樊美紅， 李玉霞

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科， 江西 南昌， 330000）

隨著我國(guó)糖尿病患者逐年增加，不僅是內(nèi)分泌科室糖尿病患者越來(lái)越多，且非內(nèi)分泌科室糖尿病患者的數(shù)量也不斷上升。在糖尿病治療及護(hù)理的過(guò)程中低血糖是最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。據(jù)臨床研究表明［1］，低血糖多次反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者腦功能異常及腦細(xì)胞不可逆損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命安全。在慢性糖尿病患者整體護(hù)理及治療過(guò)程中，低血糖的預(yù)防是重中之重。作為醫(yī)院內(nèi)分泌科的?？婆R床醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)血糖管理對(duì)全院每位糖尿病患者的臨床血糖監(jiān)控起著重要的主導(dǎo)作用。為了有效減輕非內(nèi)分泌科糖尿病患者早期低血糖發(fā)生對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，提高臨床患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，本研究擬通過(guò)應(yīng)用多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式對(duì)本院非內(nèi)分泌科2型糖尿病臨床患者中進(jìn)行實(shí)時(shí)血糖追蹤，效果滿意，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—12月全院非直屬內(nèi)分泌科室住院的120例老年2型糖尿病患者的“瞬感”血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)到最新國(guó)家糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的非直屬內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者；②患者年齡60～80歲；③患者具有語(yǔ)言溝通能力，無(wú)意識(shí)或者語(yǔ)言障礙，能正常使用語(yǔ)言進(jìn)行交流者；④患者住院期間本人自愿填寫報(bào)名申請(qǐng)加入并自行簽署入組知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因本次手術(shù)需要住院的非內(nèi)分泌直系科室而未發(fā)現(xiàn)糖尿病的住院患者；②術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)血糖異常的住院患者；③急性糖尿病并發(fā)癥、危重癥、及其他癌癥晚期或其他危重癥晚期住院者的患者；④昏迷、躁動(dòng)、不配合的患者。

120例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。入組前對(duì)全部患者的性別、年齡、入院時(shí)血糖、降糖方案等一般資料進(jìn)行評(píng)估收集，兩組患者基本資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)系統(tǒng)疾病、入院前血糖水平與管理方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予外用胰島素泵及“瞬感”血糖監(jiān)測(cè)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式。

1.2.1 計(jì)劃（P）

入組前組建全院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)［3］，每科至少有1名聯(lián)絡(luò)員，以內(nèi)分泌科?？漆t(yī)護(hù)為主導(dǎo)，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)實(shí)行監(jiān)督。同時(shí)由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)全院非內(nèi)分泌科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，把胰島素泵的具體操作流程和糖尿病患者的健康教育作為聯(lián)絡(luò)員的考核標(biāo)準(zhǔn)；并把每一位入組患者拉進(jìn)群內(nèi)，構(gòu)成醫(yī)護(hù)患共同參與模式。為降低低血糖發(fā)生率，患者入群時(shí)由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生采用低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)—Hypo［4］，對(duì)每一位患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)每一位患者的個(gè)體情況制定不同的血糖控制目標(biāo)及方案。團(tuán)隊(duì)根據(jù)此方案進(jìn)行患者的住院血糖管理，及時(shí)記錄并反饋患者每天的血糖值和病情。再由科室聯(lián)絡(luò)員實(shí)時(shí)在群內(nèi)發(fā)送患者血糖信息，加上內(nèi)分泌?？谱o(hù)士每日對(duì)安裝胰島素泵及“瞬感”血糖監(jiān)測(cè)的非內(nèi)分泌患者進(jìn)行巡視和專業(yè)的健康指導(dǎo)，從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。內(nèi)分泌專科醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況實(shí)時(shí)進(jìn)行方案調(diào)整，并把每周二作為團(tuán)隊(duì)討論日，對(duì)患者血糖綜合管理情況進(jìn)行分析，討論并制定患者最優(yōu)血糖管理方案。重點(diǎn)對(duì)發(fā)生低血糖的患者進(jìn)行有針對(duì)性的分析，找出解決問(wèn)題的方法，以降低患者低血糖發(fā)生率。再根據(jù)患者的個(gè)體差異，制定個(gè)體化（嚴(yán)格、一般、寬松）的血糖控制目標(biāo)［5］，見表1。

表1 非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

1.2.2 執(zhí)行（ D）

首先由內(nèi)分泌?？漆t(yī)務(wù)人員根據(jù)患者個(gè)體化的情況制定飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)頻率以及健康教育頻率等基礎(chǔ)流程。再由患者所在科室的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

1.2.2.1 采用多樣化健康教育方式：患者住院期間，責(zé)任護(hù)士采取床旁個(gè)體化“一對(duì)一”健康教育，每周講解3次健康知識(shí)宣教手冊(cè)、小組教育每周2次和課后采取提問(wèn)互答方式，對(duì)于回答正確的患者給予獎(jiǎng)品獎(jiǎng)勵(lì)，提高患者學(xué)習(xí)的積極性。內(nèi)分泌?？漆t(yī)務(wù)人員將糖尿病相關(guān)知識(shí)、低血糖預(yù)防知識(shí)等制作成二維碼發(fā)送至護(hù)患交流微信群，方便患者反復(fù)觀看和學(xué)習(xí)，并把低血糖的處理流程粘貼于病室走廊。

1.2.2.2 個(gè)體化飲食指導(dǎo)：大部分患者都是老年人，采用“手掌法則”［6］易于患者接受的方式進(jìn)行有效的指導(dǎo)。根據(jù)患者每天需要的總熱量，提供個(gè)體化的食物品種合理搭配，并由專科護(hù)士把食物份量轉(zhuǎn)化為患者平時(shí)可以接觸到的食物。例如：①適量碳水化合物：每天早上可以吃2份體積約1個(gè)拳頭的熱量主食（例如：1份饅頭、1份米飯、1個(gè)紅薯等）；②水果：每天可以吃1份體積約1個(gè)拳頭的水果；③蛋白質(zhì)：如雞蛋：1個(gè)，約50g。④蔬菜：1 天內(nèi)可以進(jìn)食雙手一捧的量的蔬菜，約為500g；⑤脂肪：要限制脂肪的攝入量，每天攝入約大拇指尖（第一節(jié)）的脂肪，約20 g；⑥瘦肉：1天可以吃50g，約兩個(gè)手指并攏的體積。再由所在科室責(zé)任護(hù)士告知患者烹飪方法的重要性，同時(shí)還教會(huì)患者用食物稱重的正確方法來(lái)確定每日的進(jìn)食重量，出院回家后根據(jù)自我喜好制作飲食菜單。

1.2.2.3 正確合理的藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)按量用藥，在降血糖藥物的劑量、時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)上進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。并在患者降糖藥盒子上做好藥物服用醒目標(biāo)識(shí)，如餐前就用紅色標(biāo)識(shí)寫好飯前；餐后就用黃色標(biāo)識(shí)寫好飯后。并為患者設(shè)置好“服藥鬧鐘”，確?；颊咧委熎陂g藥物服用的依存性。并由責(zé)任護(hù)士密切觀察藥物的不良反應(yīng)，并告知患者服藥后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖的變化，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員再根據(jù)患者的血糖變化不斷調(diào)整降糖藥物的使用劑量。

1.2.2.4 實(shí)時(shí)進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：科室?？谱o(hù)士根據(jù)每位住院患者實(shí)際健康情況，為每位住院患者量身定制一套適宜的運(yùn)動(dòng)方案，告知每位住院患者運(yùn)動(dòng)時(shí)一定要注意量力而行、循序漸進(jìn)，避免患者每次進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，并特別提醒每位住院患者每次開始運(yùn)動(dòng)時(shí)都一定要隨身攜帶一些含糖高的食物，一旦運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)或者伴有低血糖不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.5 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖：每日在管理群內(nèi)實(shí)時(shí)發(fā)送患者血糖情況，當(dāng)患者血糖比較低時(shí)，由?？漆t(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物劑量，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估、記錄患者飲食、藥物及血糖情況。針對(duì)血糖控制平穩(wěn)、夜間血糖低于5.6 mmol /L的患者，告知其夜間需另加1杯牛奶，以免夜間低血糖的發(fā)生。

1.2.2.6 針對(duì)性的心理護(hù)理：科室每周三下午組織患者進(jìn)行心理健康宣教課，對(duì)患者開放式提問(wèn)，并鼓勵(lì)患者跟患者間以及患者和醫(yī)護(hù)間開放式交流，通過(guò)同伴支持幫助患者舒緩焦慮情緒。另一方面，保持病室安靜、整潔對(duì)增加患者舒適感至關(guān)重要。

1.2.2.7 延續(xù)性護(hù)理：患者的延續(xù)性健康教育在糖尿病護(hù)理當(dāng)中也是至關(guān)重要的［7］。采用電話聯(lián)系、微信方式定期對(duì)患者的病情變化、血糖情況、用藥情況、心理等方面實(shí)施指導(dǎo)和監(jiān)督，并鼓勵(lì)患者家屬參與監(jiān)督患者的計(jì)劃中，如患者有進(jìn)步性的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，同時(shí)對(duì)按時(shí)復(fù)查的患者進(jìn)行鼓勵(lì)，從而提高患者在自我管理中的依從性及有效性，達(dá)到全方位的預(yù)防低血糖的發(fā)生。

1.2.3 檢查（ C）

內(nèi)分泌科室負(fù)責(zé)制訂患者低血糖癥狀查檢表，由患者所在科室責(zé)任人和護(hù)士每日對(duì)病人低血糖癥狀發(fā)生的發(fā)病例數(shù)、時(shí)間、癥狀、發(fā)生時(shí)的原因、低血糖癥狀糾正時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集記錄，團(tuán)隊(duì)全體成員每周二進(jìn)行檢查總結(jié)數(shù)據(jù)分析，對(duì)未解決的問(wèn)題，提出整改措施及實(shí)施方案。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)、檢查以及對(duì)整改措施進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.4 處理（ A）

團(tuán)隊(duì)成員對(duì)所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并在每周二總結(jié)大會(huì)上對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)梳理，對(duì)有效的解決方案也將繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)還可能存在或者未得到解決的具體問(wèn)題也將列入下次新一輪的PDCA流程進(jìn)行循環(huán)管理。

1.3 觀察指標(biāo)

患者住院入組治療1周后發(fā)放滿意度調(diào)查表和進(jìn)行血糖數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)對(duì)比，統(tǒng)計(jì)兩組住院患者低血糖發(fā)生率及兩組患者治療滿意度。低血糖發(fā)生率=（糖尿病患者發(fā)生低血糖的患者數(shù)/住院糖尿病患者總數(shù)）×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組FPG和2 hPBG低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。對(duì)照組發(fā)生低血糖12（20.00%）例，觀察組發(fā)生7（11.67）例，觀察組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組滿意度86.67%（52/60），高于對(duì)照組的76.67%（46/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組FPG和2 hPBG比較（） mmol/L

表2 兩組FPG和2 hPBG比較（） mmol/L

組別對(duì)照組（ n=60）觀察組（ n=60）t P FPG 9.25±5.07 7.02±2.98 2.937 0.004 2hPBG 10.07±4.52 8.23±3.15 2.587 0.011

3 討論

采用多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式對(duì)臨床非內(nèi)分泌科2型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率情況進(jìn)行跟蹤分析，從而可以得知在傳統(tǒng)的血糖管理模式下，患者口服降糖藥物及胰島素使用劑量不能得到及時(shí)有效調(diào)整，以及當(dāng)運(yùn)動(dòng)量增加及缺乏相關(guān)?？浦R(shí)等，會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，針對(duì)上述問(wèn)題，在組建多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、心理等各個(gè)方面的綜合指導(dǎo)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式下，科室通過(guò)分析臨床非內(nèi)分泌科2型糖尿病患者血糖管理中的難點(diǎn)，開展針對(duì)性研究，制訂了各項(xiàng)相關(guān)健康查檢表。同時(shí)通過(guò)優(yōu)化臨床預(yù)防低血糖發(fā)生的工作流程，完善相關(guān)健康管理教育培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)與考核，并且積極采取危急護(hù)理便民措施，在住院護(hù)士站附近設(shè)立各種糖類食物存放處，如各類糖果、餅干、15 g糖粉杯等，便于住院患者發(fā)生低血糖時(shí)可以隨時(shí)提供15g含糖類的食物［8］。這樣能夠有效降低2型糖尿病患者低血糖時(shí)間發(fā)生率，從而提高患者滿意度及就醫(yī)安全體驗(yàn)。嚴(yán)悅顏等［9］研究報(bào)道糖尿病患者中不同程度的心理問(wèn)題發(fā)生率為20%～40%。對(duì)于這類心理疾病重癥患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行早期心理健康評(píng)估，從而根據(jù)這類疾病患者的實(shí)際心理健康情況實(shí)施更加有效和更具有針對(duì)性的早期治療與心理護(hù)理，同時(shí)也應(yīng)鼓勵(lì)這類疾病患者能夠樹立一種勇于戰(zhàn)勝心理疾病的信心，并保持良好的健康心態(tài)，從而提高患者依從性，促使其平時(shí)能夠更加積極主動(dòng)性的配合醫(yī)生進(jìn)行治療與護(hù)理［10］。

綜上所述，多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式在非內(nèi)分泌科臨床中應(yīng)用，不僅可以幫助2型糖尿病患者平穩(wěn)控制血糖，降低低血糖的發(fā)生率，對(duì)增強(qiáng)住院患者自我管理依從性和日常生活質(zhì)量具有積極意義，同時(shí)多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式能有提升患者滿意度，促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的提升。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文為干預(yù)性研究，探討多學(xué)科PDCA綜合血糖管理模式在非內(nèi)分泌科老年糖尿病患者中應(yīng)用的有效性，具體列出來(lái)干預(yù)組相關(guān)措施，臨床非內(nèi)分泌病房老年糖尿病患者的護(hù)理工作人員可以借鑒。如何提高老年糖尿病患者血糖管理水平一直是研究的熱點(diǎn)，建議讀者多關(guān)注。