曲軍妹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 湖北 武漢， 430030）

心臟起搏器植入術(shù)是治療心力衰竭、心律失常的有效手段，在預(yù)防心源性猝死及提升患者的生活質(zhì)量方面具有不可替代的作用，其臨床應(yīng)用價(jià)值已被充分肯定［1］，但因患者缺乏對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，醫(yī)護(hù)宣教不規(guī)范，患者康復(fù)鍛煉缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)與監(jiān)督，導(dǎo)致患者術(shù)后肩部制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)［2］，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力。以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)已被證實(shí)可以提高患者的日常生活能力，促成患者形成健康的生活方式，減輕疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量［3］，但在我國(guó)起搏器術(shù)后的心臟康復(fù)起步較晚，醫(yī)護(hù)宣教的運(yùn)動(dòng)康復(fù)流程復(fù)雜，患者疾病相關(guān)知識(shí)水平不高，宣教后患者的接受能力有限，患者往往因達(dá)不到要求而中途放棄，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性不容樂(lè)觀［4］。以格林模式（PRECEDE-PROCEED）［5］為主的健康教育可以通過(guò)提升患者的疾病相關(guān)知識(shí)水平，改善其態(tài)度和促進(jìn)其健康行為的養(yǎng)成，達(dá)到良好的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)效果。本研究將格林模式引入到起搏器植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的健康教育中，在其理論框架指導(dǎo)下制定個(gè)性化的健康教育方案，從而消除術(shù)后疾病原因引起的日常生活能力受限，減輕患者的不適癥狀，使其恢復(fù)到更好的生活狀態(tài)［6］，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2022年1月入住武漢某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科的起搏器植入術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為心力衰竭、心律失常者［7］；②年齡40～80歲；③術(shù)前血小板、凝血酶原時(shí)間均正常；④術(shù)前停用抗血小板藥物或抗凝藥物至少3d；⑤初次經(jīng)起搏器植入術(shù)治療；⑥知情同意原則：干預(yù)前告知患者及家屬參與本研究的益處和所存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得研究對(duì)象同意后，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①電極移位者；②更換脈沖發(fā)生器者；③凝血功能障礙者；④合并嚴(yán)重慢性疾病者；⑤嚴(yán)重三尖瓣反流者；⑥肢體功能障礙或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和語(yǔ)言交流障礙者。

共納入患者98例，按照入住病區(qū)，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各49例。兩組患者的性別、年齡、婚姻、居住方式、體育活動(dòng)、6min步行試驗(yàn)距離（6MWT）、N端前腦鈉肽（NT-ProBNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CQQC）得分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義（P＞0.05），具 有可比 性。見(jiàn) 表 1和表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 干預(yù)前兩組患者CQQC問(wèn)卷總分及各維度得分比較（） 分

表2 干預(yù)前兩組患者CQQC問(wèn)卷總分及各維度得分比較（） 分

項(xiàng)目對(duì)照組（n=49）試驗(yàn)組（n=49）t P體力狀況15.49±4.11 15.84±3.71-0.439 0.662病情15.16±2.49 15.35±2.53-0.362 0.718醫(yī)療3.3±1.26 3.7±1.52-1.304 0.196一般生活8.12±2.05 8.39±2.10-0.633 0.528社會(huì)、心理狀況14.78±2.13 15.00±2.08-0.527 0.599工作狀況4.29±1.22 4.61±1.17-1.350 0.180 CQQC問(wèn)卷總分61.22±6.75 62.94±6.94-1.240 0.218

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)

在進(jìn)行格林模式健康教育前，成立以護(hù)士為主導(dǎo)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)。成員包括：護(hù)士長(zhǎng)1名，心內(nèi)科主治醫(yī)生1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師2名，心功能室技師1名。團(tuán)隊(duì)每周定期查閱最新文獻(xiàn)線上開(kāi)展格林模式及起搏器術(shù)后康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員考核成績(jī)均為合格。團(tuán)隊(duì)中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任管理員，督導(dǎo)項(xiàng)目實(shí)施，醫(yī)生負(fù)責(zé)確定研究對(duì)象、疾病評(píng)估，解決并處理患者疾病相關(guān)問(wèn)題，心功能室技師負(fù)責(zé)起搏器參數(shù)的設(shè)置和程控。護(hù)士負(fù)責(zé)患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)及訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)。

1.2.2 干預(yù)實(shí)施過(guò)程

1.2.2.1 對(duì)照組干預(yù)

給予心臟起搏器植入術(shù)后常規(guī)健康教育，指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)天用1 kg沙袋壓迫局部傷口6～8 h［8］并保持患肢制動(dòng)，防止出血、預(yù)防感染、減輕疼痛。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉包括加強(qiáng)病情觀察、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)等。出院前進(jìn)行起搏器相關(guān)知識(shí)宣教并告知患者根據(jù)量力而行的原則可從事日常家務(wù)勞動(dòng)的類型。

1.2.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)

試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于格林模式的健康教育。格林模式（PRECEDE-PROCEED）最早由美國(guó)的Green提出［5］，主要被應(yīng)用到慢性疾病的健康教育中［9］。該模式通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估患者存在的具體問(wèn)題，并全面分析引起不同個(gè)體問(wèn)題的原因，將影響人的健康行為的因素歸納為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，從這三個(gè)方面出發(fā)制定個(gè)性化健康教育方案。

1.2.2.2.1 傾向因素干預(yù)：由心臟康復(fù)護(hù)士向患者講解起搏器術(shù)后康復(fù)知識(shí)，術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始介入強(qiáng)化教育，改善態(tài)度，促進(jìn)傾向因素的形成。在患者住院期間、出院當(dāng)天和術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行宣教。①第1次宣教：待患者術(shù)后返回病房，護(hù)士觀察患者生命體征平穩(wěn)、起搏信號(hào)良好，傷口無(wú)滲血、滲液，患者未訴疼痛或輕度疼痛可耐受，即指定專人負(fù)責(zé)，開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。內(nèi)容見(jiàn)表3。②第2次宣教：患者出院當(dāng)天，由心臟康復(fù)護(hù)士向患者及家屬講解出院后注意事項(xiàng)。內(nèi)容見(jiàn)表4。③第3次宣教：強(qiáng)化指導(dǎo)，患者術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)，護(hù)士分析患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)存在的問(wèn)題并進(jìn)行一對(duì)一宣教，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)展情況，進(jìn)行個(gè)性化問(wèn)題指導(dǎo)。

表3 第1次健康教育內(nèi)容

表4 第2次健康教育內(nèi)容

1.2.2.2.2 促成因素干預(yù)：術(shù)后1-3個(gè)月之間，為患者提供運(yùn)動(dòng)康復(fù)資源、環(huán)境支持及社會(huì)支持，促進(jìn)促成因素的形成。①發(fā)放自行編制的起搏器植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)手冊(cè)及建立微信公眾號(hào)，內(nèi)容包括起搏器植入術(shù)后患者危險(xiǎn)因素的控制、飲食指導(dǎo)、情緒管理、肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案等。②康復(fù)情況記錄本，用于記錄患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的次數(shù)、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的感受等，在患者運(yùn)動(dòng)鍛煉后，按照自己的實(shí)際情況記錄，有利于提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性。③鼓勵(lì)患者和家屬積極參加科室組織的起搏器術(shù)后健康教育大講堂，按照健康教育培訓(xùn)計(jì)劃，提前安排授課人，于每月初組織健康教育日活動(dòng)，由主管醫(yī)師、心臟康復(fù)護(hù)士授課。④建立起搏器植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉微信群，通過(guò)微信群發(fā)布運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)知識(shí)，家屬和患者可在群里咨詢相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行解答。

1.2.2.2.3 強(qiáng)化因素干預(yù)：在前兩項(xiàng)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化，通過(guò)電話隨訪、提供免費(fèi)復(fù)查機(jī)會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況進(jìn)行鼓勵(lì)、反饋，促使強(qiáng)化因素形成，提高患者參與的積極性。①由心臟康復(fù)護(hù)士完成電話隨訪，出院后每月1次，共3次，隨訪時(shí)重點(diǎn)訪問(wèn)是否按時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，肢體運(yùn)動(dòng)的方法，是否達(dá)到規(guī)定的強(qiáng)度和時(shí)間，以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，根據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)反饋。②心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)為患者提供免費(fèi)六分鐘步行試驗(yàn)、起搏器程控、床旁簡(jiǎn)易NT-ProBNP采集，發(fā)放并指導(dǎo)患者填寫(xiě)CQQC問(wèn)卷。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月采用中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CQQC）［13］進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)、態(tài)度和行為的改變，以及患者生活質(zhì)量的改善情況。同時(shí)測(cè)量患者的6分鐘步行試驗(yàn)距離（6MWT）評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力［14］，采用 N 端前腦鈉肽（NT-ProBNP）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）評(píng)估心功能恢復(fù)情況，NT-ProBNP＞125pg/mL 或LVEF≤50%，提示心功能不全［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月， 試驗(yàn)組CQQC問(wèn)卷總分、6MWT距離和LVEF高于對(duì)照組，NT-ProBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者CQQC問(wèn)卷總分、6MWT、NT-ProBNP和LVEF比較（）

表5 兩組患者CQQC問(wèn)卷總分、6MWT、NT-ProBNP和LVEF比較（）

組別對(duì)照組（n=49）試驗(yàn)組（n=49）t P CQQC問(wèn)卷總分/分60.31±4.40 69.27±4.83-9.606＜0.001 6MWT/m 431.55±58.06 460.47±45.50-2.744 0.007 NT-ProBNP/（pg/mL）446.16±62.44 415.47±61.55 2.451 0.016 LVEF/%55.71±2.84 60.49±4.87-5.928＜0.001

3 討論

健康教育的關(guān)鍵在于促進(jìn)個(gè)體行為的改變，有效的健康教育可以提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知，改善患者對(duì)待運(yùn)動(dòng)康復(fù)的態(tài)度，從而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的改變［15］。糾正心臟起搏器植入術(shù)后患者的不良行為及認(rèn)知對(duì)出院后心臟康復(fù)起到關(guān)鍵作用，是提高患者疾病健康知識(shí)掌握度的重點(diǎn)所在。唐蓮等［16］的研究也顯示患者對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)知越好，其運(yùn)動(dòng)依從性也越好。本研究中兩種健康教育模式下，患者的NT-ProBNP均有下降，6MWT試驗(yàn)距離和LVEF均有提升，CQQC問(wèn)卷總分也均有提升，表明積極的健康教育對(duì)起搏器植入術(shù)后患者的心臟康復(fù)具有正面的指導(dǎo)意義，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有益［17］。但與常規(guī)健康教育的患者相比較，基于格林模式的健康教育的患者6MWT、LVEF和CQQC問(wèn)卷總分均顯著提升，NT-ProBNP顯著下降，表明該模式下患者的運(yùn)動(dòng)耐力、心臟功能和生活質(zhì)量得到了顯著改善。該模式以格林模式為框架，住院期間即給予患者一對(duì)一的宣教及循序漸進(jìn)、系統(tǒng)化、規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)，出院后通過(guò)微信、公眾號(hào)、電話隨訪等將圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的起搏器植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)宣教患者后，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的學(xué)習(xí)途徑更加方便簡(jiǎn)捷，患者對(duì)術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)的掌握度更牢固，行為改變更明顯，患者的生活質(zhì)量更高。

本研究在基于格林模式的健康教育下，制定出運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方式來(lái)改善起搏器植入術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)耐力，逐漸恢復(fù)心臟功能。但本研究樣本量較少且僅對(duì)出院后3個(gè)月的部分起搏器植入術(shù)后患者進(jìn)行了心功能指標(biāo)及運(yùn)動(dòng)耐力的檢測(cè)，建議今后研究應(yīng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，加強(qiáng)隨訪數(shù)據(jù)的收集，同時(shí)增加相應(yīng)的觀察指標(biāo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。