盧鵬 ，蘇志超 ，李華南 ，2，譚濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是由于頸椎或其附近軟組織由于原發(fā)或繼發(fā)病變導(dǎo)致椎間孔變窄，刺激頸神經(jīng)根，從而出現(xiàn)相應(yīng)頸神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、麻木以及肌力、感覺(jué)、反射的異常，是最常見的一種頸椎病類型[1-2]。臨床以C5-C7為CSR好發(fā)部位[3]。由于診斷缺乏特異性指標(biāo)，臨床主要依靠癥狀、體征和影像學(xué)進(jìn)行綜合判斷[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CSR的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前主要有機(jī)械壓迫、炎性浸潤(rùn)、頸椎失穩(wěn)等觀點(diǎn)[5-8]。

對(duì)于CSR的治療，主要有手術(shù)治療和保守治療，推拿作為常用的保守治療方法，越來(lái)越受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，頸部推拿手法作用力學(xué)與CSR痙攣肌肉一致，可以促進(jìn)受損局部炎性因子代謝，緩解肌肉痙攣，松解黏連，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，恢復(fù)筋骨平衡[9-12]。但目前對(duì)于手法的研究多集中于臨床療效方面，而較少關(guān)注其作用力度、作用方向、作用時(shí)間等要素與臨床療效之間的量效關(guān)系。這些要素中，尤以作用時(shí)間最難掌控，由于缺乏可供參考的一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)，臨床操作中施術(shù)人員選擇的操作時(shí)間也存在明顯的不同，因此造成了臨床療效存在較大的差異[13]。所以，尋找一個(gè)合適的作用時(shí)間作為參考尤為重要。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 本研究所有病例均源于2021年3—12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科病房CSR的患者，采用SPSS 26的隨機(jī)數(shù)字生成器生成隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為3組，每組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2015年神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化研究專家組編寫的《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》：1）具有典型的神經(jīng)根性癥狀，且范圍與頸神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。2）臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。3）影像學(xué)檢查提示神經(jīng)根周圍的骨質(zhì)增生、骨贅，或椎間孔狹窄；核磁共振成像（MRI）檢查提示神經(jīng)根受壓。4）除外頸椎外病變所致以上肢疼痛為主的疾患。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—《病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）有慢性勞損或外傷史，或有頸椎病變。2）頸肩疼痛僵硬，活動(dòng)受限，伴上肢放射痛，后伸頸或壓頭時(shí)加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)減弱，腱反射異常，甚者肌萎縮、無(wú)力，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)。3）頸椎X線示：椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～65歲的患者。2）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）自愿參加，能很好配合試驗(yàn)如期完成。4）簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并腫瘤、傳染性疾病、感染性疾病患者。2）骨折、急性軟組織損傷等未完全恢復(fù)患者。3）高血壓、骨質(zhì)疏松、高齡、久病、疲勞、過(guò)饑過(guò)飽者。4）根據(jù)研究者判斷，存在其他不適合納入情況的患者。

1.5 分組方法 采用SPSS 26的隨機(jī)數(shù)字生成器生成隨機(jī)數(shù)字表，從其中隨機(jī)選取90個(gè)不相同的隨機(jī)數(shù)。按患者就診的先后順序，分別對(duì)應(yīng)一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，再將隨機(jī)數(shù)字從小到大進(jìn)行排序，前30個(gè)數(shù)對(duì)應(yīng)30 s組，中間30個(gè)數(shù)對(duì)應(yīng)60 s組，后30個(gè)數(shù)對(duì)應(yīng)90 s組。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 3組西醫(yī)基礎(chǔ)治療參照《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》，據(jù)病情不同給予消炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及其他對(duì)癥治療。

1.6.2 津沽傷科推拿捏穴手法 參考李墨林按摩療法一書[14]，操作如下：1）患者側(cè)手掌微握拳呈中立位，術(shù)者以拇指垂直按壓合谷穴。2）患者側(cè)手掌朝上，術(shù)者一手握手掌并向下牽引，另一手拇指、食指分別置于陽(yáng)溪、陽(yáng)谷穴。垂直矢狀面按壓，按陽(yáng)谷或陽(yáng)溪的同時(shí)將患手向同側(cè)屈曲，重復(fù)數(shù)次。繼而在牽引下掌屈腕關(guān)節(jié)至最大限度，同時(shí)兩指對(duì)抗按壓陽(yáng)溪、陽(yáng)谷，重復(fù)數(shù)次。3）術(shù)者一手握患側(cè)上肢，一手拇指、中指分別按壓固定在曲池穴和肱骨內(nèi)上髁處，兩手在對(duì)抗?fàn)恳虑怅P(guān)節(jié)至最大范圍，然后逐漸伸直，重復(fù)數(shù)次。垂直人體矢狀面彈撥曲池和肱骨內(nèi)上髁附近肌肉數(shù)次。4）術(shù)者一手握患腕呈中立位，一手拇指、食指分別放于肱二頭肌腱抵止部?jī)?nèi)緣正中神經(jīng)處和小海穴，兩指對(duì)抗按壓持續(xù)。垂直人體矢狀面彈撥肱二頭肌腱抵止部附近肌肉數(shù)次。5）探尋上肢肌肉壓痛點(diǎn)、結(jié)筋點(diǎn)和條索狀痙攣肌肉，垂直人體矢狀面彈撥壓痛點(diǎn)、結(jié)筋點(diǎn)和條索狀痙攣肌肉數(shù)次。6）術(shù)者一手拇指徐徐向內(nèi)后側(cè)按壓天鼎穴，同時(shí)另一手使患者頭部向同側(cè)前外方偏斜，使頸部肌肉放松，充分按壓臂叢持續(xù)。輕輕彈撥天鼎穴及附近肌肉，注意用力輕，防止傷及附近血管。7）術(shù)者拇指逐漸垂直向下按壓缺盆穴，待患者出現(xiàn)手指麻木時(shí)停止加壓持續(xù)，然后再向后內(nèi)側(cè)按壓缺盆穴，待患者出現(xiàn)手指麻木時(shí)停止加壓持續(xù)。輕輕彈撥缺盆穴及附近肌肉，注意用力輕，防止傷及附近血管。8）術(shù)者拇指逐漸加力垂直按壓中府穴使上肢有持續(xù)沉重酸脹感。9）術(shù)者一手將患肢外展至30°固定，一手拇指逐漸用力向內(nèi)上按壓極泉穴，使拇、食、中三指麻木，按壓持續(xù)。放松后輕揉數(shù)次。輕輕旋揉極泉穴及附近肌肉，注意用力輕，以患者耐受為度。10）術(shù)者一手固定頭部，一手拇、食指捏擠頸椎兩側(cè)肌肉。頸后伸時(shí)向前推按兩側(cè)肌肉，頸前屈時(shí)向后提捏肌肉，自上而下反復(fù)滾揉數(shù)次。再?gòu)棑茴i項(xiàng)部肌肉數(shù)次。最后兩拇指在大椎兩側(cè)，由內(nèi)前向外上旋轉(zhuǎn)擠壓放松肌肉。11）術(shù)者雙手托住兩側(cè)下頜，兩拇指放于兩側(cè)風(fēng)池穴處，向前上拔伸牽引頭部的同時(shí)拇指徐徐用力按揉風(fēng)池穴，然后在牽引下后伸頸部。12）同上一操作姿勢(shì)，在輕度牽引頭部的同時(shí)，左右旋轉(zhuǎn)數(shù)次。13）術(shù)者立于患者后外方，一手置于頭側(cè)部，一手扶住肩部，兩手同時(shí)反方向牽拉頸部，同法施于對(duì)側(cè)。

治療時(shí)需嚴(yán)格按照上述手法規(guī)定的施術(shù)方向和患者所需達(dá)到的得氣感進(jìn)行操作判斷，以確保作用力度與作用方向基本相同，將干擾因素影響降到最低。治療前本研究操作人員均已完成相關(guān)操作規(guī)范的培訓(xùn)，達(dá)到了操作的基本要求。

各組點(diǎn)按腧穴的具體點(diǎn)按時(shí)間如下：30 s組為每個(gè)穴位持續(xù)點(diǎn)按30 s；60 s組為每個(gè)穴位持續(xù)點(diǎn)按60 s；90 s組為每個(gè)穴位持續(xù)點(diǎn)按90 s。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 田中靖久頸椎病癥狀量表 該量表主要從癥狀、體征、工作生活能力和手功能4個(gè)方面評(píng)估，共20分，分?jǐn)?shù)越低代表癥狀越重。由于CSR缺乏特異性診斷指標(biāo)，臨床主要依靠癥狀、體征和影像學(xué)進(jìn)行綜合判斷[3]，故本研究著重分析總分、癥狀、體征積分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.7.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS） 分為10個(gè)數(shù)字，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)實(shí)際感受在0～10之間選擇一個(gè)數(shù)。

1.7.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及CSR癥狀體征積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定，根據(jù)《田中靖久頸椎病癥狀量表》治療前后所得分?jǐn)?shù)為參考計(jì)算臨床顯愈率，顯愈率=（顯效+治愈）/總數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 本研究數(shù)據(jù)資料處理采用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料如是正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；如是偏態(tài)分布，組內(nèi)比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用多樣本秩和檢驗(yàn)。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比 研究分為3組，每組30例患者，對(duì)3組患者的性別、年齡、病程數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，3 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1

表 1 3 組患者一般資料對(duì)比[M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general data of patients in three groups[M（P25，P75）]

2.2 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比 3組首次治療后、2周治療后總分與治療前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明治療時(shí)間的不同，療效也存在差異。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30 s組相比，組間差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），60 s組與90 s組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中總分比較（±s）Tab.2 Comparison of the total scores in the symptom scale of Yasuhito Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表2 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中總分比較（±s）Tab.2 Comparison of the total scores in the symptom scale of Yasuhito Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 30 s組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù)30s組 30 60s組 30 90s組 30治療前 首次治療后 2周治療后7.13±2.02 8.60±2.28* 12.96±2.23*7.96±1.73 10.60±2.31*# 15.53±2.34*#7.93±2.08 10.96±2.31*# 15.80±1.95*#

3組首次治療后、2周治療后癥狀與治療前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30 s組相比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），60 s組與 90 s組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中癥狀評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of symptom scores in the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表3 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中癥狀評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of symptom scores in the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 30 s組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù)30s組 30 60s組 30 90s組 30治療前 首次治療后 2周治療后3.70±0.87 4.63±1.03* 6.16±0.74*4.04±0.66 5.26±0.90*# 6.83±0.87*#4.10±0.75 5.56±0.85*# 7.10±0.75*#

3組首次治療后、2周治療后體征與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30 s組相比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），60 s組與 90 s組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中體征評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of sign scores on the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

表4 3組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表中體征評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of sign scores on the symptom scale of Yasushi Tanaka’s cervical spondylosis before and after treatment in three groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 30 s組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù)30 s組 30 60 s組 30 90 s組 30治療前 首次治療后 2周治療后2.96±1.18 3.26±1.31* 5.26±1.46*3.20±1.03 4.03±1.40*# 6.56±1.07*#3.33±1.29 4.10±1.44*# 6.16±1.11*#

3組首次治療后、2周治療后VAS評(píng)分與治療前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首次治療后、2周治療后60 s組、90 s組分別與30s組相比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），60 s組與 90 s組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 5。

表 5 3 組治療前后 VAS 評(píng)分比較[M（P25，P75）]Tab.5 Comparison of VAS scores before and after treatment in the three groups[M（P25，P75）]分

2.3 臨床療效對(duì)比 3組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果表明，30 s組與60 s組、90 s組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。60 s組與90 s組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 6。

表6 3組治療后療效對(duì)比Tab.6 Comparison of efficacy after treatment in three groups 例

3 討論

CSR屬于中醫(yī)“痹癥”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將痹病單獨(dú)設(shè)為專篇進(jìn)行討論，闡述了其基本病因病機(jī)和癥狀。宋代陳無(wú)己提出病因分三，病源皆盡，可相互兼并。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)“邪之所湊，其氣必虛”，說(shuō)明疾病的發(fā)生往往不止是單一個(gè)因素作用的結(jié)果，而是內(nèi)外多個(gè)因素共同作用的結(jié)果。中醫(yī)認(rèn)為CSR的發(fā)生主要是由于素體內(nèi)在正氣不足，御外作用下降，又復(fù)感外來(lái)之邪氣，內(nèi)外合邪，使肢體筋脈痹阻，導(dǎo)致氣血不通所致。

點(diǎn)按法是津沽傷科推拿捏穴手法中最常用的手法之一，操作時(shí)要求力由輕漸重緩緩下壓持續(xù)，使指力緩慢滲透到深層的肌肉、組織，維持一段時(shí)間以達(dá)到持久刺激的效果，其具有疏經(jīng)通絡(luò)、改善血液循環(huán)功能，以及神經(jīng)受損所致的疼痛、感覺(jué)異常和肌營(yíng)養(yǎng)障礙的作用[14]。臨床操作中多與揉法交替使用，以緩解點(diǎn)按時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的不適。尤善于治療各種經(jīng)絡(luò)不通所導(dǎo)致的痛證、痹證。且津沽傷科推拿捏穴手法治療CSR選穴所涉及肺經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)等經(jīng)絡(luò)與頸神經(jīng)根在上肢支配區(qū)域一致，多位于頸肩、上肢部神經(jīng)、血管走行附近，既可以疏通經(jīng)脈氣血，緩解頸肩、上肢的疼、麻、酸、脹等癥狀；通過(guò)特定方向按壓神經(jīng)、血管，也可以起到改善血液循環(huán)功能和神經(jīng)阻滯的作用。正如《素問(wèn)·舉痛論》中所說(shuō)，點(diǎn)按之法可使患處熱氣至，血?dú)馍?，而痛止[15]。

在推拿手法中，點(diǎn)按法是為數(shù)不多提出操作時(shí)間的手法，但也僅限于按而留之，并沒(méi)有具體要求。這也導(dǎo)致了在臨床中，由于缺乏可供參考的一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)，由于施術(shù)人員的不同，選擇的操作時(shí)間也明顯不同，因此造成了臨床療效也存在較大的差異。如果持續(xù)按壓時(shí)間過(guò)短，可能沒(méi)有療效，或者療效不明顯。但是如果按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，又可能起到相反的作用[13]。

劉波等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，按法操作持續(xù)的時(shí)間與血流速度存在相關(guān)性，按壓1 min會(huì)促進(jìn)血液流動(dòng)速度，按壓3 min則會(huì)抑制血液流動(dòng)速度。李武[17]通過(guò)研究表明，不同的按壓時(shí)間與按壓局部溫度的變化有明顯關(guān)聯(lián)性，總按壓時(shí)間達(dá)到7.5 min時(shí)，對(duì)局部溫差影響最為顯著。此外，也有研究表明[18]，推拿2 min后表層和深層組織的溫度會(huì)出現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)，5 min左右上升趨勢(shì)趨于穩(wěn)定，10 min后上升溫度與5 min時(shí)相比具有顯著差異。Hou等[19]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，90 s低壓力（疼痛閾值）按壓和30 s高壓力（疼痛閾值和疼痛耐受性的平均值）按壓對(duì)于立即緩解疼痛和激痛點(diǎn)（MTrP）敏感性抑制效果最好。而對(duì)于緩解肌肉痙攣，有文獻(xiàn)研究表明，持續(xù)下壓3～10 s痙攣的肌肉會(huì)有緩解[20]。

CSR是因?yàn)轭i椎或其附近的軟組織由于原發(fā)性或繼發(fā)性病變，導(dǎo)致椎間孔變窄，壓迫刺激頸神經(jīng)根和（或）頸項(xiàng)部肌肉痙攣，影響上肢血液循環(huán)。因其病位較深，且影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能和血液循環(huán)，所以點(diǎn)按時(shí)間應(yīng)在30 s以上，結(jié)合上述文獻(xiàn)研究，故本實(shí)驗(yàn)確定操作時(shí)間設(shè)為30、60、90 s。

本研究在確保作用力度與作用方向相同的前提下，選擇3組操作時(shí)間分析其對(duì)同組治療前后和不同組之間癥狀、體征的緩解情況。結(jié)果表明，3組治療前、首次治療后、2周治療后組內(nèi)比較總分及癥狀、體征評(píng)分均呈升高趨勢(shì)、VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，3組首次治療后、2周治療后諸項(xiàng)評(píng)分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組首次治療后、2周治療后組間比較表明，30、60、90 s組總分及癥狀、體征評(píng)分呈升高趨勢(shì)，VAS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)表明30 s組分別與60、90 s組相比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），60組與90 s組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

因此，可以看出津沽傷科推拿捏穴手法點(diǎn)按60 s和90 s為緩解CSR即刻和持續(xù)癥狀、體征的最佳時(shí)間點(diǎn)，兩者療效不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于臨床治療而言，可以選擇點(diǎn)按60 s，既可以保證臨床療效，又可以優(yōu)化診療時(shí)間。