單純PBL模式能夠同時(shí)提高老師及學(xué)生的臨床科研思路[6]。但該模式下學(xué)生并未實(shí)地接觸患者與醫(yī)療環(huán)境。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科當(dāng)前采取“5+3”臨床型研究生一體化學(xué)生直接參與MDT臨床診療的方式進(jìn)行教學(xué)和實(shí)踐應(yīng)用，擁有現(xiàn)場(chǎng)對(duì)病例進(jìn)行即時(shí)分析和與患者及家屬溝通的示范，相較于前幾種模式，實(shí)踐性更強(qiáng)，對(duì)該專(zhuān)業(yè)學(xué)生理論實(shí)踐結(jié)合能力要求更高[4]。MDT教學(xué)模式生動(dòng)有趣，學(xué)生全程參與，能獲得更多的成就感，及作為一名主治醫(yī)師的強(qiáng)烈責(zé)任感，從而更大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)生在上學(xué)期間對(duì)于學(xué)習(xí)的積極性以及對(duì)臨床的探索精神。MDT模式在“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)體系中構(gòu)建起教師與學(xué)生、專(zhuān)家教授與住院醫(yī)師之間的橋梁，不僅給臨床帶教導(dǎo)師提供了更加豐富的臨床帶教思路和經(jīng)驗(yàn)，而且為國(guó)家培養(yǎng)出更多高層次臨床專(zhuān)業(yè)研究生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在這個(gè)過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題。由于MDT模式在我院尚且處于起步階段，培養(yǎng)的學(xué)生較少，導(dǎo)致樣本量較小，并不能確定該模式是否適用于大多數(shù)“5+3”臨床型研究生一體化學(xué)生。介于教授們大多時(shí)間有限，在MDT討論中各學(xué)科教授是否切實(shí)參與并進(jìn)行充分論述展示仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)。希望未來(lái)更加完善的MDT體系的建立可以為我們提供一個(gè)更加優(yōu)異的平臺(tái)。