郝 林， 劉文靜

（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

吞食異物是指患者將小的用物吞到胃內(nèi)［1］，高齡合并多種疾病的患者因認(rèn)知、情感和行為等精神活動(dòng)產(chǎn)生了不同程度的障礙，住院期間常發(fā)生吞食異物行為，導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道損傷、窒息等嚴(yán)重后果。充分認(rèn)識(shí)高齡患者吞食異物的危害性，積極防范和應(yīng)急處理高齡患者吞食異物是老年專(zhuān)科的重點(diǎn)護(hù)理工作。本院收治的1例吸入性肺炎患者，住院期間勿吞食硅膠異物，經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理措施，患者順利將異物排出體外，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

老年女性，98歲，癡呆狀，臥床狀態(tài)，因胃-食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎入院，既往有帕金森、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢性心功能不全、食道裂孔疝等疾病?；颊呷朐汉蠼o予抗炎治療，常規(guī)服用抗癲癇、抗食管反流、保護(hù)胃黏膜、抗心律失常、降血脂及益生菌等藥物。住院期間多次調(diào)整鼻飼量及鼻飼速度，最終調(diào)整為：瑞代150mL，3次/d，以100mL/h泵入胃管內(nèi)，患者吸入性肺炎癥狀有所好轉(zhuǎn)。2020年4月11日，午后常規(guī)給予患者口腔護(hù)理時(shí)，因患者突然牙關(guān)緊閉，將口護(hù)吸痰管管頭咬斷，落入口腔后咽下。管頭為硅膠材質(zhì)，大小約3cm×1cm×1cm，質(zhì)地柔軟圓滑（圖1）。立即行床旁喉鏡檢查提示：咽喉部及口腔內(nèi)未見(jiàn)硅膠異物，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，基本排除氣道異物嵌頓。推測(cè)異物已吞入食道。

圖1 硅膠異物

2 護(hù)理

2.1 異物吞食后的觀察及護(hù)理要點(diǎn)

上消化道異物處理方式主要包括自然排出、內(nèi)鏡處理和外科手術(shù)。西方國(guó)家，絕大多數(shù)（80%～90%）消化道異物是自然排出，10%～20%需內(nèi)鏡處理，約1%的患者借助外科手術(shù)。國(guó)內(nèi)上消化道異物處理方處理方以?xún)?nèi)鏡處理比例較高。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡處理具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于口咽部、食管入口上方的異物，應(yīng)首先用喉鏡試取。該患者吞食硅膠異物后首先使用纖維喉鏡檢拭取，經(jīng)檢查確認(rèn)硅膠異物已進(jìn)入食道。食管中、上段異物可在胃鏡或硬質(zhì)食管鏡下處理，但該患者存在使用內(nèi)鏡的絕對(duì)禁忌證（合并有心、腦、肺等重要器官疾?。荒苣褪軆?nèi)鏡診療［2］，擬行自然排出的方法。患者吞食硅膠異物后無(wú)惡心及嗆咳，遵醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)生命體征：血壓105/67mm Hg，心率 82～90次/min，呼吸22次/min（重點(diǎn)關(guān)注呼吸情況），給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min?；颊呖诖綗o(wú)紫紺，未見(jiàn)呼吸困難。血氧飽和度監(jiān)測(cè)：97%～98%，若有異常波動(dòng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。4月12日便潛血（-），密切關(guān)注便潛血指標(biāo)，若出現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo)，提示有消化道損傷的可能。4月11日—13日，血常規(guī)紅細(xì)胞：2.26～2.87×1012/L；白細(xì)胞：12.01～7.72×109/L；血紅蛋白：81～99g/L；中性粒細(xì)胞百分比：55.4～70.6%，及時(shí)跟進(jìn)血常規(guī)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。

2.2 用藥觀察及護(hù)理要點(diǎn)

硅膠異物進(jìn)入胃內(nèi)，會(huì)隨著胃動(dòng)力排空釋放到腸道中?；颊?8歲高齡、長(zhǎng)期臥床、疾病復(fù)雜、用藥種類(lèi)多。鼻飼瑞代450mL/d，分3次以100mL/h泵入胃管內(nèi)，液體食物雖然較固體食物排空快，但患者高齡，近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降，致使餐后胃內(nèi)食物分布異常?；颊呶钢虚g橫帶面積增寬，食物潴留于胃遠(yuǎn)端；同時(shí)還存在移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ期次數(shù)減少，Ⅱ期動(dòng)力減弱及胃十二指腸反流等，導(dǎo)致胃活動(dòng)減弱、節(jié)律紊亂，運(yùn)動(dòng)功能減退致使胃排空延遲［3］。相關(guān)文獻(xiàn)記載，通過(guò)胃電圖結(jié)合13C-乙酸呼氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以放射性核素技術(shù)測(cè)定固體胃排空，老年和青年男性胃半排空時(shí)間（T1 / 2）分別為（195±75）min和（53±23）min；以胃電圖測(cè)定胃電活動(dòng)，可發(fā)現(xiàn)老年人胃電波幅較青年人顯著降低；青年人和老年人餐后與餐前胃電波幅之比分別為（4.36±1.5）和（0.74±0.21）；老年人基本胃電節(jié)律紊亂百分率亦明顯高于青年人：餐前為（21.1%±3.2%）對(duì)（1.9%±0.5%），餐后為（24.6%±5.0%）對(duì)（2.4%±1.2%）［4］。

腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）是胃腸道內(nèi)在自主神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分，主要調(diào)節(jié)胃腸道功能。隨著年齡的增長(zhǎng)，ENS 發(fā)生一系列變化，包括腸神經(jīng)元數(shù)量減少和Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICCs）丟失。胃運(yùn)動(dòng)功能主要受副交感神經(jīng)支配，且主要為膽堿能神經(jīng)元（70% ）。老年人胃排空延遲可能與自主神經(jīng)功能隨增齡而出現(xiàn)異常有關(guān)。自主神經(jīng)系統(tǒng)中膽堿能、腎上腺素能與 5-羥色胺能神經(jīng)間的平衡隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生變化，膽堿能神經(jīng)對(duì)胃動(dòng)力的調(diào)節(jié)作用逐漸減弱，5-羥色胺能神經(jīng)的作用則相應(yīng)增強(qiáng)以部分代償其功能［4］。該例患者既往有帕金森病，體內(nèi)5-羥色胺及乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)普遍降低［5］。5-羥色胺及其受體對(duì)促進(jìn)胃動(dòng)力及小腸的蠕動(dòng)反射起著重要作用［6］。因此，為減少緩瀉劑誘導(dǎo)消化道蠕動(dòng)增強(qiáng)導(dǎo)致異物嵌頓，暫停長(zhǎng)期使用的緩瀉劑，采取延長(zhǎng)半臥位時(shí)間，臥位時(shí)延長(zhǎng)左側(cè)及右側(cè)臥位時(shí)間，因體位要求，需加強(qiáng)骨突處壓力性損傷的預(yù)防。

患者吞食硅膠異物第9日，行多層螺旋CT檢查輔助定位。多層螺旋CT是一種非侵入性檢查，不僅有較高的密度、分辨率，還有強(qiáng)大的后處理重建方式，MPR重建圖像主要從不同角度（冠狀位、矢狀位、任意斜位）觀察異物所在位置，并且能夠很好地顯示異物和食道與鄰近組織器官之間的關(guān)系。與傳統(tǒng)的影像檢查方法相比，該檢查對(duì)于細(xì)小的異物檢出率要高出許多，能發(fā)現(xiàn)較小的異物和透光異物［7］。為方便查找比對(duì)硅膠異物，將另一個(gè)相同的硅膠管頭貼于患者右腹壁行CT檢查，硅膠管頭的高密度影顯影明顯（見(jiàn)圖2），與升結(jié)腸入口端的硅膠異物高密度影相似（見(jiàn)圖3）。由此斷定異物已到達(dá)升結(jié)腸入口處。

圖2 貼于腹壁的硅膠異物高密度影

圖3 升結(jié)腸入口端的硅膠異物高密度影

食物/異物通過(guò)結(jié)腸的速度較慢，特別是在升結(jié)腸。結(jié)腸電活性類(lèi)型有二種：即短的峰脈沖和長(zhǎng)的峰脈沖。前者產(chǎn)生分節(jié)的收縮推動(dòng)，后者則散布較廣，推動(dòng)力較強(qiáng)。推動(dòng)力較強(qiáng)的代表就是餐后的胃-結(jié)腸反射。強(qiáng)烈的收縮推動(dòng)可引起便意，多發(fā)生于進(jìn)食后10 min內(nèi)，可維持30～40 min。收縮反應(yīng)的強(qiáng)弱與食物的量和質(zhì)有關(guān)，并可部分的為膽堿能神經(jīng)所調(diào)節(jié)［8］。結(jié)腸運(yùn)動(dòng)主要包括袋狀往返運(yùn)動(dòng)、節(jié)段性推進(jìn)運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)，節(jié)段性運(yùn)動(dòng)通常為單個(gè)或成群的低幅運(yùn)動(dòng)。老年人群結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，青年人平均結(jié)腸傳輸時(shí)間為18. 1 h，而老年人可達(dá) 24. 3 h，主要與餐中和餐后節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)，與胃 ICCs 一樣，結(jié)腸肌間神經(jīng)叢 ICCs 數(shù)量和體積同樣隨年齡增長(zhǎng)而減少。腸神經(jīng)叢神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)的比率隨年齡增長(zhǎng)而降低。該患者每日飲食量較少：瑞代鼻飼，3次/d，150mL/次，每次以100mL/h泵入胃管內(nèi)。為促使患者大便成形并增強(qiáng)排便刺激，遵醫(yī)囑給予患者開(kāi)塞露塞肛，1次/d，每日嚴(yán)密觀察大便內(nèi)容物?；颊咄淌彻枘z異物第11日，使用開(kāi)塞露后異物隨大便排出體外。

3 討論

該例患者吞食的硅膠異物雖然順利排出體外，但歷程較長(zhǎng)，自吞入異物至排出長(zhǎng)達(dá)11 d。老年人食管動(dòng)力主要表現(xiàn)為上食管括約肌和下食管括約肌壓力降低，食管壁順應(yīng)性降低，以及食管體部傳導(dǎo)性蠕動(dòng)收縮能力降低，而非吞咽相關(guān)一過(guò)性上食管括約肌松弛是食管反流的主要發(fā)生機(jī)制。老年人群的上食管括約肌靜息壓顯著低于青年人［（43 ± 5） mm Hg vs.（71 ± 8） mm Hg］，吞咽后上食管括約肌前后徑開(kāi)放幅度以及舌骨和甲狀軟骨前緣偏移均小于青年人，這些變化與咽下食團(tuán)內(nèi)壓力增加密切相關(guān)，提示老年人咽部流出阻力增高。下食管括約肌為賁門(mén)上方食管下端約1～3 cm的高壓區(qū)，是阻止胃內(nèi)容物反流入食管的主要屏障，具有重要生理意義。下食管括約肌靜息壓隨年齡增長(zhǎng)而降低，＜49歲的青年人為15mmHg，＞70歲的老年人僅為 10.5 mmHg。下食管括約肌長(zhǎng)度亦隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性縮短，＜30歲時(shí)為1.5 cm，＞70歲時(shí)可縮短50%，且其長(zhǎng)度縮短與食管異?；驘o(wú)效蠕動(dòng)密切相關(guān)，＜30歲時(shí)無(wú)效蠕動(dòng)僅為30%，70歲時(shí)無(wú)效蠕動(dòng)可達(dá)50%。關(guān)于老年人食管動(dòng)力障礙發(fā)生機(jī)制的研究報(bào)道不多，推測(cè)可能與增齡引起的食管肌間神經(jīng)叢神經(jīng)細(xì)胞丟失有關(guān)［4］。該例患者98歲高齡，曾多次因胃-食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎入院，提示有食管異?；驘o(wú)效蠕動(dòng)，且長(zhǎng)期臥床和留置胃管，異物通過(guò)食管蠕動(dòng)到達(dá)胃部的時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于正常成年人?；颊呤芨啐g因素及帕金森病的影響，餐后胃蠕動(dòng)和收縮力降低，胃排空延遲，以低體力活動(dòng)者為著［3］。隨著胃運(yùn)動(dòng)功能減退、胃電活動(dòng)減弱和體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少等原因，異物在胃腸的排空延遲。

高齡合并多種疾病的患者，消化道會(huì)發(fā)生一系列退行性改變，是老年人群消化道動(dòng)力障礙發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。食管運(yùn)動(dòng)功能異?？梢鹗彻?咽反流、胃蠕動(dòng)減慢、排空延遲、小腸運(yùn)動(dòng)功能減退、結(jié)腸收縮力降低等，使得傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，雖然通過(guò)一系列的有效護(hù)理措施，能夠促使異物順利排出體外，但是伴隨著復(fù)雜的疾病，也可能出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔和出血等并發(fā)癥，因此，在臨床工作中應(yīng)注重細(xì)節(jié)干預(yù)，避免不良事件的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文為干預(yù)性研究，作者通過(guò)早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防腦梗死偏癱患者下肢深靜脈血栓形成，具體告知了早期干預(yù)具體措施，為臨床護(hù)理工作提供借鑒，建議討論中增加國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)支持并列出本研究不足之處。