馮曉 ，熊英

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科,重慶市 400000)

精細化管理就是落實管理責任，將管理責任具體化、明確化，事事有人管，人人都管事，堅持“日清日畢”的管理模式，通過立足專業(yè)及科學量化，強調(diào)細節(jié)意識、服務意識、規(guī)則意識及系統(tǒng)意識，提高員工素質(zhì)，克服惰性，協(xié)作管理的管理模式，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理等[1-2]。出院辦理是患者住院過程的一個重要的環(huán)節(jié)，它直接影響了患者對科室的滿意度評分。該院腎臟內(nèi)科每年平均出入院人數(shù)約為2 700人次，2020年度科室患者滿意度調(diào)查顯示，患者滿意度平均分在86.9分，不滿意因素比重較大的是，科室出院手續(xù)繁瑣，等待時間長，滯留在科時間長，約為160 min，以上占了不滿意因素中的42%。而其中等待時間長的因素中，等待清退剩余藥物、領取出院帶藥及醫(yī)生未出具出院記錄占29%。究其根本原因是，該科計劃性出院制度落實不到位，工作流程冗長、醫(yī)護銜接不暢，患者等待時間過長，不清楚出院流程，往返病房次數(shù)增加，導致患者對醫(yī)療服務質(zhì)量不滿，從而造成滿意度降低[3]。

為了改善患者就醫(yī)體驗，進一步提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量，在2018年7月初，醫(yī)院開始試推行預出院制度。預出院制度是指醫(yī)生根據(jù)患者病情提前一天開具“明日出院”的醫(yī)囑，以確保出院各個環(huán)節(jié)的計劃性開展[4]。該科2019年患者計劃性出院率為27%，2020年患者計劃性出院率為12.92%，遠低于醫(yī)院設置的目標值80%。因此，該院腎臟內(nèi)科于2021年開始引進精細化管理模式到提高患者預出院執(zhí)行率的改進過程中，取得了較好的成效。

1 方法

1.1 項目啟動

1.1.1 組建團隊。首先是確定小組成員，由科主任、護士長為項目負責人，除骨干護士外，還邀請了二線醫(yī)生、住院總醫(yī)師、一線管床醫(yī)生和科室教學秘書加入了小組。

1.1.2 精細化管理培訓。培訓內(nèi)容包括精細化管理概述、精益醫(yī)療概述、相關文獻分享、2020年患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)分析、影響計劃性出院率及在科滯留時間因素分析、現(xiàn)狀數(shù)據(jù)收集及結果、待解決問題及科室目標值確定。

1.1.3 設置目標值。運用甘特圖制定實施計劃，并確定目標值為科室計劃性出院率>90%，患者滿意度評分>90分。

1.2 項目實施

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)研。把出院辦理分為醫(yī)生及護士工作環(huán)節(jié)兩大部分。小組成員分別從醫(yī)務人員角度及患者角度收集影響計劃性出院率及影響在科滯留時間因素。

1.2.2 根本原因分析。運用5why法進行根本原因分析，通過分析找出影響出院辦理的3個主要原因：(1)醫(yī)生、護士工作流程不清楚。管床醫(yī)生對預出院的流程不夠熟悉，擬出院前一天忘開具明日出院醫(yī)囑，忘記開出院帶藥以及未完成出院記錄；管床護士未與醫(yī)生溝通，未提前做好預出院準備。(2)醫(yī)患、醫(yī)護、護藥環(huán)節(jié)工作沒有標準化。出院前一天未做好患者出院前準備，包括患者檢驗及檢查結果未回、未退藥、未核對費用等工作。(3)該科患者多為反復住院的病人，患者自主性強，不知道計劃性出院，常因個人因素提前或延遲出院，如要求當天出院時輸注一次藥物后再出院；以需要人接送為由提前或延后出院；因家庭或個人原因臨時要求出院等。

1.2.3 科室出院流程標準化。(1)醫(yī)生護士環(huán)節(jié)標準化。制定科室標準化出院流程，設計出院流程圖，并對醫(yī)生及護士進行培訓，培訓形式包括線下培訓及線上微信群培訓，并將流程圖粘貼在各組醫(yī)生辦公室粘貼板上。醫(yī)生護士工作環(huán)節(jié)分為出院前一日及出院當天兩部分的工作。出院前一日：醫(yī)生環(huán)節(jié)主要是開具明日出院醫(yī)囑、停長期輸液醫(yī)囑、開出院帶藥醫(yī)囑(以上環(huán)節(jié)在14：30之前完成)、將出院帶藥交給患者、完成出院小結。護士環(huán)節(jié)是登記預出院床位并安排預約住院患者床位、清退藥物、領出院帶藥、核對費用、出院宣教。出院當日：醫(yī)生環(huán)節(jié)是停所有長期醫(yī)囑、開今日出院醫(yī)囑、出具出院記錄及疾病診斷書(以上環(huán)節(jié)10點之前完成)。護士環(huán)節(jié)是返還患者住院期間剩余口服藥物及胰島素、出具出院證及出院流程宣教。(2)制定患者出院流程圖。制定患者出院流程圖，減少患者因流程不清楚，不斷往返病房次數(shù)?；颊叱鲈寒斎沾_定已收到出院帶藥及剩余口服藥、胰島素、出院記錄、診療證明書，再到護士站領出院證，然后再去出入院處辦理出院。

1.2.4 觀察指標。在科滯留時間起點為醫(yī)生下達今日出院醫(yī)囑時間，終點為護士出具出院證后患者出區(qū)時間。

1.2.5 項目實施與改進。小組成員每周統(tǒng)計存在的問題，及時跟進解決，護士長每月隨機督導至少1次，項目組成員每個季度進行工作匯報，推進改進效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者計劃性出院率提高，預出院患者在科滯留時間縮短

2020年1—12月預出院260人，實際出院1 946人，科室預出院執(zhí)行率為12.92%；項目實施后，2021年3—10月預出院1 041人，實際出院1 353人，科室預出院執(zhí)行率為91.25%，預出院率明顯提高，超過醫(yī)院目標值。2020年與2021年，各選取50位出院患者對比其在科滯留時間，精細化管理項目實施后預出院患者在科滯留時間明顯減少，時長由項目實施前的160 min縮短至19 min，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 患者對辦理出院程序的滿意度、對醫(yī)療護理的滿意度評分提高

2020年隨機選取75人次進行滿意度調(diào)查，項目實施6個月后，于2021年隨機選擇出院患者85人，調(diào)查其對出院辦理的滿意度，調(diào)查結果顯示由改善前的86.88分上升至92.65分。經(jīng)卡方檢驗對實施前后出院程序滿意水平組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);實施后的出院程序滿意水平要明顯高于實施前，對醫(yī)療護理的滿意度評分提高(見表1)。

表1 精細化管理項目實施前后組間滿意度水平的比較

3 討論

醫(yī)院一直堅持以患者為中心，以問題為導向，以改善人民群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點，始終圍繞人民群眾看病就醫(yī)反映的較突出的醫(yī)療服務問題不斷改革，以滿足人民群眾日益增長的就醫(yī)需求[5]，今年全院的持續(xù)改進項目內(nèi)容皆以改善服務為出發(fā)點，進行持續(xù)質(zhì)量改進，要全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，必然要求醫(yī)院有強大的執(zhí)行能力和運作水平，所有這些都要依賴精細化管理的強大支撐[6]。本科室患者出院涉及到醫(yī)生和護士的合作，醫(yī)生與護士事務繁雜，工作內(nèi)容不盡相同，常因缺乏合作理念而矛盾爆發(fā)，并無圓滿解決事情的方法。在本項目中，醫(yī)生護士有共同的目標，建立了有效的信息分享及交流渠道，提高了醫(yī)護之間的合作意識，減少工作多余環(huán)節(jié)，主動發(fā)現(xiàn)問題并及時解決問題，提高了工作人員的主觀能動性及核心能力，提高了工作效率[7]。而通過這次項目持續(xù)改進，優(yōu)化了病房的出院流程，提高了科室的計劃性出院率，并遠遠超過了醫(yī)院設立的平均目標值，減少了患者因藥物及費用問題不斷往返病房的次數(shù)，同時也降低了患者在科滯留時間，提高了患者在院的就醫(yī)體驗[8]，從而提高了患者對科室的滿意度評分。而患者滿意度評價對醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量具有極其重要的意義[9]。預出院模式的優(yōu)勢顯而易見，但本科預出院環(huán)節(jié)中涉及到藥房退藥及出入院處結賬這一節(jié)點，花費的時間仍然沒有減少。在隨后的工作中，需要探索如何加強各大臨床科室與藥房的協(xié)作，減少患者在醫(yī)院滯留時間，而不僅僅是減少患者在科室滯留時間。不斷完善醫(yī)院服務技能及改進醫(yī)院環(huán)境，也許能更好地改善患者就醫(yī)體驗[10]。