李彤宇 李星 （山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 山東濟南 250021）

2022年4月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務函［2022］72號）。《通知》強調(diào)，要加快健全公立醫(yī)院運營管理體系，積極探索符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合具體措施，進一步防范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風險。各公立醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)自身條件，至少選取1個運營管理事項作為業(yè)財融合試點項目，按照“項目管理”方式進行整體設(shè)計、組織實施、質(zhì)量控制、費用管控等，注重從業(yè)務質(zhì)量提升和資源配置、使用、評價等方面進行科學性、規(guī)范性和適應性評價，加強管理會計工具與方法的運用，強調(diào)內(nèi)部相關(guān)部門協(xié)同，完善工作機制，優(yōu)化業(yè)務流程，提升資源配置效率和使用效益，促進業(yè)務工作高質(zhì)量發(fā)展［1］。

基于此，探索符合醫(yī)院實際的以業(yè)財融合為抓手的“項目管理”式運營管理實踐就顯得尤為重要。本文以W公立醫(yī)院超聲科為例，圍繞“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的相關(guān)要求，介紹其以流程再造、精益化成本管控、制度修訂、人力資源配置、績效考核優(yōu)化等為主要內(nèi)容的優(yōu)化科室運營管理的實踐路徑，以期為其他公立醫(yī)院的運營管理提供可借鑒的經(jīng)驗。

一、公立醫(yī)院運營管理文獻述評

對公立醫(yī)院的運營管理研究，吳玉清（2018）認為，公立醫(yī)院運營管理中應完善規(guī)章制度，明確組織架構(gòu)和職責權(quán)限，聚焦人、財、物等核心資源，通過部門協(xié)同以及數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)業(yè)財融合［2］。操禮慶等（2021）在業(yè)財融合的背景下對公立醫(yī)院的運營管理現(xiàn)狀進行了研究，主要聚焦在績效管理應用、預算管理應用、成本管控應用、內(nèi)控建設(shè)應用和信息化建設(shè)情況五個維度，認為財務部門應參與運營管理的核心業(yè)務流程設(shè)計，并在流程中嵌入風險控制點，將內(nèi)部控制和績效評價事項嵌入相關(guān)流程中，強化財務管理體系建設(shè)，促進核心業(yè)務與財務管理的深度融合，提高財務管理對業(yè)務發(fā)展的促進作用［3］。陳旭等（2021）認為，公立醫(yī)院運營管理體系的構(gòu)建，要以滿足患者和臨床需求為出發(fā)點，在完善組織體系、制度體系、人才體系和信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，運用管理會計工具，優(yōu)化核心業(yè)務流程，通過完善制度、改善流程、資源配置、分析評價等手段，將運營管理轉(zhuǎn)化為價值創(chuàng)造，推動核心業(yè)務與運營管理深度融合，從而促進公立醫(yī)院經(jīng)濟運行提質(zhì)增效［4］。張慶龍（2021）從實踐應用視角提出公立醫(yī)院運營管理中需要關(guān)注的六大要點，即內(nèi)部控制管理、全面預算管理、數(shù)據(jù)貫通及數(shù)據(jù)治理、總會計師制度、內(nèi)部審計、績效考核［5］。張慶龍和何佳楠（2021）還從運營戰(zhàn)略與規(guī)劃、流程管理、供應鏈管理、運營系統(tǒng)建設(shè)與控制四個維度界定了公立醫(yī)院運營管理的范疇，并指出公立醫(yī)院運營管理的實施應該正確處理好與財務管理、內(nèi)部控制、HRPS 三者之間的關(guān)系［6］。覃倩（2021）基于管理會計理念對公立醫(yī)院運營管理架構(gòu)進行了探析。

另外，還有文獻從單一維度的視角對公立醫(yī)院運營管理進行了研究。比如，黃翔（2022）對公立醫(yī)院“一院多區(qū)”運營管理進行了思考。王蓬（2022）、張鈺婉（2022）和邵穎穎等（2021）對醫(yī)保支付方式改革背景下的公立醫(yī)院運營管理模式進行了研究。宋源等（2022）對DRG成本數(shù)據(jù)在公立醫(yī)院管理中的應用進行了探索。尹晶晶（2021）從內(nèi)部審計的視角對公立醫(yī)院運營管理中的作用和價值進行了總結(jié)。竇懷剛（2021）對DRGs-PPS對公立醫(yī)院運營管理的影響提出應對策略。

通過對公立醫(yī)院運營管理的文獻梳理發(fā)現(xiàn)，目前對于公立醫(yī)院運營管理的研究主要集中在兩個方面：一是嘗試構(gòu)建公立醫(yī)院運營管理體系，以管理會計工具作為抓手推動核心業(yè)務與運營管理深度融合，從而促進公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的提質(zhì)增效。二是收窄研究視角，從“一院多區(qū)”、醫(yī)保支付方式、DRG成本數(shù)據(jù)、DRGs-PPS等不同方向或領(lǐng)域探討其在公立醫(yī)院運營管理中的實踐應用。從已有的研究文獻不難看出，當前對公立醫(yī)院的運營管理研究與探索符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合具體措施要求還有些許差距。基于此，本文以W公立醫(yī)院超聲科為例，對其進行“項目管理”式的運營管理展開研究，探索業(yè)財融合的具體措施。

二、公立醫(yī)院運營管理現(xiàn)狀分析

（一）運營管理的組織架構(gòu)與職責權(quán)限設(shè)定尚不完善

完善的組織體系設(shè)置和有序的組織實施是公立醫(yī)院開展運營管理工作的基礎(chǔ)。W公立醫(yī)院在組織設(shè)置上沒有構(gòu)建獨立的運營管理部門，在組織實施程序上也較為松散，現(xiàn)有的運營管理職能主要由績效管理部門承接，存在“重診療、輕管理”現(xiàn)象。醫(yī)院目前缺少績效考核在運營管理中的統(tǒng)籌優(yōu)化和綜合運用系統(tǒng)思維，雖然績效考核的規(guī)則設(shè)定和目標導向能基本滿足合理的薪酬分配職責，但有個別績效項目尚存在結(jié)果與目標設(shè)定偏差顯著的狀況。組織實施程序上，績效考核結(jié)果尚缺乏足夠的應用場景，績效考核結(jié)果對崗位職稱晉升的激勵力度不夠，將績效結(jié)果分析轉(zhuǎn)化為業(yè)務過程分析的能力不足。

（二）管理會計工具與方法運用尚不成熟

管理會計工具與方法的應用是推動公立醫(yī)院運營管理高質(zhì)量發(fā)展的有效手段。W公立醫(yī)院在運營管理中已經(jīng)開展了部分管理會計工具和方法的應用，主要集中在預算管理、成本精細化管理、內(nèi)部控制、經(jīng)營分析、績效管理等領(lǐng)域，在具體的執(zhí)行操作上或是參照教科書，或是借鑒同行業(yè)，適配自身管理情況的創(chuàng)新性應用不足，究其原因，是業(yè)財融合力度欠缺。財務人員難以真正掌握醫(yī)技科室等一線業(yè)務部門的運作流程，對成本作業(yè)過程不熟悉，難以從財務結(jié)果的現(xiàn)象分析轉(zhuǎn)化為經(jīng)營過程的原因分析，財務價值創(chuàng)造的能力發(fā)揮不足。業(yè)務人員對會計核算規(guī)則較為陌生，對財務統(tǒng)計口徑一知半解，財務要什么就提供什么，對數(shù)據(jù)資料的價值區(qū)分度不高。從目前看，管理會計工具與方法應用的價值創(chuàng)造和價值變現(xiàn)能力不足是掣肘醫(yī)院運營管理高質(zhì)量發(fā)展的主要障礙。

（三）制度機制與組織流程協(xié)同性不高

完善的工作制度機制和協(xié)同高效的組織流程是確保公立醫(yī)院運營管理行穩(wěn)致遠的保障。W公立醫(yī)院對新醫(yī)改、DRG支付改革等反映新時代新生事物的管理活動反映不足，沒有及時修訂或更新相關(guān)制度。對科室具體業(yè)務和流程的調(diào)研、分析工作的重視程度不足，在某些關(guān)鍵業(yè)務節(jié)點的組織流程審批和實施上還不同程度地存在交叉、重疊甚至遺漏的情況，導致部分業(yè)務實施流暢性不足、效率性不高，從而降低了資源配置效率和使用效益。這從業(yè)務部門的反饋也可窺見一斑，在2020年的一項實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，84.57%的業(yè)務科室認為管理制度滯后業(yè)務發(fā)展實際制約了工作開展，77.62%的業(yè)務科室認為組織流程在一定程度上束縛了業(yè)務的高效開展，對科室業(yè)務運營難以形成良性推動作用。因此，積極構(gòu)建核心業(yè)務工作與運營管理工作深度融合，并適配當前業(yè)務運營環(huán)境和管理需求的管理制度機制和業(yè)務流程體系就顯得極為迫切和必要。

三、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院運營管理實踐和實施成效

（一）W公立醫(yī)院超聲科基本情況

W公立醫(yī)院超聲科是G省成立較早的綜合性超聲診療中心，系省級重點專科，現(xiàn)形成了心臟、腹部、婦產(chǎn)、淺表器官、血管及介入等多專業(yè)細分的診療格局。擁有超聲診斷儀27臺，在崗醫(yī)療人員41人，年檢查人次達30余萬。醫(yī)生人均承擔工作量較為繁重，整體能提供的供給服務量已接近飽和。隨著超聲檢查的廣泛應用，介入性超聲診斷與治療等新技術(shù)的逐步推廣，超聲檢查需求量已突破科室承載力。為進一步調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性，提升醫(yī)療服務能力，績效管理部門制定了超聲加班專項績效激勵方案，但仍不能徹底解決承載量壓力過大的問題，導致資源配置效率和使用效益低下，科室業(yè)務工作高質(zhì)量發(fā)展受阻。因此，探索符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合具體措施，對超聲科按照“項目管理”方式進行運營管理迫在眉睫。

（二）超聲科運營管理情況分析

1.項目維度。本文選取收入成本和設(shè)備使用狀態(tài)、工作效率、員工績效三個項目維度對超聲科運營管理基本情況進行了深入分析。從實務工作視角看，這些數(shù)據(jù)分析維度是科室運營分析的重要組成部分，也是進行業(yè)財融合運營管理的基礎(chǔ)，通過與標桿醫(yī)院同類項目的比較分析和對經(jīng)濟分析報告的研判，可透視問題點進而有的放矢地提出針對性和建設(shè)性運營管理改善意見。因篇幅限制，本文不再就具體數(shù)據(jù)和問題建議展開詳細描述。

2.分析方法。（1）頭腦風暴。由承接運營管理職責的績效管理部門牽頭，聯(lián)合人力資源部、醫(yī)務部、門診部、醫(yī)工部、物價科等相關(guān)職能部門，召開超聲科運營管理問題分析專題會議。（2）人員訪談。與科室的醫(yī)務人員，包含但不限于科主任、醫(yī)生、打字員、分診人員分別進行訪談，了解醫(yī)生排班、績效方案知悉程度、設(shè)備狀態(tài)、業(yè)務流程，以及科室?？瓢l(fā)展、人次梯隊建設(shè)等方面的需求及建議。（3）現(xiàn)場盤點。依照財務系統(tǒng)賬目，現(xiàn)場逐一盤點，核對設(shè)備數(shù)量、型號，記錄設(shè)備運行狀態(tài)等信息，區(qū)分在用、封存、報廢、外借的設(shè)備。追蹤、觀察、記錄高值耗材的領(lǐng)用、儲存、消耗、記賬等過程是否合規(guī)。

3.問題發(fā)現(xiàn)。從收入成本和設(shè)備使用狀態(tài)項目維度看，W公立醫(yī)院超聲科擁有超聲診斷儀27臺，從數(shù)量上看高于標桿醫(yī)院的24臺，但是臺均工作量/天（人次）僅為45，占標桿醫(yī)院的71.42%，投入產(chǎn)出效率較低。部分診室存在賬實不符、設(shè)備老化的現(xiàn)象，某診室在賬的一臺彩色多普勒超聲診斷儀并無實物，而該診室依然承擔著設(shè)備的折舊費用。

從工作效率項目維度看，W公立醫(yī)院超聲科在崗醫(yī)療人員41人，較之標桿醫(yī)院39人多5.12%。專業(yè)劃分雖然細致，但卻未依據(jù)專業(yè)、崗位合理分流病人，往往導致患者扎堆?；颊呔驮\繳費流程繁瑣，繳費、預約重復排隊，因未實施線上叫號系統(tǒng)，只能采取人工按天預約，導致就醫(yī)等待時間過長甚至病人流失。

從員工績效項目維度看，W公立醫(yī)院超聲科加班績效激勵結(jié)果與設(shè)定的工作目標之間存在偏差，員工挪移常規(guī)時間工作量到加班時間，整體工作量雖未有明顯提升，員工績效卻顯著增加。這一結(jié)論的得出是在利用Stata 10統(tǒng)計分析軟件，運用描述性統(tǒng)計分析、回歸分析等方法證實的。主要表現(xiàn)在三個方面：一是加班績效與檢查收入波動幅度不一致，檢查收入在下降6%的情況下加班績效依然有2%的漲幅。二是通過醫(yī)生一月內(nèi)的日均工作量抽取發(fā)現(xiàn)，其工作效率最高的時段為早8點時段，是上午工作效率的近2倍，下午時段尤其是15：00以后工作量偏少。三是在95%置信區(qū)間內(nèi)，績效與總工作量成顯著正相關(guān)關(guān)系，每增加一單位工作量，績效增加24.63元，但與常規(guī)時間工作量呈顯著負相關(guān)關(guān)系，每增加一單位常規(guī)時間工作量，績效反而減少17.05元。

（三）超聲科運營管理實施措施和成效

1.搭建運營管理組織架構(gòu)。W公立醫(yī)院從頂層設(shè)計的高度搭建了基于業(yè)財融合視角的由方法層、系統(tǒng)層和結(jié)構(gòu)層組成的精細化運營管理組織架構(gòu)。其中方法層由現(xiàn)場調(diào)研、實地盤點、人員訪談、調(diào)查問卷、流程分析和比較分析等構(gòu)成，多視角、廣維度地剖析運營管理中存在的問題。系統(tǒng)層由績效評價系統(tǒng)、HIS醫(yī)療系統(tǒng)、超聲系統(tǒng)和ERP系統(tǒng)集成組成，打通各信息系統(tǒng)間的溝通傳輸壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)間的共建共享。結(jié)構(gòu)層由績效管理部門牽頭，擴展績效管理部門在運營管理中的參與度，視角不再狹窄地局限于績效評價。通過“方法選配-系統(tǒng)工具-組織運行”搭建運營管理組織架構(gòu)（見下圖），不僅使超聲科運營管理的組織基礎(chǔ)更加穩(wěn)健，而且保障了運營管理系統(tǒng)的高效有序運行。

2.靈活運用管理會計工具。

一是實施流程再造。以提升經(jīng)濟效益和社會效益為目的，基于現(xiàn)場調(diào)查和訪談獲取的真實情況和數(shù)據(jù)，通過建立泊松分布數(shù)據(jù)分析模型的方式測量原流程中各個節(jié)點的時間數(shù)據(jù)，確定高峰期，尋找時間增值點，在此基礎(chǔ)上重新設(shè)定超聲科診療業(yè)務流程圖并開展分時預約檢查。取消分診臺人工按天預約方式，在信息網(wǎng)絡(luò)管理辦公室的協(xié)助下啟動按小時預約叫號系統(tǒng)，通過系統(tǒng)模擬分析檢查高峰時段，采取靈活預約，避免就醫(yī)扎堆現(xiàn)象。視醫(yī)患情況合理安排分時段、分群體檢查項目，對老幼群體、急癥外傷、空腹檢查等實施優(yōu)先預約，減少此類患者的等候時間，避免異常情況出現(xiàn)。對普通檢查實施分時段安排，血管及甲狀腺乳腺等無需空腹的病人靠后排序。對住院病人則安排在早8點、下午4：30以后及周末。通過業(yè)務流程的再造實現(xiàn)了對醫(yī)患分組、分類、按需合理籌劃檢查，既縮短了患者就診時間，又改善了患者就診秩序，還提高了醫(yī)院工作效率和服務質(zhì)量。

二是推行精益化成本管控。對賬實不符的設(shè)備管理及時提出監(jiān)管路徑，將其他科室使用的彩色多普勒超聲診斷儀轉(zhuǎn)至在賬診室并補償其以前期間所承擔的設(shè)備折舊成本。對科室設(shè)備進行全面檢查、評估，重新評判其設(shè)備性能，對老化嚴重的陳舊醫(yī)療設(shè)備，停止續(xù)簽醫(yī)療設(shè)備維保費合同，及時作報廢處理。視設(shè)備成新度重新核定超聲科醫(yī)療設(shè)備維保費率，將設(shè)備維保費納入科室績效成本核算，減少維保費的非合理性過度開支，真正壓實科室成本責任。對科室年均設(shè)備運營成本做好記錄，修正誤差后形成成本定額作為下一年度預算制定的參考依據(jù)。

三是合理配置人力資源。為滿足不同層次患者多樣化的就醫(yī)需求，引導超聲專家隊伍優(yōu)質(zhì)資源解決疑難雜癥，為患者提供更加細致、專業(yè)的技術(shù)服務，超聲科特別開設(shè)了由已獲聘副高級以上技術(shù)職稱任職資格人員組成的專家門診，并聯(lián)合業(yè)務部門制定會診專家門診的有關(guān)規(guī)定，新規(guī)定的實施推動科室運營管理狀態(tài)日趨向好。數(shù)據(jù)表明，超聲診療科2022年上半年科室工作量較去年同期增長36%，科室收支結(jié)余較去年同期增長40%以上。專家團隊依據(jù)專業(yè)特點每周出診1—2天，同時為著重體現(xiàn)專家隊伍崗位職責和知識價值，設(shè)立超聲專家門診專項績效制度，將績效直接發(fā)放至會診專家。專家門診的設(shè)立使得職稱對績效的影響度同比有所增加，真正在績效上體現(xiàn)出了專家崗位的職責和技術(shù)價值。另外，結(jié)合患者實際，超聲科還把相應難度的檢查分配給相應年資的醫(yī)生，保障醫(yī)療安全的同時又為不同年資的醫(yī)生創(chuàng)造充足的鍛煉機會。

四是優(yōu)化完善績效管理工作。拓寬績效評價結(jié)果的應用場景，提升績效結(jié)果分析轉(zhuǎn)化能力。一方面，鼓勵員工承擔更多的臨床工作，對優(yōu)秀員工授予榮譽稱號，在職稱晉升時予以優(yōu)先考慮。另一方面，通過優(yōu)化加班專項績效程序運算規(guī)則，調(diào)整模型運算參數(shù)設(shè)置，提高工作量基準、出勤情況等數(shù)據(jù)采集的精準度，保證運算結(jié)果客觀準確，防范員工挪移工作量套取加班績效，堅持體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。2022年上半年醫(yī)生人均績效較去年同期漲幅約6%，高于全院人均績效漲幅4%，實現(xiàn)職工科室運營管理成果共享，職工獲得感和幸福感提升。同時，建立雙向溝通機制，績效管理部門服務前移，向科室成員宣講績效方案，保證績效方案實施公開、透明，科室績效核算專員負責將醫(yī)務人員提出的疑問和需求及時反饋至績效管理部門，實現(xiàn)績效兌現(xiàn)的雙向順暢溝通，該措施實施后單位常規(guī)時間工作量每增加一個單位績效就增加20.03元，有效地對加班績效激勵進行了糾偏。

四、結(jié)束語

W公立醫(yī)院在運營管理實踐中按照“項目管理”的方式，積極構(gòu)建基于業(yè)財融合的模式，從頂層設(shè)計搭建組織架構(gòu)，靈活運用管理會計工具深入開展流程再造、精益化成本管控、人力資源配置、制度修訂、績效考核優(yōu)化等，注重科室運營管理的整體設(shè)計、組織實施和質(zhì)量控制，提升資源配置、使用、評價等方面的科學性、規(guī)范性和適應性，多措并舉促進業(yè)務工作的高質(zhì)量發(fā)展。