唐嬋，剛海菊，鄒宇，馮希源

（成都職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川成都 610000）

床上擦浴是指不能自理的老人躺在床上接受他人為其進(jìn)行擦浴的護(hù)理方式。一般情況下，是對病情較重、長期臥床、活動(dòng)受限、生活不能自理者進(jìn)行床上擦浴[1]。我國基礎(chǔ)護(hù)理教科書中介紹的床上擦浴方法不夠細(xì)致、都是單人操作、預(yù)防措施較少，不能完全滿足老人的要求。筆者結(jié)合中國床上擦浴流程與德國薩克森州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床上擦浴流程制訂了一套適用于中國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)流程，并將此法應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，現(xiàn)將應(yīng)用情況進(jìn)行報(bào)告，供同行參考。

一、操作流程

（一）評估

核對老人的床號、姓名、腕帶，評估老人的病情、衛(wèi)生習(xí)慣、皮膚情況及老人的自理能力與活動(dòng)能力。

（二）準(zhǔn)備

1.操作者準(zhǔn)備

洗手、戴口罩，熟悉床上擦浴的相關(guān)知識與操作流程，向老人解釋床上擦浴的重要性，取得老人的配合。

2.用物準(zhǔn)備

沐浴露、潤膚露、手套式小毛巾2條、大浴巾1條、大毛巾2條、清潔衣褲1套、手消、盆兩個(gè)、水杯、吸水管、梳子、一次性手套若干、消毒濕巾、尿不濕、內(nèi)褲，屏風(fēng)或圍簾、便盆、便盆巾、水桶、垃圾桶、污物桶。

3.老人準(zhǔn)備

了解床上擦浴的目的和操作程序，并且積極配合操作。

4.環(huán)境準(zhǔn)備

環(huán)境清潔，空氣清新，去除不良刺激。

（三）實(shí)施

1.核對溝通

攜用物至老人床旁，洗手，核對老人床號姓名及腕帶，與老人進(jìn)行溝通，詢問老人最近的感受，身體是否舒適？介紹在場的人員包括助手、實(shí)習(xí)生（觀摩必須征得老人的同意）等，并請無關(guān)的人員暫時(shí)離開，尊重老人并且保護(hù)老人的隱私。

2.浴前準(zhǔn)備

取出消毒濕巾紙，擦拭床頭柜和床尾椅。關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫22-24℃，拉好圍簾，合理放置治療車，放入2/3滿50-52℃的溫水。將床調(diào)至操作者大腿中部，拉上對側(cè)床欄。操作者消毒雙手，詢問老人是否需要喝水，提供合適水溫的液體，幫助老人飲水后將水杯放在治療車合適的位置，預(yù)防老人脫水。能自己喝水的老人盡量自己喝水，使老人盡量多活動(dòng)保留其自理能力。幫助老人采取舒適體位。在老人手臂下墊毛巾，將準(zhǔn)備好的溫水讓試溫，詢問老人水溫是否合適？并擦干手。

3.擦洗面頸部

老人身下鋪清潔毛巾，戴上手套式毛巾，按照眼睛—臉—耳朵的順序進(jìn)行擦洗，每個(gè)部位清洗2遍。眼睛由內(nèi)眥向外眥，擦完一側(cè)再擦另一側(cè)，面頸部按照額頭、面頰、鼻翼、人中、下頜、耳后（包括外耳廓）、頸部的順序擦洗，耳后頸部皮膚褶皺處要仔細(xì)擦洗，每擦洗一個(gè)部位要更換毛巾的擦拭部位，感覺毛巾臟了立即清洗。然后用頭下清潔毛巾把臉擦干，一邊擦一邊詢問老人是否擦干了，根據(jù)老人的需要使用潤膚露。

4.擦洗上半身

（1）脫上衣

能坐起來的老人盡量讓老人坐起，操作者和助手一起協(xié)助脫去上衣，先脫近側(cè)、再脫對側(cè)，有患肢的先脫健肢、再脫患肢。一邊脫一邊詢問老人的感受。鋪大浴巾于老人身后，清潔毛巾于老人胸前腿上。

對于不能坐起的老人，操作者和助手一起幫助老人脫去上衣，先脫近側(cè)，將老人雙手放于腹部，雙腿屈曲后翻身，注意腳不能交叉，再脫對側(cè)。一邊脫一邊詢問老人的感受。鋪大浴巾于老人身下。

（2）擦洗對側(cè)的手臂

放適量沐浴露盆里攪拌均勻，戴上手套式毛巾由遠(yuǎn)心端向近心端擦洗，擦洗時(shí)往上要用力、往下不用力，每一個(gè)手指縫都要擦洗干凈。如果是躁動(dòng)的老人，要一直輕輕擦洗，從下往上再往下，使老人安靜。然后用身下的毛巾擦干，一邊擦一邊詢問。最后使用潤膚露，一邊擦潤膚露，一邊活動(dòng)老人的肢體，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防血栓、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮的發(fā)生。

（3）擦洗胸腹部

胸部皮膚從上往下擦洗2遍至皮膚干凈，注意女性乳房下的褶皺和腋下是否有污垢或傷口，特別是皮膚褶皺處，要預(yù)防褶皺性皮炎。腹部要按順時(shí)針方向輕輕擦洗，可以預(yù)防老人便秘。然后用身前的毛巾擦干2遍，一邊擦一邊詢問老人是否擦干了。

（4）擦洗近側(cè)的手臂

同法擦洗近側(cè)手臂，注意不要讓老人的手碰到自己的身體。四肢至少活動(dòng)6次，擦洗時(shí)2次，擦干時(shí)2次，涂身體乳時(shí)2次，活動(dòng)過程中與老人溝通并觀察老人的表情，不能幅度過大，引起老人的疼痛。

（5）擦洗后背

后背皮膚從下往上擦洗，注意清洗頸部，擦洗時(shí)可以請求老人一起跟著做深呼吸或者唱歌，要跟老人說“吸氣、呼氣”，讓老人配合?？梢宰尷先伺e起雙手，鍛煉手臂，增加肢體活動(dòng)度。如果要給老人背部擦藥要戴手套，然后用身下的毛巾擦干，一邊擦一邊詢問老人是否擦干了。最后根據(jù)老人的需要使用潤膚露，從頸部到臀部，以環(huán)形動(dòng)作沿脊柱兩側(cè)邊緣向下打圈圈按摩，向下時(shí)用力，囑咐老人緩慢呼氣，向上時(shí)不用力，囑咐老人深吸氣。具體方法見圖1：

圖1 擦洗后背方法圖

不能坐起的老人翻身后按照上面的方法進(jìn)行擦洗。

（6）穿上衣

兩人協(xié)助老人穿上衣服，一般情況先穿對側(cè)、再穿近側(cè)，有患肢的老人先穿患肢、再穿健肢的衣服，注意每一個(gè)動(dòng)作都要與老人進(jìn)行溝通，將腰以下的衣服向內(nèi)卷起，不能碰到紙尿褲。

5.擦洗下肢

將浴巾鋪于老人身下，被子蓋在老人上半身，協(xié)助老人脫下褲子蓋在近側(cè)腿上。從遠(yuǎn)心端向近心端擦洗2遍至皮膚干凈，不能從前面直接抬起老人的腿，要從后面抬起，不能碰到紙尿褲。然后用毛巾擦干2遍，一邊擦一邊詢問老人是否擦干了，同時(shí)按摩腿部肌肉，防止肌肉萎縮。最后根據(jù)老人的需要使用潤膚露，不能一次太多，一邊擦潤膚露，一邊幫助腿的運(yùn)動(dòng)和抬高，做肌肉鍛煉，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防血栓和關(guān)節(jié)僵硬。穿彈力襪的老人不擦潤膚露，晚上脫下時(shí)再擦。同法擦洗近側(cè)腿。

6.擦洗雙足

換水、換盆，鋪毛巾于手下，用手試水溫。操作者將手消毒，戴乳膠手套，避免傳染灰指。協(xié)助老人屈膝，將毛巾墊于老人腳下，放盆于毛巾上，協(xié)助老人將雙腳移入盆內(nèi)。先按足后跟3秒，觀察老人血液循環(huán)情況。從下往上按照腳底、腳背、腳趾頭的順序擦洗2遍至擦洗干凈。注意觀察老人的表情，特別敏感的地方不要擦洗第二次。然后用腳下的毛巾擦干2遍，一邊擦一邊詢問老人是否擦干了，擦完腳的手套式毛巾和清潔毛巾都棄去。最后根據(jù)老人的需要使用潤膚露，注意不擦腳趾里面。同法擦洗近側(cè)腳。詢問老人是否需要穿襪子，如有需要協(xié)助老人穿上襪子。脫去手套，消毒雙手。給老人補(bǔ)充水分，預(yù)防脫水與嗆咳。

7.擦洗臀部

協(xié)助老人翻身側(cè)臥，從下往上擦洗老人大腿后側(cè)—臀部—腰背部，最后擦肛門后丟棄毛巾，用清潔毛巾擦干。臀部一定要擦身體乳，觀察老人皮膚的情況，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。大浴巾向上卷起，塞于老人身下。操作者脫手套，消毒手，戴手套，打開紙尿褲墊于老人身下，協(xié)助老人平臥。取下大浴巾，從兩腿間向前向上兜起紙尿褲前端，整理大腿內(nèi)側(cè)邊緣，將兩翼粘扣粘好。穿好紙尿褲后協(xié)助老人穿上內(nèi)褲和清潔褲子，左右翻身整理老人的衣服褲子后協(xié)助老人平臥。脫手套，消毒手。

8.整理床單元

取下枕頭，整理床單，注意床單干凈無褶皺，兩人一起協(xié)助老人移向床頭。在床尾拍松枕頭，墊于老人頭頸下。

9.梳頭

墊一次性治療巾于頭下，托住老人頭部梳頭，左手托，右手梳，可以從前往后、從左到右、從右到左、從后往前各梳1-2分鐘，邊梳理邊按摩，刺激頭部血液循環(huán)。女性可在兩側(cè)扎辮子，不要置于腦后。梳發(fā)后，治療巾向上卷起撤下。協(xié)助老人取舒適體位，蓋好被子。協(xié)助老人飲水，預(yù)防脫水。

10.整理記錄

消毒使用過的沐浴露、潤膚露，打開窗戶，詢問并滿足老人的需求。將床調(diào)回原來的高度，呼叫鈴放于老人易觸及位置，交代有問題請按呼叫器，感謝老人的配合。然后洗手，記錄。

（四）評價(jià)

擦浴后詢問老人身體是否感覺清潔舒適，擦浴過程身心是否愉快，擦浴動(dòng)作是否輕柔，有無不安全的感覺，擦浴時(shí)間是否合適，房間溫度和水溫是否合適，有無身體和心理的不舒適。詢問老人并觀察這樣的溝通方式是否舒服，有無需要改進(jìn)或注意的地方。

（五）注意事項(xiàng)

操作過程中應(yīng)遵循節(jié)力原則，要先調(diào)整合適的工位即抬高床到操作者大腿中部的位置，兩腳前后或左右分開，降低身體重心。端水盆時(shí)水盆盡量靠近身體，以減少體力消耗。掌握床上擦洗的步驟，及時(shí)更換熱水、擦干、用毛巾包裹、蓋被子、換上清潔的衣服等，防止老人受涼并注意遮擋，減少身體不必要的暴露，保護(hù)老人的自尊。

操作時(shí)動(dòng)作輕柔敏捷，注意觀察老人的病情變化及全身皮膚狀況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等變化，應(yīng)立即停止擦洗，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?，同時(shí)注意老人身上的傷口或引流管，避免傷口受壓、引流管脫落、打折或扭曲等。

擦洗時(shí)告訴老人及家屬床上擦浴的順序，特別要注意腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處應(yīng)擦洗干凈，預(yù)防褶皺性皮炎的發(fā)生，會陰部位擦洗時(shí)應(yīng)該從污染最小的部位擦向污染最大的部位，防止細(xì)菌的傳播。

在擦洗過程中要根據(jù)老人的活動(dòng)能力為老人進(jìn)行身體的活動(dòng)，并告訴老人這樣活動(dòng)的目的，例如：四肢擦洗應(yīng)由遠(yuǎn)心端向近心端，并向上用力，向下不用力，既可促進(jìn)靜脈回流，又順著毛發(fā)的生長方向擦洗，不使老人發(fā)生疼痛；背部擦洗時(shí)讓老人舉起雙手進(jìn)行背部按摩同時(shí)配合呼吸運(yùn)動(dòng)，既增加了老人肢體的活動(dòng)，預(yù)防肌肉痙攣與萎縮，維持了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又鍛煉老人的呼吸功能，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

床上擦洗之前、擦洗中、擦洗后都要注意及時(shí)幫助老人飲水，充足的水分既可增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防尿道感染，又可預(yù)防老人脫水，預(yù)防并改善便秘。

二、護(hù)理體會

30名經(jīng)過培訓(xùn)并且考核通過的學(xué)生每周2天到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為30名臥床老人進(jìn)行床上擦浴，經(jīng)過6個(gè)月的床上擦浴，發(fā)現(xiàn)老人的皮膚清潔干燥，沒有壓瘡和褶皺性皮炎的發(fā)生。擦洗時(shí)積極幫助老人活動(dòng)四肢，維持了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，沒有靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮情況的發(fā)生。積極幫助老人飲水，沒有老人發(fā)生脫水，大部分老人的便秘情況得到緩解。會陰擦洗時(shí)注意擦洗的方向，確保無泌尿道感染的發(fā)生。為老人背部按摩時(shí)讓老人配合呼吸運(yùn)動(dòng)，可以鍛煉老人的呼吸功能，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。操作中保護(hù)老人的隱私并為老人提供個(gè)性化服務(wù)，老人及家屬對30名學(xué)生均非常滿意，沒有任何投訴的發(fā)生，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)床上擦浴法的不足之處為操作時(shí)間比較長，操作中需要耗費(fèi)較多的體力。雙人操作法[2]、一次性負(fù)壓組合裝置[3]能節(jié)約時(shí)間，降低工作強(qiáng)度。無盆化床上擦浴[4]、干洗潔膚濕巾[5]可以縮短擦浴時(shí)間，預(yù)防醫(yī)院感染與壓瘡的發(fā)生。這些方法都可以應(yīng)用在標(biāo)準(zhǔn)床上擦浴上，望同仁探討。