凌敬，莫昊風，江梓賢，全小紅

1 廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣州花都 510800

2 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣東廣州 510000

3 北京大學深圳醫(yī)院 廣東深圳 518000

高血壓是最常見的心腦血管疾病和導致死亡的重要危險因素之一[1]，幾十年來，高血壓及其相關疾病的患病率和死亡率逐年上升，特別是在農(nóng)村地方[2]。高血壓病的防治已成為預防心腦血管疾病的重要措施，也是對我國公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)[3]。

高血壓作為慢性病已被納入國家基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容；由基層醫(yī)院對高血壓患者進行管理，已成為社區(qū)慢性病管理和預防的重點工作之一。目前高血壓的常規(guī)治療以西藥為主，但是長期而單一的的藥物治療已經(jīng)不能滿足患者的需求[4]。

中醫(yī)體質(zhì)辨識表是由王琦[5]團隊制定的，該量表的特點是標準化，而且經(jīng)研究者評估[6]，該中醫(yī)體質(zhì)量表結構明確、有良好的反應度，測量價值較高。同時也是國家基本公共衛(wèi)生服務的內(nèi)容，多項研究表明，不同體質(zhì)在一定程度上可以影響人體對疾病的易感性及患病后轉歸的傾向性[7]。通過傳統(tǒng)干預改變體質(zhì)類型，或許對高血壓患者的防治具有重要意義[8]。本文總結近5年來將中醫(yī)體質(zhì)辨識和高血壓管理結合的相關文獻，力求尋找在基層醫(yī)院順利開展且簡便效廉的方法來有效管理高血壓患者。

高血壓患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況

中醫(yī)理論強調(diào)三因治宜，而高血壓患者的體質(zhì)在形成過程中亦有偏頗。李鶴[9]將全國范圍共6684個高血壓患者的體質(zhì)分布進行分析發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)是導致高血壓發(fā)病的危險因素，平和質(zhì)為保護因素。曾逸笛[10]也對全國大部分省區(qū)，沒有地域偏向的10篇關于中醫(yī)體質(zhì)與高血壓相關文獻進行了統(tǒng)計分析，也得出痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)可能是高血壓病的易感體質(zhì)；平和質(zhì)可能是血壓病的保護體質(zhì)。二者結果相似。

另外不同體質(zhì)的高血壓患者，心腦血管疾病發(fā)生傾向亦不同。劉芬[11]等將269名出現(xiàn)心腦血管疾病的高血壓患者與285名未出現(xiàn)心腦血管疾病的高血壓患者進行體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)這些偏頗體質(zhì)的高血壓病患者更容易出現(xiàn)心血管病，而平和質(zhì)則是其保護因素。

由此說明，體質(zhì)偏頗是影響高血壓發(fā)病的重要因素，也是高血壓患者心腦血管疾病發(fā)生的重要影響因素。而平和質(zhì)則是二者的保護因素，通過傳統(tǒng)干預以上三種偏頗體質(zhì)的人群，對高血壓患者預防心腦血管的發(fā)生有重要的意義。

不同體質(zhì)高血壓病患者的患病機理

王佩[12]、張明妍[13]分析不同體質(zhì)高血壓病人的血脂結果發(fā)現(xiàn)：痰濕質(zhì)患者，低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯水平都較高，且頸動脈IMT較其他體質(zhì)類型患者明顯增厚。但是由于樣本量較少，其他體質(zhì)患者分析未有統(tǒng)一的結果。李新梅[14]等觀察廣東地區(qū)186名高血壓患者的體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的中醫(yī)體質(zhì)分布以偏頗體質(zhì)為主，特別是痰濕體質(zhì)，而且在這些痰濕體質(zhì)的高血壓患者中，左側頸動脈IMT均較其他體質(zhì)高，并具有統(tǒng)計學意義，說明，左側頸動脈IMT的異常是痰濕質(zhì)體質(zhì)高血壓的危險因素。但是總體來講，不同區(qū)域研究的樣本量均較少，未來可加大樣本量，對其他體質(zhì)患者的發(fā)病機制作更詳細的研究。

柳淑琴[15]通過歸納文獻發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者，多以痰濕壅盛證為主，并且此類患者體內(nèi)的同型半胱氨酸（Hcy）濃度也較其他證型要高。同時對當?shù)?16例原發(fā)性高血壓患者的中醫(yī)體質(zhì)進行分析發(fā)現(xiàn)，H型高血壓（指：原發(fā)性高血壓伴有Hcy＞10μmol/L）體質(zhì)分布前三名分別是：陰虛質(zhì)-痰濕質(zhì)-濕熱質(zhì)。同時發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者中只有濕熱質(zhì)的補體C3與TNF-a等免疫炎癥被激活。但其原理還未被具體證實，需進一步研究。但是姚陽婧[16]發(fā)現(xiàn)，在低水平的高血壓的患者中，不同體質(zhì)的免疫球蛋白未見明顯異常。那么到底高血壓患者中不同體質(zhì)的免疫機制發(fā)生中有哪些變化，未來可以通過加大樣本量及樣本分組，更系統(tǒng)地進一步研究。

何華玉[17]在上海地區(qū)對200名常見偏頗體質(zhì)的65歲以上并伴有高血壓病的老年人進行代謝組特征分組研究，結果顯示：氨基酸代謝紊亂是高血壓痰濕質(zhì)患者的主要代謝組特征，而脂肪酸代謝紊亂則是血壓陰虛質(zhì)患者的主要代謝組學特征。

趙慶高[18]對北京地區(qū)450例不同體質(zhì)的原發(fā)性高血壓患者的腎損害相關指標進行研究，發(fā)現(xiàn)：陽虛質(zhì)的胰島素抵抗指數(shù)明顯比痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)者高，而且發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的高血壓患者，最容易損傷腎小球，而濕熱高血壓患者則對腎小管的早期損傷最為明顯。

以上研究均是將現(xiàn)代檢驗技術與中醫(yī)體質(zhì)辨識的四診結合的微觀辨“證”或辨“質(zhì)”結合在一起，在當今提倡精準醫(yī)學的國情下，更好地將西方醫(yī)學的可量化與中國傳統(tǒng)醫(yī)學的治未病結合，可為疾病的診療提供方向和思路。如對于痰濕質(zhì)的高血壓患者，日常治療更要注重其血脂情況，或者對伴有高血脂的痰濕質(zhì)高血壓患者，注意其心腦血管病的發(fā)生情況?；?qū)⑾嚓P的理化指標及中醫(yī)體質(zhì)作為高血壓病發(fā)生或治療轉歸的影響因素，建立其風險預測及轉歸模型，通過對高危人群進行早期預防和合理的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理，將更加精準快速地對高血壓病進行診療。

中醫(yī)體質(zhì)辨識后干預方案

目前眾多醫(yī)家采取的干預方案參照《老年人中醫(yī)健康管理技術規(guī)范》：為他們實施體質(zhì)辨識，辨出不同偏頗體質(zhì)后，制定不同的中西醫(yī)治療綜合干預方案，包括飲食調(diào)養(yǎng)，生活方式，起居調(diào)養(yǎng)，運動調(diào)養(yǎng)，情志調(diào)攝，藥膳調(diào)養(yǎng)，日常自我保健等，進行規(guī)律健康調(diào)整，配合降壓藥物治療[19]。何婧[20]強調(diào)了辨體施膳和耳穴壓豆作為中醫(yī)保健措施，對不同體質(zhì)的高血壓患者分別給出不同的膳食建議及耳穴壓豆治療。吳良勇[21]根據(jù)不同體質(zhì)詳細地列出了具體的生活方式，常見的運動方式，食療，穴位按摩，中成藥服用建議。值得一提的是，吳良勇在研究中，將不同的體質(zhì)患者給出了詳細的運動方式。運動是改善慢性病患者病情的重要舉措，王傳中[22]對近幾年文獻進行研究得出：運動可明顯改善慢病患者的癥狀，及減少慢病的發(fā)病率，降低死亡風險。但是在進行老年人健康體檢時我們發(fā)現(xiàn)，大部分高血壓患者的運動方式因受時間及場地的影響僅限于散步，文中提到根據(jù)不同體質(zhì)可做的運動除了有氧運動，還有散步、慢跑、打太極、五禽戲、經(jīng)絡拍打等。我們應大力開展個性化的慢病運動處方，將對慢病管理有積極的推動效果。唐虹[23]對不同的體質(zhì)的高血壓患者給出不同的耳穴及耳尖放血療法，對比單獨的用藥組，觀察其兩組結果差異。

在觀察療程方面上，目前臨床結合中醫(yī)體質(zhì)辨識干預高血壓治療常見的療程為3個月[24]、6個月[25]、12個月[20]、最長的觀察周期為22個月[26]。但是針對不同干預療程對高血壓患者療效差異的相關研究目前還沒有醫(yī)家開展。

以上可看出，結合中醫(yī)體質(zhì)辨識綜合干預的方法大多簡單易行，經(jīng)醫(yī)生宣教后，患者完全可以獨立進行，體現(xiàn)了中醫(yī)簡、便、效、廉的特點。

療效評價

1 療效指標

目前，對高血壓患者的臨床治療標準是有效控制血壓。目前醫(yī)家結合中醫(yī)體質(zhì)辨識干預高血壓選用的療效評價指標主要以理化、癥狀及社會影響三種指標為主，其中，理化指標的主要內(nèi)容有：血壓、血脂、BMI、干預前后體質(zhì)改變；而癥狀主要觀察的內(nèi)容有：生活質(zhì)量、頭暈頭痛、目眩、耳鳴、煩躁、失眠、不良反應發(fā)生率；社會影響方面觀察的內(nèi)容有：滿意度、體質(zhì)認知度、遵醫(yī)行為、知曉率、住院費用變化、依從性。

由上可見，中醫(yī)體質(zhì)辨識對社區(qū)高血壓應用的效果評價指標主要以癥狀、實驗室檢查和社會影響為主。其中是否有效控制血壓、緩解癥狀及改善生活質(zhì)量是判斷患者是否完成目標治療的重要標志。而唐虹[23]對住院費用進行調(diào)查研究，但對門診患者的費用未進一步探討。因此，分析中醫(yī)體質(zhì)辨識干預是否能對高血壓慢病患者門診費用的影響，未來或許可進一步研究。

2 臨床療效

多項研究說明，中醫(yī)體質(zhì)辨識干預對高血壓的控制有著積極影響。中醫(yī)體質(zhì)辨識后的健康指導能夠有效控制高血壓患者血壓及改善患者的血脂等指標情況[24-28]（艷亞、陳凱、夏志敬、王興）。王元媛[29]、李偉[30]、楊繼宏[31]觀察發(fā)現(xiàn)結合中醫(yī)體質(zhì)辨識干預后的高血壓患者，他們的的日常生活能力 （ADL）、生活質(zhì)量 （SF-36）、焦慮狀態(tài) （SAS）、抑郁狀態(tài) （SDS）均有明顯的改善。

何萍霞[32]、梁桂眉[19]、范素勤[33]發(fā)現(xiàn)以患者的中醫(yī)體質(zhì)為基礎，從飲食、運動、用藥等方面實施管理，與實施常規(guī)單純隨訪管理相比，在提高患者依從性、管理知識掌握效果、提高滿意度，降低不良反應發(fā)生率上有顯著優(yōu)勢。目前，社區(qū)對高血壓病的管理最大的困難在于患者對社區(qū)醫(yī)院是否有足夠的依從性。保琦[34]、楊蕾[35]等研究發(fā)現(xiàn)，家庭收入的多少及子女的關懷程度對高血壓病的管理也有關一定程度的影響，而曹衛(wèi)丹[36]認為多元化健康宣教能夠改善患者的心理狀態(tài)。所以中醫(yī)體質(zhì)辨識的開展，從生活不同方面對患者進行詳細的建議，拉近了醫(yī)患間關系，提高高血壓患對疾病的認識，從而提高患者的滿意度及依從性，緩解患者的焦慮，提升治療效果，從而減少高血壓意外事件發(fā)生，有利于患者的預后[37]。特別是嶺南地區(qū)的患者，有著良好的中醫(yī)氛圍，對中醫(yī)理論有很好的包容及依賴，這種更加詳細及貼近生活的建議更容易受到患者的喜愛及接受。

分析與展望

高血壓病已成為基層慢病管理和防治的重點。佟明坤[38]對全國28個省份11065907例成年體檢者進行調(diào)查。研究對象的高血壓知曉率、治療率和控制率分別為33.8%、25.0%和9.7%，而在農(nóng)村地區(qū)，這個數(shù)值很可能會更低。而社區(qū)是高血壓患者生活居住的最基本單位，并且大多數(shù)高血壓患者不需要長時間的住院治療，所以在社區(qū)中控制高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，改善高血壓病的“三高三低”的現(xiàn)象，是社區(qū)慢性病管理的重中之重，也是社區(qū)慢性病管理的優(yōu)勢所在。若能取得社會和家庭的支持，社區(qū)防治將是提高高血壓患者管理率的有效方法。而結合中醫(yī)體質(zhì)辨識進行綜合干預能有效改善血壓的控制情況及相關的癥狀指標，減少心腦血管疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，提升依從性甚至降低費用，突顯中醫(yī)藥簡、便、效、廉的特點，也是值得大力開展。

值得一提的是，目前國家正大力推薦運動處方應用于慢性病管理中，但是實際操作中，哪些人應該做哪些運動，很難執(zhí)行到位，而中醫(yī)體質(zhì)辨識結合中醫(yī)養(yǎng)生運動療法，不僅功效明顯，而且很多不受場地及工具影響，簡單可行，也是值得推廣?？偠灾?，中醫(yī)體質(zhì)辨識的推廣能提高基層醫(yī)療機構的影響力，長遠來講，能夠更積極推動公共衛(wèi)生服務的發(fā)展，特別是在慢性病管理方面。

最后，中醫(yī)體質(zhì)辨識主要由有中醫(yī)背景的醫(yī)生用于服務老年人的管理中，其服務質(zhì)量難以達到很好的要求[39]，也導致國家資源的浪費?；鶎俞t(yī)院應該加強院內(nèi)醫(yī)生的中醫(yī)體質(zhì)辨識服務意識的提高及臨床積極使用。目前臨床上雖也有將中醫(yī)體質(zhì)理論用于高血壓等慢性病的治療上，但其廣度及深度還不足，很多仍處于小樣本的試探或者改善階段。在高血壓患者體質(zhì)與患病機制研究方面，仍在探索中。在實際臨床中，如果能快速地分析出患者體質(zhì)，給出個體化的治療方案；或者根據(jù)體質(zhì)偏頗結合患者某些異常生化指標，預判高血壓的發(fā)病率急需完成。也就是說，未來可加大樣本量，將中醫(yī)體質(zhì)辨識及影響高血壓病發(fā)生發(fā)展及治療預后的影響因素進行整合，建立其風險評估模型，可結合趙君[40]所提出的中醫(yī)參與慢性病一體化綜合防治信息化，推進中醫(yī)特色慢性病健康管理，提高對高血壓病的預測及診治能力，為高血壓病的防治提供一定的依據(jù)及方法。