鐘江龍 王潔琪 葉秀華 陳偉良 王友元 范松

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科（廣州 510120）

下頜阻生第三磨牙的拔除是口腔頜面外科門診臨床工作的重要組成部分[1]。拔除下頜阻生第三磨牙傳統(tǒng)的麻醉方法以下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉為主，有時會在阻生齒周圍的軟組織加以局部浸潤麻醉[2]。有研究認(rèn)為局部浸潤麻醉可取代下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生齒拔除術(shù)中的應(yīng)用[3-4]?？紤]到阻滯麻醉較局部浸潤麻醉可帶來更復(fù)雜的并發(fā)癥，如中毒、神經(jīng)損傷、一過性復(fù)視失明等，若能以局部浸潤麻醉代替阻滯麻醉具有一定的臨床意義[5-6]。但也有文獻(xiàn)報道，局部浸潤麻醉無法達(dá)到下頜阻生第三磨牙拔除所需要的麻醉效果，因而認(rèn)為下頜神經(jīng)阻滯麻醉是不可取代的[7]。本課題組認(rèn)為浸潤麻醉的效果應(yīng)與阻生齒的埋伏深度顯著相關(guān)，深埋伏的阻生齒因距離注射點較遠(yuǎn)，出現(xiàn)麻醉失敗的可能性更大。查閱文獻(xiàn)鮮有將下頜阻生第三磨牙的麻醉效果按其分類進(jìn)行討論，因此，本研究將對中高位阻生的下頜第三磨牙能否在局部浸潤麻醉下完成拔除術(shù)這一臨床問題進(jìn)行初步探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均被詳細(xì)告知研究相關(guān)事宜，并簽署知情同意書。研究選取2020年4—10月擬于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科門診拔除雙側(cè)下頜中位或高位阻生齒并符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡18～40歲；（2）雙側(cè)下頜阻生齒為Pell&Gregory分類高位或中位阻生（A類或B類）[8]；（3）雙側(cè)下頜阻生齒均因冠周炎或齲壞等原因需拔除。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）孕期或哺乳期的患者；（2）對甲哌卡因過敏的患者；（3）冠周炎急性炎癥期的患者；（4）因精神心理因素?zé)o法配合局麻手術(shù)或不能配合隨訪者；（5）其他拔牙禁忌癥。圖1為本臨床研究的流程圖。告知研究流程及相關(guān)事宜后，有5例患者拒絕參與研究，2例患者因其他原因預(yù)計無法完成研究選擇退出，剩余73例患者簽署知情同意書成為受試者。研究過程中，有5例受試者未遵醫(yī)囑前來拔除對側(cè)下頜阻生智齒，1例患者因拔牙時間超過60 min，共計6例次排除出本研究。納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)的67例受試者中，研究組和對照組分別有2例和4例未按要求完成術(shù)后隨訪。研究組最終獲得有效數(shù)據(jù)的人次為65例次，對照組則為63例次。兩組受試者的基本臨床資料統(tǒng)計見表1，由于本研究設(shè)計為同一患者雙側(cè)下頜阻生齒采取不同麻醉方式對比，因此兩組患者年齡性別資料幾乎一致（對照組因失訪少2例資料）。此外，兩組受試者的阻生齒分類（Pell&Gregory分類和Winter分類）、阻生齒所在左右側(cè)、阻生齒是否緊貼下頜神經(jīng)管、術(shù)中是否去骨分牙以及手術(shù)時間等記錄的信息數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 研究流程圖Fig.1 Flow chart of the experiment

表1 兩組受試者的基本臨床資料Tab.1 Basic clinical characteristics of subjects in both groups例（%）

1.2 方法本研究采用隨機(jī)雙盲的設(shè)計：用兩次拋擲硬幣的方式?jīng)Q定受試者首次麻醉方式以及左右側(cè)順序，一旦確定，則對側(cè)在兩周后復(fù)診拔牙時采用另一種麻醉方式；實施麻醉注射和牙拔除術(shù)的醫(yī)生均為3年以上工作經(jīng)驗的口腔頜面外科醫(yī)生，且為兩名不同的醫(yī)生，實施牙拔除術(shù)的醫(yī)生對麻醉方式未知。

兩組使用局部麻醉藥物均為鹽酸甲派卡因/腎上腺素注射液即斯康杜尼（Mepivacaine Hydro?chloride and Adrenaline Injection，法國 SEPTODONT公司），用量均為1.8 mL（1支），其中鹽酸甲哌卡因濃度為20 mg/mL，腎上腺素濃度為0.01 mg/mL。研究組采用改良局部浸潤麻醉而對照組采用傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)組織麻醉，具體方法如下：

（1）改良局部浸潤麻醉法：采用分次注射，首先在磨牙后墊與頰側(cè)前庭溝移形處（此處組織較為疏松）行的卡因表面麻醉后緩慢注入0.3 mL麻藥，注射區(qū)域墊以棉球并囑患者緊咬；1 min后在距初始進(jìn)針點0.5 cm的阻生齒周圍加壓各注入0.3 mL麻藥，注射區(qū)域墊以棉球并囑患者緊咬；1 min后將剩余麻藥加壓注射于阻生齒周圍，重點注射區(qū)域為緊鄰阻生齒的磨牙后墊區(qū)及舌側(cè)附著齦；若此時尚有痛感則可增加一次緩慢推注，1 min后再行加壓注射。注意全程需助手用吸唾管保持術(shù)區(qū)干燥，加壓注射時小心避免麻藥外漏。如術(shù)中出現(xiàn)疼痛（麻醉效果欠佳），則優(yōu)先重復(fù)采用局部浸潤麻醉法再注射麻藥1支，此時可直接采取在牙周圍加壓注射的方法。若術(shù)中仍有痛感，則改用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。

（2）對照組則采用傳統(tǒng)的下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉法[8]。如術(shù)中出現(xiàn)疼痛（麻醉效果欠佳）的情況，則重新行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，若依然存在痛感則改行局部浸潤麻醉（包括牙周膜注射）。

兩組病例均由同一名醫(yī)生完成牙拔除，采用類似的拔牙流程，如需去骨分冠時使用渦輪機(jī)，避免采用錘鑿，也沒有采用超聲骨刀。所有患者給予相同的拔牙術(shù)后注意事項清單，并予以頭孢呋辛酯（0.5 g，3次/d，3 d）和酚咖片（600 mg，3次/d，3 d）口服以抗炎鎮(zhèn)痛。病例篩選、數(shù)據(jù)采集及數(shù)據(jù)分析由另外一位工作人員獨立完成。

1.3 數(shù)據(jù)采集術(shù)中即對患者麻醉情況予以記錄：如是否有舌麻木感、下唇麻木感，術(shù)中疼痛時尚需記錄追加麻藥的注射方式及用量，以及手術(shù)時間，術(shù)中是否去骨、是否分冠等。術(shù)后隨即指導(dǎo)患者完成對麻藥注射及手術(shù)全程的VAS疼痛自評，并請患者在休息室觀察2 h，期間記錄疼痛恢復(fù)情況。疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale of pain，VAS）：即患者對術(shù)中疼痛程度給出的總體評分（0～100 mm）[9]。此外，在術(shù)后 6 h，術(shù)后第1、2、3天以及第7天均電話回訪完成VAS自評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例麻醉效果對比分析兩組病例的術(shù)中信息見表2：研究組有61例麻醉效果良好順利完成拔牙術(shù)，4例麻醉效果欠佳進(jìn)行了一次麻藥補(bǔ)充注射，其中1例仍然有痛感，改用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后痛感消失。對照組有59例麻醉效果良好順利完成拔牙術(shù)，4例麻醉效果欠佳進(jìn)行了一次麻藥補(bǔ)充注射，其中2例仍然有痛感，改用局部浸潤麻醉后1例痛感消失，另外1例更換麻藥（鹽酸利多卡因注射液）行阻滯麻醉后痛感才消失。兩組的一次麻醉成功率分別為93.8%和93.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.964）。

表2 兩組麻醉效果的對比Tab.2 Comparison of anesthetic effects between two groups例（%）

2.2 兩組病例術(shù)中、術(shù)后疼痛情況對照組分別有3例和2例受試者在術(shù)中未感到舌麻木和下唇麻木，而研究組則高達(dá)37例和59例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。此外，研究組麻藥注射時的疼痛自評分?jǐn)?shù)均值為15.74，明顯低于對照組的疼痛自評分?jǐn)?shù)均值30.19（P＜0.01）。表3顯示：兩組病例在拔牙術(shù)中、術(shù)后2、6 h、術(shù)后1、2、3、7 d的疼痛自評數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。圖2為反映兩組術(shù)后疼痛情況變化的折線圖。

圖2 兩組受試者拔牙術(shù)中及術(shù)后疼痛VAS自評均值變化趨勢Fig.2 Trends in mean intraoperative and postoperative pain VAS self?assessment values in subjects in both groups

表3 拔牙術(shù)后兩組疼痛自評（VAS）Tab.3 Pain self?assessment（VAS）in both groups after tooth extraction ±s，分

表3 拔牙術(shù)后兩組疼痛自評（VAS）Tab.3 Pain self?assessment（VAS）in both groups after tooth extraction ±s，分

術(shù)中術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d研究組17.30±16.11 33.15±26.89 30.58±27.21 21.33±19.13 15.65±16.21 8.13±10.28對照組18.75±18.12 26.31±26.19 31.15±28.21 22.12±17.50 14.98±17.31 8.89±12.67 P值0.633 0.148 0.908 0.808 0.821 0.711

3 討論

本研究中同一患者兩側(cè)采用不同麻醉方式進(jìn)行對比分析，有效降低了個體疼痛敏感差異對研究結(jié)果的影響。不少研究認(rèn)為局部浸潤麻醉在下頜阻生齒拔除術(shù)中不能取代下頜神經(jīng)阻滯麻醉[10]。同樣也有不少研究證實局部浸潤麻醉可取得跟阻滯麻醉等同的麻醉效果[11-14]。筆者認(rèn)為這些研究相互矛盾主要是沒有對不同類型的下頜阻生齒分開討論，特別是低位阻生的下頜阻生齒，顯然要通過局部浸潤麻醉達(dá)到可預(yù)期的麻醉效果并不容易。本研究在病例選擇上，排除了Pell&Gregory阻生齒分類中C類即低位阻生的病例，專注于探究中高位下頜阻生齒拔除術(shù)中局部浸潤麻醉和下牙槽神經(jīng)組織麻醉的效果對比。

研究組采用了改良的局部浸潤麻醉法：首先在磨牙后墊與頰側(cè)前庭溝移形處行表面麻醉后緩慢注入0.3 mL左右的麻藥，1 min后待麻藥起效再在其有效麻醉范圍內(nèi)分次注射麻藥。這種分次注射麻藥的方法可大幅降低患者的痛感甚至可做到無痛。注射時兩組VAS自評客觀地反映了這一情況：研究組麻藥注射時的疼痛自評分?jǐn)?shù)均值為15.74，明顯低于對照組的30.19（P＜0.01）。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉采用表麻和控制推注速度也可大幅降低患者的痛感，但顯然局部浸潤麻醉做到徹底無痛的可能性更大。另外，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷及麻藥直接注入血管造成中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。相比之下，局部浸潤麻醉較為安全可靠。麻藥注射后，對照組由于同時麻醉了頰神經(jīng)、舌神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)，因而患者幾乎都會感覺到半側(cè)舌及同側(cè)下唇明顯的麻木感。研究組則幾乎不會出現(xiàn)下唇麻木（僅有6例），舌麻木的概率也在一半以下（43.1%）。由于阻滯麻醉導(dǎo)致的唇舌麻木可持續(xù)數(shù)小時[15]，無疑會影響一定的進(jìn)食和語言功能，甚至出現(xiàn)咬傷唇舌組織的情況。綜上可知改良的局部浸潤麻醉法較之傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在患者體驗上有以下兩點優(yōu)勢：（1）注射痛感大幅降低；（2）發(fā)生唇舌麻木的概率小且程度輕。

對于本研究采用的改良局部浸潤麻醉法為何能達(dá)到理想的麻醉效果，可從解剖學(xué)做出解釋。觀察下頜骨標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)：下頜后牙區(qū)牙槽突上方1～2 mm的區(qū)域較為薄弱，磨牙后三角區(qū)有疏松密集的營養(yǎng)孔，加之下頜第三磨牙的舌側(cè)骨板往往較菲薄，下頜骨內(nèi)主要為松質(zhì)骨，牙槽突部的松質(zhì)骨與體部的松質(zhì)骨相混連[16]。所以局部浸潤的麻藥被集中浸潤于牙槽突頂部和磨牙后區(qū)骨膜上區(qū)域，可彌散至牙槽骨和下頜體骨松質(zhì)內(nèi)，形成快速、可靠的牙槽嵴硬組織麻醉；而舌神經(jīng)淺表浸潤和牙周膜浸潤可使麻藥繞過下頜骨皮質(zhì)麻醉術(shù)區(qū)神經(jīng)末梢，為術(shù)區(qū)局部的牙髓麻醉起到輔助作用。此外，藥物也可能通過磨牙后三角區(qū)的軟組織浸潤擴(kuò)散到下頜孔，加強(qiáng)牙髓和牙槽嵴組織的麻醉效果。研究組中有3例在一次局部浸潤麻醉注射效果欠佳后，重新采用局部加壓注射麻藥后麻醉效果良好，可能是麻醉藥物藥量不足[17-18]。甲哌卡因的藥物濃度為20 mg/mL，低于阿替卡因的40 mg/mL，加之多點注射時難免發(fā)生麻藥外漏，造成進(jìn)入血液的有效麻藥總量不足。另外1例經(jīng)兩次局部浸潤麻醉依然麻醉效果不佳，改用阻滯麻醉后才達(dá)到術(shù)中無痛，提示個別情況下由于阻生齒根尖孔部位遠(yuǎn)離骨面，或阻生齒周圍皮質(zhì)骨較厚及阻生齒周圍尚有未發(fā)現(xiàn)的炎性浸潤等諸多因素，可造成該方法的效果不理想[19-20]。雖然改良局部浸潤麻醉存在一定失敗的概率，考慮到阻滯麻醉失敗概率更高[6，21-22]，加之其有麻藥注入血管等更多的并發(fā)癥可能，筆者依然認(rèn)為浸潤麻醉是更好的選擇。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉失敗往往是因為其操作較浸潤麻醉復(fù)雜，標(biāo)志點個體差異較大，對醫(yī)生技術(shù)的敏感性較高等[4，23-25]。本研究納入了中高位下頜阻生齒的病例，結(jié)果顯示兩組麻醉成功率（93.8%和93.7%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.964）。兩組也均未發(fā)生不良反應(yīng)等麻醉并發(fā)癥。

兩組拔牙術(shù)中和術(shù)后的疼痛情況見表3和圖2：差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但研究組術(shù)后2 h疼痛均值為 33.15，對照組為 26.31（P=0.148），可能是因為樣本量較小，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組是否由于未行阻滯麻醉導(dǎo)致麻藥時效較短，引起患者較早出現(xiàn)疼痛不適這一問題，需重新設(shè)計研究并增大樣本量進(jìn)一步探究。

綜上所述，對于中高位下頜阻生齒，以1.8 mL鹽酸甲派卡因/腎上腺素注射液行改良局部浸潤麻醉法可取得與下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉相似的麻醉效果，注射時更易做到使患者微痛甚至無痛，且唇舌麻木不適感輕微，是優(yōu)于傳統(tǒng)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的方法。