樊麗，盧磊

南京中醫(yī)藥大學附屬徐州市中醫(yī)院 江蘇徐州 221000

心力衰竭（以下簡稱心衰）是由于心臟收縮和/或舒張功能不全引起的臨床綜合征，以肺淤血、體循環(huán)淤血為主，多表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短乏力、呼吸困難和液體潴留[1]。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)的心衰癥狀、體征為慢性心衰[2]。改善患者臨床癥狀，提高患者生命質(zhì)量，預防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少患者的再住院率，降低死亡率是慢性心衰的治療目標[3]。目前研究證實沙庫巴曲纈沙坦鈉治療射血分數(shù)減低型心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，可降低心衰患者住院率和全因死亡率，改善患者的生活質(zhì)量和血清學指標[4-5]。黃芪保心湯以“益氣養(yǎng)陰、活血化瘀”的理念遣藥組方，在前期的基礎(chǔ)和臨床研究中，均證實該方能夠有效緩解心衰的臨床癥狀，延緩心肌重構(gòu)[6-7]。但少有報道兩者合用于慢性心衰的的療效。本研究通過觀察黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性射血分數(shù)減低心衰的效果，探討中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西藥對心衰患者心功能、左室結(jié)構(gòu)及外周血相關(guān)標志物水平的影響，以便為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰提供臨床思路及依據(jù)。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 ①中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中氣陰兩虛夾瘀的證候特點；②西醫(yī)診斷：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》制訂的診斷標準[3]。

1.2 納入標準 ①入選病例符合指南診斷標準；②LVEF＜50% ；③紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）Ⅱ-Ⅳ級；④符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣陰兩虛夾瘀的證候特點；⑤患者對本研究方案知情同意。

1.3 排除標準 ①對本研究所用藥品有禁忌癥者；②行動不便，無法完成6min步行試驗者；③依從性差，不能配合完成研究者。

2 一般資料

選取就診于徐州市中醫(yī)院心內(nèi)科2021年1月—2021年12月的慢性心衰患者100例，隨機分為對照組50例、觀察組50例。2組資料在性別、年齡、血壓（SBP/DBP）、心率、估算腎小球濾過率（eGFR）、NYHA心功能分級方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

3 治療方法

2組均給予常規(guī)藥物治療（包括β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃、利尿劑、硝酸酯類藥物等），用藥量保持一致。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾華制藥有限公司，國藥準字 J20190002，100mg/片），50mg/次，2 次 /d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用黃芪保心湯（黃芪30g，黨參20g，丹參 15g，連翹 12g，牡丹皮 12g，麥冬 12g，當歸12g，鱉甲 9g，桂枝 6g，五味子 6g），水煎服，1 劑 /d，兩次分服。連續(xù)治療4周。

4 觀察指標

觀察、記錄2組患者治療前后6MWT、NT-proBNP、LVEF、LVEDD 及 LVESD，并記錄治療過程中出現(xiàn)的所有不良反應。該研究中，患者行6min步行試驗，要求在平直的走廊里，盡可能快的行走，同時避免外界的影響；心臟彩超檢查，統(tǒng)一由我院彩超室同一醫(yī)師完成，且確保雙盲。

5 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以（）表示，組間差異的比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)差異的比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 一般資料比較

治療前2組患者在性別、年齡、血壓（SBP/DBP）、心率、eGFR、NYHA心功能分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

2 2組治療前后6MWP與NT-proBNP比較

治療前，2組組間比較無統(tǒng)計學差異（△P＞0.05）。治療后，2組患者6MWT距離增加、NT-proBNP水平下降，分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（*P＜0.05）；治療后，2組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，治療組優(yōu)于對照組（﹟P＜0.01），見表2。

表2 2組治療前后6MWP 與NT-proBNP比較（）

表2 2組治療前后6MWP 與NT-proBNP比較（）

*：P＜0.05，同組治療前后比較。

組別 例數(shù) 6MWT距離/m NT-proBNP/pg·mL-1治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 230.64±14.07 307.37±10.08* 1554.00±112.39 658.95±76.03*觀察組 50 234.53±14.44△ 352.81±12.85*﹟ 1519.98±117.34△ 399.14±41.40*﹟t 1.36 19.66 -1.48 -24.56 P 0.17 ＜0.01 0.14 ＜0.01

3 2組治療前后LVEF、LVEDD與LVESD比較

治療前，2組組間比較無統(tǒng)計學差異（△P＞0.05）。治療后，2組患者LVEF均升高，LVEDD、LVESD均縮小，分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（*P＜0.05）；治療后，2組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，治療組優(yōu)于對照組（﹟P＜0.05），見表 3。

表3 2組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較（）

表3 2組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較（）

*：P＜0.05，同組治療前后比較。

組別 例數(shù) LVEF/% LVEDD/mm LVESD/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照 50 32.65±5.05 42.53±4.60* 62.65±4.99 55.83±5.92* 52.62±2.72 46.42±3.27*觀察 50 32.99±6.69△ 45.94±5.83*﹟ 63.07±4.45△ 52.87±5.63*﹟ 52.63±3.31△ 40.32±3.40*﹟t 0.29 3.24 0.44 -2.56 0.02 -9.12 P 0.77 ＜0.01 0.65 0.01 0.97 ＜0.01

4 不良反應

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)急性肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓等不良反應。

討 論

心力衰竭是多數(shù)心血管疾病的歸宿，有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率，據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家的心衰患病率為1.5%～2.0%，≥70歲的人群患病率≥10%[9]。2003年我國流行病學調(diào)查顯示，35～74歲成人心衰患病率為0.9%[10]。對于心衰患者，改善臨床癥狀，抑制心肌重構(gòu)，以改善患者遠期預后是其治療的目標。沙庫巴曲纈沙坦通過抑制RAAS系統(tǒng)和腦啡肽酶，減少內(nèi)源性血管活性肽如緩激肽、利鈉肽等降解，產(chǎn)生抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，從而避免血管收縮、水鈉潴留和心肌重構(gòu)等病理生理學改變的作用[11]，可降低心衰患者的住院率及死亡風險[12]。

中醫(yī)認為，心衰屬于“心水”“喘證”“水腫”等范疇，為本虛標實之證，本虛為氣虛，常伴有陰虛、陽虛；標實為血瘀，常伴有水飲、痰阻等[13]，慢性心衰的患者臨床多表現(xiàn)為胸悶、憋喘、心悸、氣短、倦怠乏力、汗出，活動時加重，面色少華，五心煩熱，口干少飲，舌質(zhì)紅，舌邊紫暗或有瘀點、瘀斑，苔少或無，脈細數(shù)無力。李介鳴[14]認為心臟自病或他病累及于心，久之心氣、陰血虧損，運血無力，終致氣陰兩虛、心血瘀阻。黃芪保心湯以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為理念，遣藥組方，方中以黃芪、麥冬為君藥，黃芪味甘性溫，益氣助心行血，麥冬甘微苦，微寒，歸心、肺經(jīng)，養(yǎng)陰生津，兩者共為君藥，契合益氣養(yǎng)陰的主旨；黨參、丹參、當歸、鱉甲、連翹六藥共為臣藥，既可助君藥扶正，又可活血化瘀而治標；佐藥桂枝引藥入心經(jīng)，溫通心陽，與茯苓聯(lián)用發(fā)揮中陽得運，水濕得運之功效。使藥五味子酸甘，歸心、肺、腎經(jīng)，收斂固澀、生津、補腎寧心，起調(diào)和諸藥之功。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰，祛邪散瘀，使祛瘀而不傷正，補氣而不留邪。根據(jù)多年的臨床和基礎(chǔ)研究黃芪保心湯被證實對于多種心臟疾病導致的心力衰竭有緩解臨床癥狀、改善心肌重構(gòu)的作用。李春燕[15]等研究發(fā)現(xiàn)臨床應用黃芪保心湯治療心梗后心衰（氣虛血瘀證），能夠有效降低血漿BNP、改善LVEDd，提高患者的LVEF，緩解患者焦慮等不良心理。盧磊[7]等研究發(fā)現(xiàn)黃芪保心湯可以多環(huán)節(jié)、多靶點、多途徑治療擴張型心肌病，通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，改善心衰的生物學基礎(chǔ)。丁宇[16]等實驗證明黃芪保心湯可通過抑制慢性心力衰竭模型大鼠心室重構(gòu)及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激凋亡，繼而促進心功能的恢復。張慶[17]研究團隊認為黃芪保心湯抗心衰作用與心肌細胞代謝相關(guān)，可通過調(diào)控相關(guān)炎性因子，進而改善心肌重構(gòu)，提高心功能。本研究通過觀察黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心衰（氣陰兩虛夾瘀型）的效果，希望能夠充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而更明顯、快速的緩解患者臨床癥狀，改善患者心臟功能及心肌重構(gòu)。結(jié)果顯示黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦可降低患者血漿NT-proBNP水平、增加6MWT距離、增加LVEF、縮小LVEDD、LVESD，明顯優(yōu)于對照組，考慮與兩者對心衰患者的協(xié)同作用有關(guān)。觀察過程中2組均未出現(xiàn)急性肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓等不良反應，用藥安全性良好。

綜上所述，黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦能顯著改善慢性心衰患者的心功能及心臟結(jié)構(gòu)，且臨床安全性良好，值得臨床辨證應用。