高泉涌

（重慶大學醫(yī)學院 重慶 400044）

引言

中國目前正處于醫(yī)改的關鍵時期。公立醫(yī)院作為我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個關鍵環(huán)節(jié)，面對當前的機遇與挑戰(zhàn)，積極探討醫(yī)療服務供給側改革已是必然的選擇。公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉型既是未來醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，也是國家進行醫(yī)療改革的重要手段。要做好這項工作，醫(yī)院需結合自身條件，做好頂層設計，層層落實責任，狠抓自身實力，關注人才培養(yǎng)，努力完成向研究性醫(yī)院轉型的目標。

一、公立醫(yī)院向研究型轉變的必然趨勢

國家發(fā)改委于2015年5月發(fā)布的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）中明確提出，要在2015年全面推進城市公立醫(yī)院綜合改革。到2017年，全面推進全市公立醫(yī)院綜合改革，初步形成現代化的醫(yī)療機構?！兑庖姟分赋觯獔猿帧胺诸愔笇А?。明確城市公立醫(yī)院的職能，并在提供基本醫(yī)療服務、急危重癥、疑難雜癥等領域發(fā)揮中堅力量。在這樣的大環(huán)境下，城市公立醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院，在加強內涵建設、提升急診、疑難疾病診治等方面，更好地發(fā)揮公益性質和主體功能，是醫(yī)院管理者必須思考的問題。根據我國近幾年幾家大型醫(yī)院的建設實踐，探索建立研究型醫(yī)院是一條具有戰(zhàn)略意義的道路。研究型醫(yī)院是以醫(yī)療工作為基礎，以臨床研究為切入點，以科學研究為核心，以科學研究為核心，以科學研究為標志，以臨床研究為標志，不斷提高臨床診療水平，培養(yǎng)大批高層次醫(yī)學人才，從而實現醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一種更高層次的發(fā)展模式。隨著我國政府對公立醫(yī)院的改革步伐的加快，我國的研究型醫(yī)院也將其納入對大型公立醫(yī)院改革的研究之中[1]。

建設研究型醫(yī)院，既是大型醫(yī)院由規(guī)模效益型向品質效益型醫(yī)院轉型的一條重要路徑，也是我國政府在新形勢下，鼓勵和引導社會資金投入到醫(yī)院發(fā)展中來保持優(yōu)勢、避免失勢的戰(zhàn)略措施。建設研究型醫(yī)院，一是要堅持管理創(chuàng)新，以創(chuàng)新為生命，以創(chuàng)新為核心，以創(chuàng)新為動力，突出醫(yī)療技術自主創(chuàng)新、集成創(chuàng)新和引進消化再創(chuàng)新，要不斷培養(yǎng)和凝聚大批臨床技術與科研能力兼?zhèn)涞膹秃闲腿瞬牛瑢崿F醫(yī)院人才的戰(zhàn)略儲備。二是要堅持學科支撐，著力培育一批具有較強特色的學科，在學科上保持領先地位，不僅要成為醫(yī)院技術水平的重要標志、學術知名度的重要窗口和醫(yī)院生存發(fā)展的中堅力量，而且還要打造能夠不斷創(chuàng)造出標志性成果，能夠與國際一流學科接軌的臨床特色學科、研究型學科及優(yōu)勢學科群。三是要堅持服務于臨床，堅持“以臨床為研究，以科研為臨床”“基礎研究瞄準國際前沿水平，應用研究對接國家重大需求”的目標要求，臨床診治水平因直接關系到患者的生命與健康成為醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎，而研究型醫(yī)院正是以臨床診療為基礎和中心，通過科學研究推動臨床診療水平的持續(xù)提高，以保持臨床診療水平的領先地位等，兩者緊密聯系，相互促進，通過積極開展臨床研究，不斷解決臨床工作中的實際問題，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類健康做出新的更大的貢獻[2]。

二、新形勢下面臨的挑戰(zhàn)

目前，我國大型公立醫(yī)院正處在一個新的發(fā)展階段。這種新的發(fā)展模式呈現出三個階段的疊加特征：第一，處在發(fā)展模式和發(fā)展速度的轉換階段；二是對補償政策進行調整的消化期；三是醫(yī)患矛盾的“陣痛期”。新醫(yī)改的重點是集中在下沉、前置、定位上，這給醫(yī)院的發(fā)展和運作帶來了新的挑戰(zhàn)與需求。在實行分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的情況下，短期內，將會對大型公立醫(yī)院產生一定的影響。如果實行了理想的分級診療，那么醫(yī)院的門診量將不會持續(xù)增加，甚至會出現負增長。要實現以上目標，我們也要提前作出相應的調整，同時，醫(yī)院必須要有創(chuàng)新能力，才能在最短的時間內，將科研成果轉化為生產和應用。從管理上進行頂層設計，從臨床到研究型，是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。

與美國的麻省理工等國外著名的科研醫(yī)院相比，其病床數量只有900張，遠遠低于國內的大多數大醫(yī)院。但是，它每年在科學研究上的花費超過了四億美元，在美國是最多的。僅醫(yī)院下設的腫瘤中心，每年就有400多項臨床研究，其中，1/4是由科研人員發(fā)起，1/3是Ⅰ/Ⅱ期臨床研究[3]。與國外先進的醫(yī)療機構相比，我們還有很大的差距，同時也還有很大的發(fā)展空間。大型公立醫(yī)院應著力解決重大疾病的診治難題、人類疾病譜變化難題、常見病多發(fā)的防治問題等。降低門診的門診量，讓普通患者回到社區(qū)醫(yī)院進行就診，讓更多的疑難重癥患者來到研究性醫(yī)院。我們期待醫(yī)院的醫(yī)生能夠有更多的時間來思考臨床問題，進行更好的臨床研究，從而優(yōu)化臨床規(guī)范和指南，為更多的患者服務，同時也為國家培養(yǎng)一批優(yōu)秀的臨床和科研人員。

三、轉型途徑

1.注重頂層設計與落實責任

學科建設既是建設研究型醫(yī)院的根本，也是關鍵。頂層設計是醫(yī)院學科建設的指導和規(guī)范。頂層設計要在學科評價的基礎上，加強學科發(fā)展，制定科學、合理的建設計劃。醫(yī)院需結合自身條件建立適合的評估體系，評估體系應從學科建設、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療質量、科研、教學和科室管理等方面進行綜合評價。同時，在責任分配方面，中層干部尤其是臨床醫(yī)技科室的中層干部，肩負著科室主任與學科帶頭人的角色，在科室運行、學科發(fā)展、人才梯隊等方面扮演著關鍵角色。堅持黨管干部的方針，以黨委為主導，結合學科評估，對中層干部進行年度考評和任期管理。

2.加強公益性，做好利民服務

當前，我國大型公立醫(yī)療機構能否實現公益性化，已成為我國新一輪醫(yī)療體制改革的重要內容。在公立醫(yī)院的改革過程中，必須堅持和加強公益性，不斷推出利民的舉措，才能使醫(yī)院得到更好的發(fā)展?；菝裾叩耐菩?，使人民群眾得到了實實在在的實惠，才能獲得社會的充分肯定，同時也能使醫(yī)務人員的工作積極性和參與激情空前激發(fā)，由此進入了良性循環(huán)。在公共醫(yī)療體制改革的背景下，科研院所的建設要堅持以社會公益為核心，把服務人民的利益放在第一位。

3.提高綜合實力

大型綜合性醫(yī)院的發(fā)展離不開醫(yī)療技術的提升，科研與臨床相結合是提高醫(yī)療質量的主要途徑，依托?？苾?yōu)勢開展轉化研究，是提高醫(yī)療質量和知名度的重要手段。醫(yī)院要全面意識到，強化內部管理是當前公立醫(yī)院改革的一個重要內容。一是加強了質量管理，安排資深醫(yī)師到前線當班，以填補醫(yī)療質量上的不足；豐富醫(yī)療例會的內容，對每月發(fā)生的醫(yī)療糾紛原因、處理過程、處理結果、經驗教訓等進行客觀的分析。二是推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高醫(yī)療質量。醫(yī)院以“社會開放日”的形式，將手術治療和特殊診療過程公開，以促進醫(yī)院和社會之間的交流和理解；建立流動醫(yī)療衛(wèi)生投訴中心和流動糾紛調處，把醫(yī)療糾紛和隱患消滅在萌芽階段；實施重大危險手術的通知和記錄。三是不斷完善流程，強化信息化建設?！般y醫(yī)醫(yī)?？ā薄霸\療一卡通”的推廣，減少就診和等待的時間[4]。下一步，將進一步加強住院信息管理、門診信息管理、信息共享等工作，推動研究型醫(yī)院的信息化建設。按照高水平的研究型醫(yī)院的要求，堅持以臨床為基礎，以科研為基礎，開展持續(xù)的醫(yī)療質量改善工程，建設一流的醫(yī)療中心。我們要從實際出發(fā)，深入臨床，對臨床上的問題進行研究，努力提升臨床診斷和治療水平，使地區(qū)疑難病癥治療中心的功能得到真正發(fā)揮。大型公立醫(yī)院在收集患者資料、收集研究樣本等方面具有獨特的優(yōu)勢。只要我們成為“有心人”，在科研目標的指導下，對其進行系統(tǒng)的梳理和提煉，就可以進行更加有效的研究。也只有這樣，才能更好地對接公立醫(yī)院改革的需要，對接國家的重大需求。

4.培養(yǎng)高素質的醫(yī)療人才

在我國公立醫(yī)院的改革中，重點培養(yǎng)高素質的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重中之重。“分級而治”是醫(yī)改改革的一個重要方向，在人才的培養(yǎng)與引導上，也要實行“梯級培養(yǎng)”。大的公立醫(yī)院要培養(yǎng)自己和三級醫(yī)院所需的高級醫(yī)療人員，市屬醫(yī)院則負責為縣醫(yī)院提供人才，縣醫(yī)院負責為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供人才。研究型醫(yī)院的目的就是為了培養(yǎng)高水平的醫(yī)療人才。在研究的過程中，培養(yǎng)學生的思維能力和創(chuàng)造力，讓他們參與到發(fā)現問題、研究問題、解決問題、轉化應用的全過程，充分發(fā)揮學生的積極性，使他們成為綜合型的人才[5]。

醫(yī)院要贏得并維持持續(xù)的競爭優(yōu)勢，必須培育杰出的青年拔尖人才。但現行的職稱晉升體制使得一些優(yōu)秀青年因所在單位職務職數有限，不能參與到職稱的評聘、評聘中來。因此，要加強培養(yǎng)，健全工作機制，重點扶持，跟蹤培養(yǎng)，促進一大批青年拔尖人才迅速成長，把他們培養(yǎng)成為品德優(yōu)秀、專業(yè)能力出類拔萃、綜合素質全面的學術技術帶頭人，形成醫(yī)院高層次領軍人才的重要后備力量。通過實施青年拔尖人才培養(yǎng)方案，不斷完善人才培養(yǎng)開發(fā)機制、發(fā)現機制、選拔使用機制和保障機制，建立以品德、能力、業(yè)績?yōu)楹诵牡纳鐣瞬旁u價與開發(fā)機制；建立專項資金，為青年優(yōu)秀人才的成長提供長期、穩(wěn)定的扶持；入選青年優(yōu)秀人才培養(yǎng)計劃的臨床醫(yī)生，可以參與醫(yī)療科學專業(yè)技術職務的晉升和任命，而不限于所在科室的崗位職數。青年科技人才按課題要求，可按年度要求進行脫產。對于能在未來獲得“萬人計劃、國家杰出青年科學基金、長江學者、政府特殊津貼專家、百千萬人才工程、登峰計劃、突出貢獻中青年專家”的人才，醫(yī)院可挑選出最好的醫(yī)生作為他們的導師，對他們進行特殊的培訓。醫(yī)院、科室和個人共同制定了自己的發(fā)展目標和發(fā)展需要，然后根據自己的目標和需要進行個體化的培訓共同推動醫(yī)院發(fā)展[6]。

5.加強國際化

改革開放取得了豐碩的成果，這充分說明了對外開放的重要性?？蒲性核慕ㄔO和發(fā)展必須走國際化道路。在知識和信息交流高速頻繁的今天，一所醫(yī)院要走向國際化，才能成為一所真正的研究性醫(yī)院。要做到以上目標，一是“請進來”，吸取國內外的先進經驗，與世界一流的醫(yī)院進行溝通，爭取與知名大學的附屬醫(yī)院、知名醫(yī)院的合作。二是要堅持“走出去”的原則。通過建立合作伙伴關系、加強人員交流，選拔優(yōu)秀的中青年后備人才到國外學習，為“走出去”開辟更多渠道，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展和自主創(chuàng)新打下人才基礎。

6.成為改革的先鋒

研究型醫(yī)院是我國醫(yī)院積極參與公立醫(yī)院改革的一條道路，它將推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展更上一層樓。而研究和探討新醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院，是建設研究性醫(yī)院的重要內容。在醫(yī)療改革的進程中，我們要加強對國內外醫(yī)療保健制度的研究，同時加大對我國醫(yī)療制度的研究力度，強化對醫(yī)療衛(wèi)生制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的研究力度。同時，要在全國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總要求下，發(fā)揮創(chuàng)新精神，積極探索，在實踐中總結，在實踐中不斷創(chuàng)新，提高醫(yī)療質量。

四、展望

新形勢下，公立醫(yī)院面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)。建設研究型醫(yī)院，將推動醫(yī)院從“以效益為導向”轉向以“以質為本”的模式。要把改革和改進結合起來，把改進和改進結合起來，以精細管理為抓手，從整體上推動醫(yī)院向研究型醫(yī)院的轉變。醫(yī)院要致力于把最新的研究成果應用于臨床，努力成為“疑難雜癥會診中心”“精品醫(yī)療匯聚中心”“高新技術輸出中心”“醫(yī)療人才培養(yǎng)中心”。