朱國紅 ， 湯豐榕 ， 吳 穎 ， 黃燕蓉 ， 劉 靜 ， 顏美瓊

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院， 上海， 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院， 福建 廈門， 361015）

血液透析是血液凈化技術(shù)的一種治療方法，運(yùn)用彌散和超濾原理替代了腎臟部分的排泄功能，是終末期腎病（ESRD）最有效的治療措施之一。充分的血液透析是指通過血液透析有效清除終末期腎病患者體內(nèi)潴留的尿毒癥毒素和水分，透析過程中患者感覺舒適，各種并發(fā)癥得以有效控制，患者具有較好的生存和生活質(zhì)量和一定的社會活動能力［1］。對于血液透析患者而言，透析是否充分是影響其預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素。目前主要以測定透析前后尿素的變化來反映單次血液透析的充分性。臨床上評價透析充分性的常用指標(biāo)有尿素（小分子溶質(zhì)）清除數(shù)（Kt/V）、在線尿素清除率監(jiān)測（OCM）和尿素下降率（URR）等。Kt/V是現(xiàn)今在臨床上被廣泛接受和應(yīng)用的測定透析劑量方法［2］。2015年更新的KDOQI指南同樣指出，小分子溶質(zhì)的清除率是目前評價血液透析充分性的最佳指標(biāo)，建議使用正規(guī)的尿素動力學(xué)模型法測定，即采血測定尿素清除率的方法測量血液透析劑量。每周3次透析治療的血液透析患者建議使用單室尿素清除指數(shù)（spKt/V），作為評估透析充分性的首選方法；目前，《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦spKt/V≥1.2。

醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析是一種可靠的風(fēng)險管理方法，能前瞻性、系統(tǒng)地對某個流程可能發(fā)生的失效進(jìn)行量化的評估，尋找并分析失效發(fā)生的潛在原因，制定改進(jìn)措施，建立規(guī)范，從而能有效減少或避免問題的發(fā)生。其核心是在醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生之前對醫(yī)療過程進(jìn)行預(yù)測評估并采取應(yīng)對措施，從而有效減少相關(guān)風(fēng)險事件的發(fā)生。本研究運(yùn)用醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析對血液透析患者治療期間透析充分性的潛在影響風(fēng)險進(jìn)行失效模式和原因評估，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行原因分析，針對不安全的潛在因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不斷完善規(guī)章制度、改進(jìn)護(hù)理操作流程、落實護(hù)理措施和加強(qiáng)督查，從而達(dá)到促進(jìn)患者醫(yī)療護(hù)理安全、減少透析并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量與提高生存率，同時獲得經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)的優(yōu)化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月在某三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院行維持性血液透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤90歲，維持性血液透析治療3個月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在感染、惡性腫瘤等高分解代謝疾病及其他活動性疾病。

1.2 方法

所有患者根據(jù)單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）結(jié)果分為：達(dá)標(biāo)組（spKt/V≥1.2）和未達(dá)標(biāo)組（spKt/V＜1.2），未達(dá)標(biāo)組患者接受醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理干預(yù)。

1.2.1 組建團(tuán)隊及培訓(xùn)：建立血液透析室醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理團(tuán)隊，人員包括護(hù)士長、護(hù)士和醫(yī)生，團(tuán)隊成員均為大專及以上學(xué)歷。組織學(xué)習(xí)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理相關(guān)知識，掌握其評估分析方法，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析步驟對血液透析治療的全流程進(jìn)行拆解分析，針對影響血液透析充分性的操作流程方法、患者評估進(jìn)行風(fēng)險評估，提出改善方案和制定計劃，落實各項護(hù)理措施的執(zhí)行，及時追蹤和評價。

1.2.2 確定并繪制流程圖：包括透析治療前評估、醫(yī)生開醫(yī)囑、物品及耗材準(zhǔn)備、患者稱體質(zhì)量、采血、透析治療開始、設(shè)置透析參數(shù)、透析治療結(jié)束前采血、透析治療結(jié)束。

1.2.3 危機(jī)值計算：對各個透析治療環(huán)節(jié)的失效模式進(jìn)行分析，創(chuàng)建“O、D、S”等級評價標(biāo)準(zhǔn)。將發(fā)生頻度（O）、可探測度（D）和嚴(yán)酷度（S）各分為5個層級，并設(shè)置賦分值1～5分，見表1。“O”指該失效模式發(fā)生的可能性；“D”指該失效模式發(fā)生時采取現(xiàn)行的醫(yī)療護(hù)理措施能夠被發(fā)現(xiàn)的概率；“S”指該失效模式發(fā)生時所帶來的危害［3］。計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（RPN，RPN=O×D×S），值范圍為1～50，并分為5個等級，見表2。RPN反映失效模式改善的優(yōu)先次序［4］；分值越高代表RPN風(fēng)險越大，需要進(jìn)行改進(jìn)的需求越大［5］，見表3。

表1 血液透析充分性影響因素的危害分析評價標(biāo)準(zhǔn)［6］

表2 血液透析充分性影響因素的風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)等級評估表

表3 血液透析充分性影響因素的各環(huán)節(jié)風(fēng)險評估結(jié)果

1.2.4 改進(jìn)：制定干預(yù)措施。依據(jù)血液透析過程失效模式分析結(jié)果，對失效模式因素進(jìn)行分析并制定改進(jìn)措施，見表4。

表4 血液透析充分性的失效原因分析和改進(jìn)措施

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共納入維持性血液透析患者78例，其中男 50（64.10%）例，平均年齡（57.38±15.61）歲；平均透析齡（2.48±3.22）年，均為每周透析3次、每次透析4 h。根據(jù)單室尿素清除率（spKt/V）結(jié)果分為達(dá)標(biāo)組（spKt/V≥1.2）與未達(dá)標(biāo)組（spKt/V＜1.2），其中未達(dá)標(biāo)組15（19.23%）例。實施前達(dá)標(biāo)組平均 spKt/V（1.47±0.19），未達(dá)標(biāo)組平均spKt/V（1.11±0.07）。

運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析步驟對血液透析治療的全流程進(jìn)行拆解分析，針對影響血液透析充分性的所有細(xì)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險評估，提出改善建議，執(zhí)行改善措施。實施3個月后，達(dá)標(biāo)組平均spKt/V（1.49±0.21），未達(dá)標(biāo)組平均spKt/V（1.14±0.06），透析充分性未達(dá)標(biāo)患者由原先的15（19.23%）例降至2（2.56%）例。采用醫(yī)療失效模式實施后達(dá)標(biāo)率明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。

3 討論

3.1 血液透析患者透析不充分的影響因素

尿毒癥維持性血液透析患者的血液透析充分性會受到許多因素的影響，其中包括患者透析前評估不充分、患者依從性差、血液透析時間不足、透析時血流量差、血管通路再循環(huán)、透析期間體質(zhì)量增長過多、透析器面積過小以及透析器部分凝血等。

血液透析充分性未達(dá)標(biāo)原因分析：①本次研究中3例患者依從性差，每次透析均由于自身原因強(qiáng)烈要求提早下機(jī)（比如：家中有事臨時請假不來血液透析或無法耐受4h血液透析提早結(jié)束治療等），造成透析時間不足。針對此類原因?qū)е聅pKt/V＜1.2的患者，給予加強(qiáng)健康教育，告知透析充分的重要性，同時調(diào)整透析方案，給予個性化治療模式序貫透析等，提高患者對透析治療的耐受，使其每次透析均達(dá)到處方時間，盡可能每次透析時間等于或接近4h；開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，在科室公眾號上推送相關(guān)健康教育知識；加強(qiáng)與患者及家屬溝通交流，告知患者及家屬合理安排生活、治療和工作，提高其重視度，確保每周透析3次透析不請假，每次完成治療時間等。2例患者spKt/V逐步提高且達(dá)標(biāo)，1例患者因有房顫病史無法耐受4h透析，每次透析由原來3h提高至3.5h，spKt/V雖未達(dá)標(biāo)但有提高。②1例新血液透析患者評估患者體型大、尿素分布容積過高，考慮透析器面積＜1.5m2可能是導(dǎo)致透析劑量不足，spKt/V＜1.2，綜合評估患者基本條件允許前提下，調(diào)整使用膜面積為1.8m2的透析器，從而提高了透析充分性，spKt/V提高且達(dá)標(biāo)；③5例患者因血管通路原因?qū)е峦肝鲅髁坎蛔悖瑂pKt/V＜1.2，其中2例患者因中心靜脈導(dǎo)管（CVC）功能不良血流量差，血管通路再循環(huán)增加，改用動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行治療；1例患者血液透析時給予調(diào)整合適體位，同時加強(qiáng)健康教育，CVC側(cè)手臂不拎重物、不背包、不劇烈運(yùn)動等后血流量有所改善；1例患者透析結(jié)束后封管液中加入尿激酶封管后血流量有所改善；1例患者因內(nèi)瘺流出道狹窄，給予內(nèi)瘺狹窄處介入下行球囊擴(kuò)張術(shù)后，術(shù)后腫脹處給予木瓜酒濕敷，腫脹消退明顯便于穿刺，血流量明顯提高。5例患者spKt/V均提高且達(dá)標(biāo)。④3例患者因容量負(fù)荷過重，透析間期體質(zhì)量增加達(dá)干體質(zhì)量的6%～8%以上，spKt/V＜1.2，通過加強(qiáng)健康教育，告知容量過負(fù)荷的危害性，教會患者每日撰寫飲食日記，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者飲食日記進(jìn)行

針對性飲食指導(dǎo)，控制水分?jǐn)z入，要求透析間期體質(zhì)量增加量不超過干體質(zhì)量的5%，盡可能控制在3%～5%；2例患者體質(zhì)量增長逐步控制在3%～5%，spKt/V提高且達(dá)標(biāo)；1例患者體質(zhì)量增長由7%～8%下降至4.5%～5.5%，spKt/V雖未達(dá)標(biāo)但有提高。⑤2例患者因年紀(jì)大和視力差等原因，造成血液透析前體質(zhì)量稱量方法錯誤和體質(zhì)量記錯、看錯。為此安裝“學(xué)透通”軟件，每位患者稱量體質(zhì)量前先掃碼，然后稱體質(zhì)量，患者的體質(zhì)量值直接自動上傳至電子病歷并保存，這樣確保透析治療處方正確；修訂核對制度，增加透析中和下機(jī)前核對環(huán)節(jié)；2例患者spKt/V均提高且達(dá)標(biāo)；⑥1例患者心臟手術(shù)后且長期便秘，當(dāng)班護(hù)士透析前按照評估流程給予正確評估，詳細(xì)填寫評估表，治療時心電監(jiān)護(hù)，密切觀察，同時給予護(hù)理干預(yù)，該患者能完成整個治療，透析充分spKt/V提高且達(dá)標(biāo)。

3.2 血液透析未達(dá)標(biāo)患者改進(jìn)措施

本研究中采用臨床上被廣泛接受和應(yīng)用的測定透析劑量方法計算Kt/V值，用以透析充分性的評估［7-8］。依據(jù)血液透析過程醫(yī)療的失效模式分析RPN結(jié)果，RPN分值≥18者共9條，進(jìn)行失效模式原因分析，并根據(jù)原因分析制定護(hù)理改進(jìn)措施，進(jìn)而有效提高維持性血液透析患者的透析充分性。

3.3 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在血液透析充分性中的應(yīng)用

臨床研究和實踐證實，血液透析患者透析不充分會造成各種并發(fā)癥，血液透析操作復(fù)雜、風(fēng)險較大，這要求醫(yī)護(hù)人員必須具備很強(qiáng)的專業(yè)知識和操作技能，保證透析治療安全［9］。本研究通過對血液透析患者透析充分性影響因素的醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析，并針對不安全因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員充分考慮透析患者的殘余腎功能，同時結(jié)合患者年齡、性別、體質(zhì)量、血壓、精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)，制定個性化透析治療方案。透析治療期間密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)、干預(yù)，處理透析并發(fā)癥，提高患者對透析治療的耐受，做到充分透析；通過應(yīng)用“學(xué)透通”軟件自動上傳記錄并保存患者的體質(zhì)量值；開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，舉辦多形式的健康教育，比如舉辦“腎友會”、制作健康教育科普視頻、開展健康教育講座、發(fā)放健康教育資料、微信公眾號以及遠(yuǎn)程一對一的教育方法等等，使患者明白體質(zhì)量增長過多的危害，患者透析間期能控制水分?jǐn)z入；教會患者透析間期記錄飲食筆記，根據(jù)患者的飲食筆記給予飲食指導(dǎo)及制定治療護(hù)理方案；同時不斷完善規(guī)章制度和操作流程，加強(qiáng)督查，從而達(dá)到促進(jìn)患者安全、減少透析并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量與提高生存率的目的。結(jié)果顯示實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析護(hù)理后，維持性血液透析患者的透析充分性明顯高于實施前。針對血液透析患者，實施科學(xué)的醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析，可有效提高患者透析充分性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度臨床護(hù)理效果顯著，值得關(guān)注并推廣使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。