徐 艷，余 敏，王璐璐

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌病、炎癥、心室長期壓力等，造成病人心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心室充盈、泵血功能減弱的臨床綜合性心血管疾病，主要臨床表現(xiàn)為體液滯留、呼吸困難[1-2]。CHF常見于老年人群，隨著年齡增長發(fā)病率升高。據(jù)統(tǒng)計，65歲以上老年人CHF發(fā)生率較高[3]。有研究顯示，CHF病人長期預(yù)后不良，死亡率和再住院率居高不下，患病5年后致死率為50%[4-5]，對老年人的生命健康造成嚴(yán)重威脅。因此，對老年CHF病人進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、及時有效治療及加強(qiáng)長期預(yù)后評估與預(yù)測，為阻止CHF進(jìn)一步惡化演變的關(guān)鍵。目前發(fā)現(xiàn)血清標(biāo)志物甲狀腺激素[6]、血清BNP[7]、血清sST2[8]等與CHF病人預(yù)后有關(guān)，但評估長期預(yù)后不準(zhǔn)確，影響臨床防治。超聲心動圖對CHF診斷及病情判斷具有一定的價值，但對醫(yī)師專業(yè)水平要求較高，特異性較差[9]。改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)是一種準(zhǔn)確識別危重癥病人，評估病情風(fēng)險的預(yù)測工具，通過評估病人收縮壓、心率、呼吸、體溫、意識5項指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，從而提高救治成功率和預(yù)后，具有快速、簡單、科學(xué)的特點(diǎn)[10]。目前MEWS廣泛應(yīng)用于老年重度衰弱[11]、急性顱腦損傷[12]、腦卒中[13]、創(chuàng)傷[14]等病情預(yù)測及護(hù)理干預(yù)中，并取得滿意效果。但關(guān)于三者對老年CHF病人長期預(yù)后的評估研究較少，三者聯(lián)合檢測是否可提高病人長期預(yù)后的預(yù)測價值尚未明確。本研究收集2016年1月—2018年1月我院收治的180例老年CHF病人的臨床資料，對MEWS、超聲心動圖參數(shù)及血清標(biāo)志物進(jìn)行分析，探討三者聯(lián)合評估老年CHF病人病情嚴(yán)重程度及長期預(yù)后的價值，為今后臨床有效防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年1月在我院收治的180例老年CHF病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[15]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、急性心肌梗死；惡性腫瘤；嚴(yán)重肝、腎疾?。徊v資料不全。按照紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[15]分為4組，其中Ⅰ級28例，Ⅱ級37例，Ⅲ級68例，Ⅳ級47例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人和家屬均知情同意。

1.2 研究方法 收集病人年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、冠心病等臨床資料。抽取病人清晨空腹5 mL靜脈血，3 000 r/min離心，低溫保存血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清可溶性生長刺激表達(dá)基因2(soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2)水平；采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。超聲心動圖：采用VIVID-7彩色超聲儀，探頭頻率為1～5 MHz，測定病人左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)。使用MEWS評估CHF病人病情嚴(yán)重程度，測定收縮壓、心率、呼吸、體溫、意識5項指標(biāo)，每項指標(biāo)0～3分，最低0分，最高14分，5項指標(biāo)之和為MEWS，MEWS越高提示病人病情越嚴(yán)重。MEWS標(biāo)準(zhǔn)[15]見表1。采用門診、再住院、電話等方式對CHF病人隨訪3年，記錄隨訪期內(nèi)病人的臨床結(jié)局，分為存活組和死亡組。

表1 MEWS標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 不同心功能分級病人超聲心動圖參數(shù)、血清標(biāo)志物、MEWS比較 不同心功能分級病人超聲心動圖參數(shù)、血清標(biāo)志物、MEWS結(jié)果顯示，老年CHF病人隨著心功能分級增加LVEDD、LVESD、BNP、sST2水平及MEWS升高，LVEF降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同心功能分級病人LVESV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 不同臨床結(jié)局臨床資料比較 隨訪3年后，180例病人中死亡48例，死亡率為26.67%。死亡組LVEDD、LVESD、BNP、sST2及MEWS高于存活組，LVEF低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同臨床結(jié)局臨床資料比較

(續(xù)表)

2.3 老年CHF病人死亡的影響因素分析 以病人是否死亡為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LVEF、LVEDD、BNP水平、sST2水平及MEWS是病人死亡的獨(dú)立危險因素。詳見表4。

表4 老年CHF病人死亡的影響因素分析

2.4 預(yù)測老年CHF病人死亡風(fēng)險的列線圖模型 基于多因素分析結(jié)果，構(gòu)建老年CHF病人死亡結(jié)局的列線圖預(yù)測模型，隨著LVEDD、BNP水平、sST2水平及MEWS增加，LVEF減少，列線圖模型相應(yīng)評分增加，對應(yīng)病人發(fā)生死亡風(fēng)險升高。詳見圖1。

圖1 老年CHF病人死亡風(fēng)險的列線圖預(yù)測模型

2.5 列線圖模型和各變量預(yù)測病人長期預(yù)后的ROC曲線比較 為了進(jìn)一步評價LVEF、LVEDD、BNP水平、sST2水平、MEWS對病人長期預(yù)后的預(yù)測價值，采用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS單獨(dú)預(yù)測的AUC分別為0.761，0.718，0.731，0.795，0.804，具有一定的區(qū)分度。MEWS聯(lián)合LVEF、LVEDD、BNP、sST2的列線圖預(yù)測模型AUC為0.874，大于各變量單獨(dú)預(yù)測的AUC，區(qū)分度更好。詳見表5、圖2。

表5 列線圖預(yù)測模型和各變量預(yù)測價值比較

圖2 各變量預(yù)測病人預(yù)后的ROC曲線

2.6 預(yù)測病人死亡風(fēng)險列線圖模型的評價 通過MEWS聯(lián)合LVEF、LVEDD、BNP、sST2計算得到的預(yù)測值和實(shí)際死亡風(fēng)險的觀測值繪制校準(zhǔn)曲線，結(jié)果顯示，該預(yù)測模型與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險的平均誤差為0.012，準(zhǔn)確度較好。詳見圖3。

圖3 預(yù)測病人死亡風(fēng)險列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討 論

CHF具有病情嚴(yán)重、反復(fù)性和致死率高的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為左室功能不全，與高血壓、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)，老年人因器官功能減退且合并癥多，是CHF的高發(fā)人群[16-17]。因此，對老年CHF病人，尋找評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)測長期預(yù)后的可靠指標(biāo)，對高危病人進(jìn)行密切監(jiān)測，重點(diǎn)干預(yù)，是降低病人病死率，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[18]。目前關(guān)于預(yù)后評估的標(biāo)志物較少，且準(zhǔn)確性低、敏感性和特異性差，對預(yù)后的預(yù)測價值不高，因此，發(fā)現(xiàn)具有長期預(yù)后預(yù)測價值的標(biāo)志物迫在眉睫。

MEWS對病人收縮壓、心率、呼吸、體溫、意識進(jìn)行綜合評分，將病人危重程度量化，可快速預(yù)測病人病情嚴(yán)重程度，且不受儀器、人員、場地限制，操作性強(qiáng)，普遍用于急診科和ICU[19-20]。NYHA心功能分級不僅可評估心功能，同時也是評估心力衰竭的客觀指標(biāo)[21]。BNP是一種可減少水鈉潴留，擴(kuò)張血管的多肽類激素，當(dāng)病人心室負(fù)荷增大時，刺激BNP入血，可反映心室壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷。老年CHF病人BNP呈高表達(dá)[22]，杜亭亭等[23]研究顯示，老年CHF病人BNP水平較健康者增加。ST2是白細(xì)胞介素-1受體，可溶性亞型(sST2)和跨膜形式(ST2L)與心血管疾病相關(guān)，當(dāng)心肌細(xì)胞被牽拉時，產(chǎn)生大量sST2，競爭性抑制白細(xì)胞介素(IL)-33/ST2L的心肌保護(hù)信號通路，導(dǎo)致心室功能障礙。血清sST2水平是評估心力衰竭病情，判斷病人預(yù)后的生物標(biāo)志物，與其他標(biāo)志物相比，變異率較低[24]。謝龍[25]研究發(fā)現(xiàn)，CHF病人血清sST2水平升高，且與CHF嚴(yán)重程度有關(guān)。超聲心動圖是評價心臟功能的客觀安全無創(chuàng)性檢查技術(shù)，相關(guān)參數(shù)LVEF、LVEDD、LVESD等可反映左心室收縮及舒張功能[26]。黃小川等[27]研究顯示，LVEF與心功能分級呈負(fù)相關(guān)，LVEDD、LVESD與心功能分級呈正相關(guān)。龔進(jìn)坤等[28]研究顯示，超聲心動圖可客觀評價CHF病人心功能分級，與健康組比較，CHF病人LVEDD升高，LVEF降低。

本研究對不同心功能分級病人超聲心動圖參數(shù)、血清標(biāo)志物、MEWS比較發(fā)現(xiàn)，隨著心功能分級增加LVEDD、LVESD、BNP、sST2、MEWS升高，LVEF降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示LVEF、LVEDD、LVESD、BNP、sST2、MEWS可反映老年CHF病人心功能缺損程度。本研究結(jié)果顯示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS是影響病人死亡的獨(dú)立危險因素?；诖藰?gòu)建的列線圖模型將相關(guān)指標(biāo)聯(lián)系起來，根據(jù)各要素數(shù)值得到對應(yīng)模型的分值，各要素總分為老年CHF病人發(fā)生死亡的風(fēng)險，可直觀展現(xiàn)個體發(fā)病風(fēng)險，臨床易于推廣應(yīng)用。為了進(jìn)一步評價各要素對病人長期預(yù)后的臨床價值，采用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS單獨(dú)預(yù)測的AUC分別為0.761，0.718，0.731，0.795，0.804，具有一定的區(qū)分度。進(jìn)一步聯(lián)合檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MEWS聯(lián)合LVEF、LVEDD、BNP、sST2的列線圖預(yù)測模型AUC為0.874，大于各變量單獨(dú)預(yù)測的AUC，區(qū)分度較好。預(yù)測模型的校正曲線顯示預(yù)測值和實(shí)際值一致性較高，準(zhǔn)確度較好。提示臨床可加強(qiáng)上述指標(biāo)的聯(lián)合檢測，以提高老年CHF病人長期預(yù)后的評估價值。

綜上所述，隨著NYHA心功能分級增加，MEWS、LVEDD、BNP、sST2增加，LVEF降低，可一定程度反映老年CHF病人病情嚴(yán)重程度，基于此建立的列線圖模型對病人長期預(yù)后具有較高的預(yù)測價值，有助于針對具體的量化數(shù)值制定有效的干預(yù)對策并提供理論依據(jù)。由于本研究為單中心研究，樣本量有限，具有一定的局限性，有待進(jìn)一步多中心、大樣本量研究驗(yàn)證結(jié)論。