張競文，李浩，廖鋮，柳慧

腰麻是剖宮產(chǎn)的重要麻醉方式[1-2]，但其感覺和運動阻滯程度受多種因素的影響，例如穿刺體位、穿刺節(jié)段、局麻藥物的比重與劑量、輔劑的種類與劑量等[3-4]。許多臨床研究專門探討了不同穿刺體位下實施腰麻對剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響[5-21]，其中，比較坐位與側(cè)臥位下行腰麻穿刺對重比重布比卡因腰麻影響的研究，結(jié)果并不完全一致。有的研究發(fā)現(xiàn)坐位和側(cè)臥位下實施腰麻穿刺，到達的最高疼痛感覺阻滯平面、阻滯平面的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12,14,19]，也有研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位平面更高或時間更短[15]；有研究認為兩種體位下實施腰麻穿刺，患者低血壓、惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14,16-18,20]，也有研究認為側(cè)臥位下患者低血壓、惡心、嘔吐發(fā)生率更高[11]。本研究旨在使用Meta分析對比坐位與側(cè)臥位下，采用重比重布比卡因?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)腰麻的有效性和安全性，為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、VIP、EMbase、CNKI、CBM和WanFang Data等數(shù)據(jù)庫，納入比較坐位和側(cè)臥位下實施腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)的隨機對照試驗 (randomized controlled trial,RCT)，檢索時限均從建庫至2021年8月，文獻語言限中文或英文。英文檢索詞包括position、posture、seated、anesthesia、spinal、intraspinal、cesarean section、cesarean delivery等；中文檢索詞包括體位、坐位、側(cè)臥位、腰麻、腰硬聯(lián)合、椎管內(nèi)麻醉和剖宮產(chǎn)等。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：(1)研究設(shè)計類型為RCT；(2)研究對象為ASA Ⅰ～Ⅱ 級的單胎足月妊娠孕婦，擇期行剖宮產(chǎn)，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；(3)研究干預(yù)措施為使用重比重局麻藥行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，試驗組采用坐位下行腰椎間隙穿刺，對照組采用側(cè)臥位下腰椎間隙穿刺，腰麻實施后均轉(zhuǎn)換為平臥位直至手術(shù)結(jié)束；(4)結(jié)局指標包括有效性指標和安全性指標，其中有效性指標包括：① 到達感覺阻滯平面T4的時間；② 到達感覺阻滯平面T5的時間；③ 到達感覺阻滯平面T6的時間；④ 到達的最高感覺阻滯平面；⑤ 到達最高感覺阻滯平面的時間；⑥ 下肢運動阻滯到達改良BS(Bromage scale)評分3分的比例；⑦ 到達的最高改良BS評分；⑧ 到達最高改良BS評分的時間；⑨ 手術(shù)開始前需要硬膜外追加藥物的比例；⑩ 腰麻實施后到手術(shù)開始切皮的時間。安全性指標包括：低血壓發(fā)生率；心動過緩發(fā)生率；惡心發(fā)生率；嘔吐發(fā)生率；寒戰(zhàn)發(fā)生率；麻黃堿使用量；新生兒臍動脈血pH值；新生兒出生后1 min Apgar評分；新生兒出生后5 min Apgar評分。本文的主要研究指標為到達感覺阻滯平面T5的時間、運動阻滯到達的最高改良BS評分、到達最高改良BS評分的時間、腰麻實施后到手術(shù)開始切皮的時間、低血壓發(fā)生率、惡心發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、新生兒出生后1 min及5 min Apgar評分。排除標準：(1)未搜索到全文的文獻；(2)全文中未報道相關(guān)結(jié)局指標的文獻；(3)相關(guān)數(shù)據(jù)缺失且與作者不能取得聯(lián)系的RCT;(4)研究對象為肥胖孕婦或侏儒癥孕婦;(5)在高原地區(qū)實施的研究；(6)比較改良側(cè)臥位與坐位的RCT。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名評價員獨立進行檢索和篩選文獻，提取資料后交叉核對，意見不一致時通過討論解決或者尋求第三方協(xié)助解決。如果納入研究的實驗分組≥3個，分析時將剔除多余組別數(shù)據(jù)。資料提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、納入樣本量、麻醉處理、干預(yù)措施、結(jié)局指標等。有結(jié)局指標只給出了中位數(shù)、極差或四分位數(shù)的研究，但質(zhì)量較高，將結(jié)果換算為均數(shù)和標準差，也納入了研究[22]。

1.4 質(zhì)量評價

按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版的偏倚風(fēng)險評估工具[23]，對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進行評價。評價內(nèi)容包括：① 隨機方法；② 分配方案隱藏；③ 盲法實施；④ 不完整資料說明；⑤ 有無選擇性報告研究結(jié)果；⑥ 有無其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio,RR)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均值差 (weighted mean difference,WMD)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出其95%置信區(qū)間(CI)。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析。若P>0.1、I2<50%，可認為研究間異質(zhì)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義，若P<0.1、I2≥ 50%，則進一步分析異質(zhì)性的來源，采用敏感性分析進行處理或僅行結(jié)果報道性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

按照前述檢索策略，初檢出文獻674篇，排除重復(fù)文獻，閱讀文題、摘要和全文后，排除研究類型、內(nèi)容、對象、干預(yù)措施不符的文獻，逐層篩選，最終納入11篇RCT研究[11-21]，全部為英文，共581例患者，其中295例坐位，286例側(cè)臥位。

2.2 質(zhì)量評價結(jié)果和基本特征

納入研究的基本特征見表1。其中6個RCT采用信封法隨機分組[14-16,18-20]，1篇RCT采用隨機區(qū)組設(shè)計[21]，1篇RCT采用隨機數(shù)字表法[13]，3個RCT僅提及隨機[11-12,17]，未描述詳細的隨機方法。由于試驗設(shè)計限制，實施穿刺的麻醉醫(yī)師無法設(shè)盲，有7個RCT實施了觀察者設(shè)盲[12,15-19,21]。有5個RCT對數(shù)據(jù)做了完整說明[14,18-21]，另外6個RCT對樣本退出或者實驗數(shù)據(jù)不完整進行了原因說明[11-13,15-17]，原因包括：研究過程中違反試驗方案、穿刺失敗、意外硬脊膜刺破、阻滯失敗、急診手術(shù)或者數(shù)據(jù)收集不足等。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見下頁表2，風(fēng)險偏倚評估見下頁圖2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2 納入文獻風(fēng)險偏倚評估圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效性指標 本文對身高、BMI等可能影響腰麻效果的因素進行了Meta分析，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。11個RCT[11-21]均報道了感覺阻滯的情況，但比較的結(jié)局指標不同。表3的結(jié)局指標中，到達感覺阻滯平面T4、T5和T6的時間、到達最高感覺阻滯平面的時間、手術(shù)開始前需要在硬膜外追加藥物的比例在兩組中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，坐位組高于臥位組。腰麻實施后到手術(shù)開始切皮的時間，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。報道了到達的最高感覺阻滯平面的4個RCT[12,14-15,19]存在異質(zhì)性，去除Tyagi A等[18]的研究后，可見坐位組到達的最高感覺阻滯平面低于臥位組，前后結(jié)果不一致，這可能與Tyagi A[18]選擇L4-5穿刺有關(guān)系，其他研究在L2-3或L3-4間隙穿刺，且Tyagi A等的樣本量較小，所以采納前一個結(jié)果，認為坐位與臥位組到達的最高感覺阻滯平面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。報道到達最高感覺阻滯平面的時間的5個RCT間存在異質(zhì)性，去除Tan ED等[20]的研究后，坐位組仍高于臥位組，前后結(jié)果一致。感覺阻滯平面到達T5的時間和腰麻實施后到手術(shù)開始切皮的時間的Meta分析森林圖分別見圖3與圖4。

圖3 坐位與臥位組感覺阻滯平面到達T5的時間森林圖

圖4 腰麻實施后到手術(shù)開始切皮的時間森林圖

表3 感覺阻滯相關(guān)結(jié)局指標的Meta分析

有5個RCT[16-20]比較了運動阻滯的情況，運動阻滯到達的最高BS評分、運動阻滯到達最高BS評分的時間為主要指標。2個RCT[19-20]報道了運動阻滯到達的最高改良BS評分，各研究坐位與臥位組的均值與標準差相等。由下頁表4可見，運動阻滯到達最高改良BS評分的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩個研究間存在異質(zhì)性，Tan ED等[20]的研究是腰硬聯(lián)合麻醉，坐位到達最高BS評分的時間更長，而Prakash S等[19]則為腰麻，到達最高改良BS評分的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能也與硬膜外置管延長患者蛛網(wǎng)膜下腔給藥后坐位時間，延緩了藥物快速擴散有關(guān)。運動阻滯到達改良BS評分3分的患者占比,結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然兩研究間具有異質(zhì)性，但各自結(jié)果都是坐位組與臥位組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以采納此結(jié)果。運動阻滯到達最高改良BS評分的時間的Meta分析森林圖見圖5。

圖5 運動阻滯到達最高改良BS評分的時間森林圖

表4 運動阻滯相關(guān)結(jié)局指標的Meta分析

2.3.2 安全性指標 表5可見安全性指標的Meta分析結(jié)果，以母體的低血壓、惡心、嘔吐發(fā)生率為主要指標。有4個RCT[11,16-18]報道了低血壓發(fā)生率，結(jié)果顯示，兩組低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究間異質(zhì)性較高的原因可能是各研究采用的低血壓標準不同。Coppejans HC[17]定義低血壓：低于基線值25%或低于95 mmHg，Patel M[11]定義低血壓：收縮壓降低>30 mmHg或<100 mmHg；Hallworth SP[16]定義低血壓：收縮壓低于90 mmHg或下降大于20%基線值；Tyagi A[18]定義低血壓：收縮壓下降大于20%基線值。此外，研究發(fā)現(xiàn)坐位組的惡心發(fā)生率明顯低于臥位組，但是嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組麻黃堿用量有明顯異質(zhì)性，麻黃堿的需求跟研究者使用麻黃堿的不同時機及不同的給藥方式相關(guān)。例如Patel M[11]將60 mg麻黃堿注入林格液中持續(xù)輸注,Russell R[14]單次給予6 mg麻黃堿升高血壓,Rucklidge MW[15]在麻醉誘導(dǎo)后先預(yù)防性給予5 mg麻黃堿，而后在出現(xiàn)低血壓時多次給予5 mg麻黃堿升高血壓。詳見表5。低血壓發(fā)生率、惡心發(fā)生率及嘔吐發(fā)生率的Meta分析森林圖分別見圖6、7、8。

圖6 低血壓發(fā)生率森林圖

表5 母體并發(fā)癥結(jié)局指標的Meta分析

有5個RCT[14,16,18-20]報道了新生兒的結(jié)局指標，由下頁表6可以看出，坐位和臥位組新生兒1 min、5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。報道新生兒出生后1 min Apgar評分和臍動脈血pH的研究間存在明顯異質(zhì)性，但各研究內(nèi)結(jié)果均顯示兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見下頁表6。

圖7 惡心發(fā)生率森林圖

圖8 嘔吐發(fā)生率森林圖

表6 新生兒結(jié)局相關(guān)指標Meta分析

3 討論

本研究共納入11個RCT，共 581例患者，在有效性和安全性兩個方面對坐位與側(cè)臥位組進行Meta分析。有效性結(jié)局指標有10個，安全性結(jié)局指標有9個。結(jié)果顯示，坐位組到達感覺阻滯平面T5的時間長于側(cè)臥位組，但不影響手術(shù)開始時間，同時，坐位組母體惡心發(fā)生率更低，母體舒適度更好。本文納入的多個RCT選擇T5作為可以開始手術(shù)的有效疼痛感覺阻滯平面，因此，選擇到達感覺阻滯平面T5的時間為有效性主要指標之一。還比較了感覺阻滯平面到達T4和T6的時間，發(fā)現(xiàn)與到達感覺阻滯平面T5的時間結(jié)果一致，坐位組到達T4、T6的時間也比側(cè)臥位組更長。

本研究有一定的局限性。首先，由于納入的RCT數(shù)量相對較少、樣本量較小，本研究未能比較腰麻失敗率等指標，也未進一步做亞組分析。單純腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉的選擇不同、布比卡因的劑量不同、輔劑的種類和劑量不同，都可能會影響腰麻的結(jié)局。例如，Wildsmith JA等[24]發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔給藥后保持坐位2 min即可明顯影響腰麻藥物的擴散，因此我們推測于坐位實施腰硬聯(lián)合麻醉，由于注入腰麻藥物后需要置入硬膜外導(dǎo)管，使患者保持坐位的時間更長，可能影響阻滯平面的上升。Arzola C等[25]對12個RCT，包含1 004名婦女的剖宮產(chǎn)用藥效果進行分析，研究顯示在剖宮產(chǎn)婦女中使用≤8 mg重比重布比卡因進行腰麻時，雖然低血壓發(fā)生率更低，但是鎮(zhèn)痛不足。最近，Weiniger CF等[26]回顧了8 226例腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示當(dāng)布比卡因的劑量≥10 mg，產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生率顯著增加。Dhawale TA等[27]報道將150 ug丁丙諾啡和25 ug芬太尼添加到0.5%重比重布比卡因15 mg中可提高腰麻感覺阻滯的質(zhì)量和持續(xù)時間，提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時降低與單獨使用每種藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，F(xiàn)errarezi WPP等[28]也報道使用15 ug芬太尼和10 mg 重比重布比卡因的腰麻為剖宮產(chǎn)患者提供了滿意的鎮(zhèn)痛效果和極低的不良反應(yīng)發(fā)生率。其次，11個RCT的結(jié)局指標，設(shè)定方式存在一定差異。例如低血壓的標準、麻黃堿應(yīng)用的不同時機及給藥方式。另外，有5個研究報道了手術(shù)開始前需要在硬膜外追加藥物的患者比例，然而，這些研究沒有詳細說明硬膜外添加局麻藥物的時機和劑量。

臨床麻醉工作者在解讀和應(yīng)用本研究結(jié)果時，需要結(jié)合實際情況。比如，11個RCT均在擇期剖宮產(chǎn)背景下完成，腰麻完成到手術(shù)開始切皮的時間，雖然組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但如果是在急診剖宮產(chǎn)背景下，則取胎前的每一分鐘都很重要。無論如何，坐位組到達感覺阻滯平面T5的時間長于側(cè)臥位組，對于急診患者，如果選擇腰麻，椎管內(nèi)應(yīng)用同等濃度和劑量的布比卡因，側(cè)臥位穿刺也許是更佳選擇。而對于擺放側(cè)臥位體位困難的孕婦，例如肥胖、恥骨聯(lián)合分離者，或許坐位更利于穿刺成功，不影響擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)開始，患者的體驗可能也會更好。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中，坐位與側(cè)臥位腰麻的有效性和安全性具有可比性，但側(cè)臥位組腰麻到達手術(shù)有效阻滯的時間更短，坐位組腰麻母體惡心的發(fā)生率更低。目前，母嬰安全、母體在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的快速康復(fù)已經(jīng)越來越受到重視[29]，臨床工作者們可以根據(jù)患者具體情況和兩種穿刺體位的優(yōu)勢選擇合適的麻醉方案。由于偏倚風(fēng)險不確定，本結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究證實。