李昭瑩 ，李炯偉 ，楊然 ，張振偉

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，石家莊 050011）

腦梗死（CI）是指因腦部血液循環(huán)障礙所致大腦失去血液充盈，引起局部腦組織缺血性壞死，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀[1]，80%CI患者會遺留不同程度的功能障礙和殘疾[2-3]。之前對于CI的康復(fù)治療更著重于患側(cè)肢體功能障礙的恢復(fù)，忽視了疾病發(fā)生后軀干活動功能喪失的問題，也就是軀干控制障礙。軀干控制障礙是罹患CI后主要的功能障礙之一，臨床表現(xiàn)為軀體肌肉功能及活動喪失，進(jìn)而導(dǎo)致患者平衡、步行以及日常生活等一系列功能障礙，軀干功能的恢復(fù)是患者功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，在疾病恢復(fù)進(jìn)展中愈發(fā)重要。

目前針對CI患者軀干控制能力喪失的康復(fù)治療以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為主，包括軀干控制訓(xùn)練、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等，在恢復(fù)中樞神經(jīng)損傷患者的功能方面發(fā)揮較好作用。而早在《素問·玄機(jī)原病式》中劉元素就強(qiáng)調(diào)了推拿導(dǎo)引之法在腦卒中功能恢復(fù)中的地位，“所謂中風(fēng)口噤筋脈緊急者……宜早令導(dǎo)引摩按……令人以屈伸按摩挽之，使筋脈稍得舒緩”，并有研究表明在腦卒中的偏癱下肢功能恢復(fù)上，綜合性的康復(fù)療法要優(yōu)于單純傳統(tǒng)康復(fù)手法[4]。基于此，本研究在采用常規(guī)現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)理論知識，聯(lián)合調(diào)督舒筋手法治療CI患者，以期進(jìn)一步提高CI患者軀干控制能力提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性起病，局灶或全面神經(jīng)功能缺損，排除非血管性病因，腦電子計算機(jī)斷層掃描/磁共振成像（CT/MRI）排除腦出血。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]主癥：偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）發(fā)病次數(shù)≤2次，病程2周～6個月。2）伯格平衡（Berg）評分≤40分且軀干損傷（TIS）評分≤17分。3）神志清楚，病情穩(wěn)定，無其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥。4）自愿參與試驗并簽知情同意書，配合研究相關(guān)治療措施的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）腦梗死急性期昏迷、再次發(fā)生腦梗死風(fēng)險大者。2）合并嚴(yán)重并發(fā)癥和重要器官衰竭。3）重度骨質(zhì)疏松患者。4）其他原因?qū)е萝|干控制障礙癥狀者。5）患有精神疾病，依從性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 選取2019年6月—2021年6月在河北省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診CI患者70例。按照就診順序編號利用SPSS 26.0軟件制作隨機(jī)化表格，按1∶1比例隨機(jī)分為對照組和觀察組各35例，按照就診順序隨機(jī)進(jìn)行分組。

1.2.2 治療方法 參照《中國腦血管病防治指南》[7]，對兩組患者進(jìn)行血壓穩(wěn)定、降糖調(diào)脂、改善循環(huán)等腦梗死內(nèi)科治療，使患者各項指標(biāo)處于適宜狀態(tài)。

對照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練療法：1）軀干控制訓(xùn)練：患者仰臥位，維持屈髖屈膝姿勢進(jìn)行單側(cè)手觸碰對側(cè)膝蓋的肌力訓(xùn)練；之后進(jìn)行下肢左右擺動的軀干及骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；再維持坐位使患者行雙手分別同側(cè)移動的軀干側(cè)屈訓(xùn)練；最后患者在治療師輔助下接受站立位狀態(tài)下的軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈訓(xùn)練。以上訓(xùn)練10次為1組，訓(xùn)練3組。2）本體感覺訓(xùn)練：治療師分別對患者坐位軀干伸展和屈曲施加阻力，使其伸肌與屈肌保持離心性收縮；之后使患者接受牽拉和阻力以及相反方向的軀干拮抗肌訓(xùn)練，訓(xùn)練時間為1 min。3）床上橋式運(yùn)動：患者在治療師指導(dǎo)下行雙側(cè)橋式運(yùn)動，以骨盆離開床面為準(zhǔn)，維持3 s。每日訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練5次，共訓(xùn)練4周。

觀察組采用調(diào)督舒筋手法與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合。患者先接受康復(fù)訓(xùn)練，再接受調(diào)督舒筋手法治療，并保證康復(fù)訓(xùn)練與推拿手法在同一天進(jìn)行?？祻?fù)訓(xùn)練同對照組。調(diào)督舒筋手法具體方案為：患者取仰臥位，治療師對患者印堂、神庭、百會穴位行點(diǎn)揉法進(jìn)行放松，然后用抹法從印堂抹向兩側(cè)太陽，輕揉太陽穴，然后用一指禪推氣海穴，操作約1 min；患者取俯臥位，治療師沿督脈走行從大椎至長強(qiáng)進(jìn)行揉法放松，施法作用于膀胱經(jīng)所過腰背部、臀部，然后在患者腰背部膀胱經(jīng)及經(jīng)筋走行經(jīng)過的部位行彈撥法操作，對于發(fā)現(xiàn)的較硬的條索硬結(jié)要重點(diǎn)彈撥，之后用掌根推法在督脈大椎至長強(qiáng)反復(fù)操作3遍，然后依次點(diǎn)按按揉風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、大椎、至陽、命門、長強(qiáng)、脊柱兩側(cè)夾脊穴，點(diǎn)穴時力度要緩慢下沉，每穴點(diǎn)按按揉約1 min，最后以擦法在大椎、督脈所經(jīng)腰部附近以透熱為度。每日1次，每次治療40 min，每周治療5次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血清中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、促血管生成素-2（Ang-2）水平 分別抽取2組患者治療前及治療4周后空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心后取用血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF、bFGF及Ang-2水平，相關(guān)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.2 軀干控制能力 通過軀干損傷量表（TIS）測定，其包括靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡以及協(xié)調(diào)3個分量表，用以反應(yīng)軀干損傷情況，總分23分，得分越低軀干控制能力越差。

1.3.3 平衡能力 采用Berg平衡量表（BBS）評定，共有14項內(nèi)容來評估患者平衡能力變化，滿分56分，得分越高提示其平衡能力越好，＜40分提示有跌倒的危險。

1.3.4 運(yùn)動功能 采用下肢Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表（FMA），分別按坐位、臥位、站位測試患者正常反射活動以及運(yùn)動模式，滿分22分，得分越高運(yùn)動功能越好。

1.3.5 臨床療效判定 參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[8]中推薦原則以TIS量表評分進(jìn)行臨床療效評估。顯效：TIS評分治療前后改善率≥50%；有效：50%＜TIS評分治療前后改善率≤30%；改善：30%＜TIS評分治療前后改善率≤10%；無效：TIS評分治療前后改善率＜10%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組治療前后的比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 所納入70例患者中對照組男19例，女 16 例，年齡 40～68 歲，平均年齡（55.29±8.33）歲；病程 29～149 d，平均病程（70.27±23.99）d。觀察組男19例，女 16例，年齡 43～69歲，平均年齡（56.63±7.86）歲；病程 27～105 d，平均病程（74.23±17.69）d。兩組患者在性別、年齡、病程上顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平 治療前兩組患者血清VEGF、bFGF、Ang-2水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組患者血清 VEGF、bFGF、Ang-2 水平均升高（P＜0.05），且觀察組升高水平顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平的比較（±s）Tab.1Comparison of the serum levels of VEGF，bFGF，Ang-2 of patients before and after treatment（±s）

表1 患者治療前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平的比較（±s）Tab.1Comparison of the serum levels of VEGF，bFGF，Ang-2 of patients before and after treatment（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) bFGF（pg/mL） VEGF（ng/mL） Ang-2（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 18.58±5.42 27.63±7.59* 387.65±53.63 441.56±70.04* 28.09±4.13 33.45±4.28*觀察組 35 18.90±4.68 33.26±7.90*# 381.73±54.02 482.00±69.50*# 27.41±4.69 37.75±5.06*#

2.3 兩組患者TIS評分比較 治療前兩組患者TIS量表（包括靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、協(xié)調(diào)）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者 TIS 3 個分量表評分均升高（P＜0.05），且觀察組評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 患者治療前后TIS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of TIS scores of patients before and after treatment（±s） 分

表2 患者治療前后TIS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of TIS scores of patients before and after treatment（±s） 分

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 靜態(tài)平衡 動態(tài)平衡 協(xié)調(diào) TIS總分對照組 35 治療前 6.03±0.61 4.74±2.65 0.11±0.40 10.91±3.09治療后 6.51±0.50* 6.11±1.96*0.17±0.45*12.80±2.49*觀察組 35 治療前 6.09±0.70 4.60±2.44 0.29±0.62 10.97±3.26治療后 6.86±0.35*#8.11±1.10*#2.34±0.83*#17.34±1.81*#

2.4 兩組患者BBS及下肢FMA評分比較 治療前兩組患者BBS及下肢FMA評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組 BBS 及下肢 FMA 評分均升高（P＜0.05），且觀察組評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 患者治療前后BBS及下肢FMA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of BBS and lower limbs scores of patients before and after treatment（±s） 分

表3 患者治療前后BBS及下肢FMA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of BBS and lower limbs scores of patients before and after treatment（±s） 分

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 BBS FMA對照組 14.60±7.00 11.14±1.80 19.03±7.59* 14.77±1.35*觀察組 15.40±6.53 11.26±1.65 26.06±7.90*# 19.09±1.56*#例數(shù)35 35時間節(jié)點(diǎn)治療前治療后治療前治療后

2.5 兩組臨床療效比較 治療后觀察組患者總有效率為91.42%，高于對照組的74.28%。見表4。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較Tab.4 Comparison of the clinical efficacy of patients between the two groups after treatment 例

3 討論

CI作為臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病趨勢與日俱增，具有高致殘率和高病死率。有證據(jù)表明，在大部分腦卒中幸存患者的預(yù)后中，軀干控制能力的喪失對功能獨(dú)立和整體恢復(fù)有重大影響[9]，會增加患者疾病恢復(fù)期的臥床時間，增高并發(fā)癥的風(fēng)險。因此關(guān)注CI的治療，改善患者軀干控制能力，在疾病的發(fā)展與預(yù)后方面有重大影響。CI的發(fā)生中斷腦組織的血供給與氧供給，腦細(xì)胞因而凋亡壞死，此時依靠血管新生挽救缺血半暗帶，重新建立腦組織供血聯(lián)系成為治療關(guān)鍵。VEGF、bFGF、Ang-2均為具有代表性的血管新生因子，VEGF、bFGF是微血管重塑新生的重要細(xì)胞因子，VEGF的表達(dá)可以反映新生血管的數(shù)量和活躍狀態(tài)[10]，它能夠干預(yù)血管生成的分子靶標(biāo)增加血管通透性引導(dǎo)血管重塑與新生，通過與VEGFR/Flk1受體的結(jié)合減輕神經(jīng)元損傷并抑制海馬細(xì)胞凋亡[11]；并且上調(diào)VEGF的表達(dá)可以增強(qiáng)局灶性腦缺血的耐受，激活磷脂酰肌醇-3-激酶途徑發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)的作用[12]。bFGF通過與成纖維細(xì)胞生長因子受體結(jié)合誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增強(qiáng)細(xì)胞間隙通訊調(diào)節(jié)，使之原有血管外形成新血管，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[13]。Ang-2與Tie2受體結(jié)合，能控制內(nèi)皮細(xì)胞增加血管可塑性，調(diào)控缺血半暗帶區(qū)域血管新生改善血流量[14]。研究表明血清中VEGF、bFGF的濃度與急性腦梗死側(cè)支循環(huán)建立具有顯著正相關(guān)性[15]，上調(diào)相關(guān)因子的表達(dá)能明顯改善癥狀和預(yù)后。實驗研究表明電針急性腦梗死大鼠“水溝”，可上調(diào)大鼠Ang-2與Tie-2的表達(dá)，促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)域血管新生[16]?？傊?，VEGF、bFGF、Ang-2共同參與了CI的疾病過程，能有效促進(jìn)血管重塑新生，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀的同時改善康復(fù)期預(yù)后。因此觀察患者的血清VEGF、bFGF、Ang-2水平，對腦梗死患者的病情觀察具有重要的參考意義。

軀干控制是中樞神經(jīng)調(diào)控，脊柱、韌帶及軀干核心肌群協(xié)調(diào)配合所產(chǎn)生的運(yùn)動能力，CI發(fā)生后中樞神經(jīng)功能缺損，影響了大腦對相關(guān)運(yùn)動感覺信息的處理分析[17-18]，最終導(dǎo)致支配軀干核心肌群的神經(jīng)異常，致使包括腹橫肌、膈肌、多裂肌、腹內(nèi)斜肌、腰方肌等在內(nèi)的深層肌群調(diào)控腹內(nèi)壓的肌肉收縮能力降低，造成維持脊柱功能性穩(wěn)定能力減弱，支撐局部維穩(wěn)功能下降；腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌等表淺核心肌群收縮調(diào)節(jié)脊柱運(yùn)動方向能力喪失，使脊柱抗阻施加在軀干外力的能力減低，從而出現(xiàn)軀干肌肉功能下降和軀干活動喪失，最終導(dǎo)致軀干控制障礙，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。當(dāng)前針對CI患者軀干控制障礙的治療，臨床上多采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)運(yùn)動解剖學(xué)、姿勢控制以及運(yùn)動控制原理，調(diào)整軀干協(xié)調(diào)，增強(qiáng)脊柱局部穩(wěn)定性，加強(qiáng)肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉癱瘓患者肌力異常、運(yùn)動控制障礙等問題。Van Criekinge等[19]發(fā)現(xiàn)軀干控制訓(xùn)練在軀干損傷恢復(fù)和重心穩(wěn)定方面有顯著作用，并對患者下肢運(yùn)動和步態(tài)恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。樂琳等[20]在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)表面肌電圖顯示健患側(cè)腹直肌與豎脊肌的均方根值均明顯提高，通過加強(qiáng)健患側(cè)軀干肌群的力量，改善偏癱患者控制及平衡能力。高潤等[21]證實核心肌群的力量訓(xùn)練可以明顯改善卒中患者足底壓力、橢圓中心軌跡等參數(shù)指標(biāo)，并通過改善軀干控制能力降低跌倒風(fēng)險的發(fā)生。故本研究對CI患者進(jìn)行現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練以興奮神經(jīng)肌肉活動，恢復(fù)中斷的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，通過本體感覺的傳輸激活興奮收縮-耦聯(lián)與肌肉收縮，活躍肌肉傳入神經(jīng)，加強(qiáng)脊髓運(yùn)動神經(jīng)元和外周肌肉的聯(lián)系反饋?zhàn)饔?，達(dá)到神經(jīng)功能重塑[22]，改善軀干控制能力。

CI后軀干控制功能障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋”范疇，聯(lián)系癥狀表現(xiàn)可知其與督脈關(guān)系密切?！峨y經(jīng)·二十八難》中有言：“督脈者……并于脊里……上入于腦”，則督脈通髓達(dá)腦，并與脊柱同行于人體中軸線，而督脈為一身陽氣之本，督率背部之陽和諸陽經(jīng)。經(jīng)筋作為“一身之樞紐”是人體運(yùn)動的支撐和基礎(chǔ)，想要發(fā)揮“束骨而利關(guān)節(jié)”和“全體之運(yùn)動”的功能就離不開陽氣的溫煦推動之力。所以督脈陽氣的通達(dá)與充盈是發(fā)揮經(jīng)筋功能的基礎(chǔ)，也是維持人體運(yùn)動與控制的前提。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)CI患者的發(fā)病基礎(chǔ)為腦髓受損，神機(jī)失養(yǎng)，所表現(xiàn)出來軀干控制功能異常的發(fā)病關(guān)鍵是督脈失調(diào)，經(jīng)筋痹阻。本研究以通調(diào)督脈，舒筋行痹為原則，在“調(diào)督舒筋”理論指導(dǎo)下對CI患者進(jìn)行研究，選取督脈經(jīng)神庭、百會、大椎、至陽、命門、長強(qiáng)、足太陽膀胱經(jīng)以及夾脊穴。其中百會穴位于巔頂，聯(lián)系腦部，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，可謂《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會?！鼻覟橹T陽之會，按揉可以激發(fā)人體精氣神之大會，使經(jīng)絡(luò)通達(dá)，陽氣充盈；大椎位居背部極上，是三陽經(jīng)與督脈交匯之地，陽氣最盛為陽中之陽，為調(diào)理陽氣之總綱之穴；至陽穴于第7椎節(jié)下間，是督脈氣所發(fā)之地，《素問·集注》記載：“至陽者，謂陽之至盛而無極?！泵T穴屬督脈腧穴，內(nèi)藏命門相火，按揉刺激可激發(fā)稟藏的督脈盛陽之精氣；長強(qiáng)為督脈之大絡(luò)，《針灸甲乙經(jīng)》言：“脊急強(qiáng)，長強(qiáng)主之?！眾A脊穴位于足太陽膀胱經(jīng)之背俞穴和督脈之間，可溝通兩經(jīng)氣血并調(diào)節(jié)臟腑的功能。諸穴合用，共奏通調(diào)督脈、舒筋行痹之功。

綜上所述，調(diào)督舒筋手法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死患者，能發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，有效改善患者軀干控制功能，上調(diào)VEGF、bFGF、Ang-2的血清水平，提高患者運(yùn)動能力和改善預(yù)后，相比單純康復(fù)訓(xùn)練的療效更可觀。但本研究尚未從中醫(yī)分析其辨證論治，以及開展相關(guān)隨訪調(diào)查的研究，今后需擴(kuò)充樣本，開展中醫(yī)證型分析并深入探究康復(fù)療效的長久目標(biāo)觀察，并挖掘中醫(yī)康復(fù)療法的應(yīng)用，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)于臨床的優(yōu)勢。